钢丝轴向环聚辅助肱骨干横行骨折复位和临时固定

陈波涛，樊效鸿，王柄棋，邓小彬*

(1.重庆市九龙坡区中医院骨科，重庆 400080；2.成都中医药大学附属医院骨科，四川 成都 610075)

钢丝环扎辅助骨折复位是骨科临床常用复位方法，在斜行或螺旋型长骨干骨折应用更多。对于肱骨干横行骨折来说，通过钢丝环扎或者克氏针维持临时固定非常具有挑战性，借助钢板或其他器械辅助复位会剥离较多软组织来提供操作空间，加重损伤和出血，器械过多也会妨碍进一步操作[1-2]。而横行肱骨干骨折要求尽量良好复位和坚强内固定[3-5]，因而往往花费较多时间对骨折断端进行复位和固定，术中不满意返工率高，延长了手术时间，增加了创伤和出血。本研究纳入我院骨科2017年10月至2019年12月手术治疗的48例肱骨干横行骨折，回顾性分析术中辅助复位方式。其中，17例患者使用钢丝顺骨干轴向聚拢辅助复位，与31例患者采取其他辅助复位方式对比，结果显示该技术简化了手术过程，复位效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：新鲜闭合性肱骨干骨折采取手术治疗，按照AO/OTA分型为A3型骨折；随访时间超过12个月。排除标准：合并严重骨质疏松、肿瘤等疾病导致的病理性骨折。本研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》的要求，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

共纳入48例A3型肱骨干骨折，男27例，女21例，年龄21～65岁，平均(46.2±10.6)岁。按照是否采取钢丝轴向环聚技术辅助复位分组。17例为观察组，使用钢丝轴向环聚技术辅助复位，男11例，女6例，年龄22～62岁，平均(47.4±10.3)岁。受伤原因：交通伤9例，跌伤8例。31例为常规组，辅助复位器械包括克氏针、持骨器、钢板、复位钳等，男16例，女15例，年龄21～65岁，平均(45.2±11.8)岁。受伤原因：交通伤14例，跌伤17例。所有病例常规进行X线和CT检查。

1.2 治疗方法 全身麻醉，仰卧位，上臂外展约80°置于可透视手术台，术中保持前臂屈曲旋后位。以肱骨干骨折为中心设计切口，采取外侧或前外侧入路，一般切口长约6～8 cm。以骨折断端为中心切开皮肤后，小心分离暴露骨折断端及远近端骨干，必要时暴露桡神经。清理骨折断端，为锁定加压接骨板(locking compression plate，LCP)预留放置空间，在距离骨折断端远近侧约2～3 cm处，以直径1.5～2.0 mm克氏针，大约保持在同一水平面、垂直于骨干钻孔。克氏针钻孔应避开接骨板放置的骨接触面，以防影响接骨板的放置或放置后不能去除钢丝。骨折两端穿入钢丝后，在骨干两侧拧结收紧复位，同时以弯钳夹持骨折断端处调整对位对线，对位对线良好后拧紧钢丝结。最后，将接骨板放置好，两端分别以不少于3枚螺钉固定，根据情况使用加压螺钉技术。透视检查骨折复位固定质量，去除轴向环聚的钢丝。冲洗后关闭手术切口。操作示意图见图1。

a 复位前在骨折断端2～3 cm处用克氏针钻孔 b 从克氏针钻孔处穿入2扎钢丝 c 收拢钢丝，骨折断端对位，加压收紧后放置钢板固定 d 钢板固定完毕后移除钢丝

1.3 术后处理和评价指标 术后悬吊制动4周，逐步进行肩肘功能锻炼；术后1、3、6、9、12个月复查摄片。记录两组手术时间、失血量、平均骨折愈合时间、并发症发生率、术后12个月上肢功能评定表(disabilities of arm，shoulder and hand，DASH)[6]。

