CT或MRI在经皮椎体成形术前测量中的应用

谭祯孝，梁海峰，王丁

(1.武安市第一人民医院骨一科，河北 武安 056300；2.石家庄医学高等专科学校，河北 石家庄 050500)

经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)大部分病例为骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)，患者以老年人居多[1]。相对来说，大部分患者合并有其他疾病，如高血压、糖尿病、心脑血管病等，且每个患者对PVP手术的耐受性均有不同，患者的体位、手术时长、术中操作对患者的耐受性都有一定的影响[2]。尤其是高龄患者的耐受性相对更差，且每个患者体型肥瘦各不相同，术中穿刺角度及体表穿刺点存在差异性。所以我们要寻找一种优良的穿刺方式，可以做到在最大程度上节省手术时间、避免反复调整穿刺、完成精准操作、减轻患者痛苦和经济负担、降低对患者耐受性的要求、降低手术风险，同时减少术者放射损害、缩短初学者学习曲线[3-4]。本研究为探讨经皮椎体成形术术前CT或MRI影像学测量对单侧精准穿刺的指导作用及可行性、优越性，回顾性分析2016年3月至2018年3月武安市第一人民医院收治的150例PVP手术患者资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共纳入150例PVP手术患者，其中男89例，女61例，男女比例1.46∶1。实验组通过术前影像学的测量达到单侧精准穿刺要求，共80例，其中男48例，女32例；年龄55～78岁，平均(65.49±4.18)岁；身高154～189 cm，平均(168.26±10.93)cm。对照组未行术前测量，共70例，其中男41例，女29例；年龄56～80岁，平均(63.14±3.62)岁；身高157～190 cm，平均(168.17±11.39)cm。

1.2 测量工具及使用的方法 患者均采用介入PVP手术治疗，胸腰椎OVCF采用椎弓根或椎旁入路。

实验组患者术前均需完善MRI检查，明确责任椎；同时绝大部分患者完善CT检查，明确椎体骨折具体情况，尤其是椎体后缘骨质损伤情况，以评估骨水泥灌注过程中的渗漏问题(见图1)。利用患者术前MRI或CT责任椎横断面确定椎弓根或横突进针点及穿刺方向，使沿进针方向经设定穿刺点到达椎体前中1/3时可到达对侧，再延长进针方向至背侧表皮确定体表进针点，测量椎弓根外缘(即牛眼外侧缘)体表垂直定位点到体表进针点距离，量角器测量穿刺方向延长线与矢状面的角度，确定体表穿刺点及进针角度(可反复测量获取不同的穿刺入点和穿刺方向做测量，取其平均数或最大与最小值区间内数值)。为保证单侧入路达到骨水泥双侧弥散的目的，穿刺入点可不经椎弓根后外侧-椎弓根-椎体内(见图2线条2)，而是经横突-椎弓根-椎体内(见图2线条3)。术中C臂机透视要求获取严格的椎体正侧位图像(正位要求棘突位于椎体正中，上下终板无双边影，终板凹陷除外；侧位要求椎弓根上下缘、终板上下缘均无双边，为排除终板凹陷时出现的双边影影响，侧位可单纯参考椎弓根图像；这一点对于合并脊柱旋转、侧凸或后凸畸形的患者时尤为重要)(见图3)。需要注意的是，经横突入点时，侧位片会显示穿刺针头位于椎弓根后缘后方，正位片会显示穿刺针头位于椎弓根外缘(即牛眼)外侧，而非习惯中针头位于椎弓根外侧缘(即牛眼外侧缘)，此时不必疑惑或重新调整穿刺距离及角度，可继续按照术前测量角度穿刺，可收到满意效果。骨水泥灌注时可视情况选用侧开口骨水泥推注器，结合前开口推注器，可精确调整骨水泥注射方向。

图1 术前核磁示骨水肿明显，椎体高度丢失

图2 术前模拟穿刺图

图3 C臂机透视下见术中骨水泥充填充分

对照组患者术前亦需完善伤椎CT及MRI检查，皮肤穿刺点选择棘突旁开2～3 cm处，带套管的穿刺针与人体矢状面呈15°～20°角。椎弓根进针点位于椎弓根外上象限，穿刺针沿椎弓根方向逐渐向椎体内穿刺，达椎体前中1/3处，退出穿刺针内芯，用骨水泥推注器经穿刺针套管向椎体内缓慢注射骨水泥。如单侧穿刺骨水泥对侧弥散欠佳，可采取双侧穿刺。

表1 WHO的疼痛等级划分标准

1.4 统计学方法 所有的数据都使用SPSS 22.0软件进行统计分析，数据采用χ2检验，采用t值判断测量数据是否存在显著差异，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料比较 150例患者中，男女性别比1.46：1，男性患者要略高于女性，差异无统计学意义；两组患者平均年龄和身高比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 症状缓解率 对照组症状缓解率77.14%(54/70)，实验组症状缓解率为97.5%(78/80)，实验组显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 穿刺精准率 对照组穿刺精准率82.86%(58/70)，实验组穿刺精准率为93.75%(75/80)，实验组显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 疼痛缓解情况 患者手术前后VAS比较，差异均有统计学意义。两组患者术前VAS比较，差异无统计学意义；实验组术后VAS显著低于对照组，差异有统计学意义；两组VAS改善程度比较，差异有统计学意义(见表2)。