2 结 果

所有病例术后均得到完整随访，随访时间12～21个月，平均(15.6±9.7)个月。年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义。常规组有1例切口浅层感染，通过清创引流后愈合，1例骨折延迟愈合，经辅助石膏制动后骨折愈合。观察组无并发症发生，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组手术时间、术中出血量及骨折影像学愈合时间均较常规组减少，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。术后12个月时DASH评分，两组比较差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组手术时间、失血量、骨折愈合时间、并发症及DASH评分比较

典型病例为一28岁男性患者，因车祸致右臂及前臂肿痛伴活动受限2h入院。入院诊断为右侧A3型肱骨干骨折合并右桡骨干骨折，肱骨干及桡骨干骨折均采取切开复位钢板内固定，并借助钢丝轴向环聚辅助肱骨干骨折复位和临时固定。术中术后骨折复位固定良好，术后9个月骨折愈合，肩肘功能恢复至术前水平。手术前后影像学资料见图2～6。

图2 术前X线片示肱骨干横行骨折，内侧有一小蝶形碎块

图3 肱骨干骨折复位前在骨折断端两侧钻孔，穿入钢丝

图4 逐渐收拢钢丝，调整肱骨干骨折断端对位进行复位后加压收紧，直视下见骨折达到解剖复位

图5 术中正侧位透视所见肱骨干骨折复位情况和轴向环聚的钢丝

图6 术后正侧位X线片示骨折达到良好的复位和固定

3 讨 论

肱骨干骨折是临床常见骨折，约占长骨骨折的3%，占肱骨骨折的20%，每年发病率约为13/100 000[4，7]。目前，肱骨干骨折多主张手术治疗，钢板固定是肱骨干骨折内固定的标准方式[3-5]。对于AO/OTA分型中的A3型肱骨干骨折，其横断骨折的特点使得常规辅助复位方法，如克氏针固定、钢丝捆扎、复位钳等方式难以实现，对具体复位方式的研究报道并不多[3，8]。有文献报告借助钢板联合钢丝环扎辅助复位，会剥离较多软组织，需要提供更多的操作器械[8-9]。也有作者使用克氏针合拢器辅助复位，认为能起到良好的辅助固定，操作相对复杂[2]。因而，A3型肱骨干骨折往往花费较多时间对骨折断端进行复位及钢板固定，术中不满意的返工率较高，手术时间长，也增加并发症发生风险，被认为是很难维持临时复位的骨折类型之一[1-2]。

本研究表明采取钢丝顺长骨骨干进行轴向聚拢的辅助复位，和常规组相比，手术时间、术中出血量及骨折影像学愈合时间均少于常规组，具有明显的优势(P<0.05)。因此，该辅助复位技术简化了A3型肱骨干骨折复位过程，同样的方法也可以在尺桡骨干骨折复位时实施。

笔者认为该技术具有以下优点：(1)轴向钢丝环形聚拢和克氏针临时固定比较具有可靠性和便利性；(2)断端两侧钻孔不要求严格在同一水平面；(3)能够通过钢丝环聚进行加压；(4)在钢丝逐渐加压收拢过程中，可以调整断端对位对线，和其他辅助复位方法相比，能解决控制A3型骨折临时固定最困难的旋转移位问题；(5)和其他复位器械相比，具有器械简单，操作便利的优势。当然，这一简单技术术中仍需要注意以下问题：克氏针钻孔应距离骨折断端2～3 cm，术前及术中应仔细观察骨折线走向，若骨折两端存在隐匿性纵向骨折线，应注意避免在邻近部位钻孔，可以向两端调整钻孔位置或者垂直纵向骨折线平面钻孔；采取2匝钢丝在骨折两端分别穿孔，在骨干两侧同时进行加压，使力的分布更加均匀，减少骨折的成角移位。

总之，本方法技术简单，骨折周围软组织剥离少，出血少，无需额外器械，复位及临时固定效率高，无手术并发症，是辅助A3型肱骨干骨折复位和临时固定的有效方法。