表2 两组VAS评分比较分)

2.5 有效治疗率 对照组有效治疗率80.0%(56/70)；实验组有效治疗率90.00%(72/80)，显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表3 两组术后WHO疼痛等级比较

3 讨 论

3.1 PVP单侧穿刺入路是治疗OVCF的有效方法 随着人口老龄化的加剧，老年OVCF发病率在逐年增加，严重影响到了老年人的生活健康水平。老年患者多发OVCF且多集中在脊柱胸腰段，是由于随着年龄增长，脊柱受到损伤后，应力都集中于脊柱生理曲度转变区域；在临床反应上，会出现腰背部剧烈疼痛，严重影响患者生活质量[5]。若没有及时治疗或治疗不当，可能会造成患者心、肺、肠胃等各方面功能障碍；或没及时进行一定的心理护理和指导，也可能在疾病严重时产生心理障碍[6]。

治疗OVCF的手术方式有很多种，目前最为常见的是PVP。PVP是通过注入骨水泥来改善脊柱结构形状和受力荷载，有效缓解患者腰背部疼痛，减轻该疾病所造成的活动障碍。PVP治疗效果并不在于骨水泥的累计注入量，而在于骨水泥在椎体内的分布情况[7-8]。传统PVP双侧穿刺入路术的外展角度偏小，骨水泥主要分布在椎体两侧，增加了骨水泥注入量，能更好地恢复伤椎高度[9]。但双侧穿刺入路难以确保骨水泥分布均匀，骨水泥会增加伤椎刚度，导致应力过度集中于邻近椎体，极大增加了临近椎体骨折发生率；且双侧穿刺入路必须要进行两次穿刺，所需手术时间偏长，也会增加患者疼痛和造成患者心理障碍。相较于双侧穿刺入路，采用PVP单侧穿刺入路术能够减少穿刺次数和放射线暴露次数，所需手术时间更短，对患者的放射损伤小，且不会对椎旁软组织造成较大损伤，减少患者疼痛。

单纯使用PVP单侧穿刺入路，可能会因为没有选择好穿刺点或穿刺角度导致骨水泥在椎体单侧分布，椎体强化不均匀[10-11]。目前，PVP单侧穿刺入路术中要获得更好的单侧穿刺轨迹，多利用X线反复透视来确定穿刺针的位置。因为通过X线透视调整穿刺针位置非常繁琐复杂，需要给定一个最小和最大的穿刺角度空间，即便如此也无法有效减少基于X线透视的穿刺操作时间[12-13]。因此将单侧入路和术前CT或MRI影像技术结合在一起，术前准确测量出穿刺的区域、点、距离等，进行模拟穿刺，提高穿刺的准确率[14-15]。

3.2 PVP术前CT或MRI医学影像的临床效果分析 本研究中，实验组的穿刺精准率达到了93.75%，有9例手术偏差较大，但其偏差范围仍然在可控范围内；从治疗效果上看，实验组的症状缓解率高于对照组，是因为骨水泥在伤椎体中分布更为均匀，有效缓解了病症；从止疼效果上看，实验组显著优于对照组，因为高穿刺精准率能够减少穿刺次数和放射线暴露次数。采用术前CT或MRI医学影像测量结合PVP单侧穿刺入路的手术方式，症状缓解率、穿刺精准率和疼痛缓解等临床效果均优于单纯PVP手术，主要得益于采用术前CT或MRI医学影像测量，能够更为准确地确定穿刺点和穿刺区域。

要确定PVP单侧穿刺入路术中最佳外展角度的测量标准，需要选择非常大的统计样本并进行模拟单侧穿刺，通过软件测得最佳外展角度，并在该角度下确定皮肤穿刺点和后正中线距离。有研究表明，PVP单侧穿刺入路术中，穿刺轨迹需要尽可能靠近椎体中线，能够达到椎体前1/3，这样才能够确保骨水泥注入到椎体后实现均匀分布。因此，PVP术前在CT或MRI图像上选取到椎弓根最宽且两侧相互对称的层面，做出椎体前后的正中线段，在该线条上的1/3处选取一点做垂线，该垂线分别和椎体的两侧分别交于一点，任一点与正中线段和椎体前侧交点和这个1/3位置的点所构成的三角形区域，就是要进行穿刺入路手术的理想区域。绘制出该区域的重心，就是理想的穿刺点，使用该点开展模拟穿刺，以保证穿刺更靠近椎体中线，同时还避免穿破椎弓根的内侧壁。利用CT及MRI影像进行术前测量，确定最佳的穿刺区域和穿刺点，再行PVP单侧穿刺入路术，能够快速缓解椎体骨折所引发的患者腰背部疼痛，恢复患者伤椎前柱高度，纠正后凸畸形，手术时间短，放射线暴露次数少的，有效降低穿刺过程中可能出现的并发症[14-15]。该治疗方式的治疗效果目前获得了临床治疗认可[16-17]。

本研究也存在一定不足，如本研究中采用常规PVP手术，对于出现后凸畸形的患者不能有效治疗，还可能会造成较高的骨水泥泄露。在后续研究中，可以将CT或MRI应用到经皮椎体后凸成形术中，改善对不同患者的预后。

综上所述，采用术前CT或MRI影像学测量，模拟出相对准确的穿刺点、穿刺区域和距离，能够提高PVP单侧穿刺入路术治疗OVCF的临床效果。