下颌第三磨牙近中阻生的临床应用研究

乔爱莉，韩亚飞，王 早，乔义强

临床上青少年因龋造成下颌磨牙缺失比例逐渐增加[1]，临床医生尝试保留第三磨牙以达到解决牙列缺损的目的。下颌第三磨牙阻生率较高，且以近中阻生为主，而矫治阻生磨牙属于较难解决的错牙合畸形[2-3]。近年来如何确保下颌阻生第三磨牙治疗的安全性，引起了相关领域学者的重视。以往大部分的研究集中在矫治阻生磨牙的方法上，对矫治后的磨牙牙周及牙根的情况研究较少。本研究通过3种矫治方法矫治近中阻生的第三磨牙，探讨矫治后磨牙的牙髓、牙根及牙周情况，并比较3种方法的差异，为临床中第三磨牙的矫治提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在2018年9月至2020年6月于郑州大学第一附属医院口腔正畸科就诊的正畸患者36例(男17例，女19例，平均年龄(27.4±8.1)岁)，满足纳入标准的第三磨牙数48颗。纳入标准：①下颌第一或第二磨牙已被拔除或无保留价值伴同侧第三磨牙近中阻生(近中倾斜角50°～ 80°)；②第三磨牙双根牙，牙根发育正常，无粘连，冠根比小于1∶1；③缺牙部位牙槽骨高度及宽度良好；④牙周健康，无颞下颌关节症状。患者知情同意。

1.2 方法

矫治前进行口腔卫生宣教以及牙周洁治，并及时检查患者口腔卫生状况，确保养成良好的口腔卫生习惯。将48颗近中阻生第三磨牙随机分成A、B、C三组，每组16颗。

A组种植体支抗辅助悬臂梁(图1)：局麻下在阻生第三磨牙颊侧近中植入直径1.6 mm、长8.0 mm的种植体，两周后加载力值。悬臂梁采用0.019英寸×0．025英寸(1英寸=25.4 mm)不锈钢丝弯制，近中弯制小钩挂于种植体上，远中弯制直立曲并插入颊面管内，从近中施加第三磨牙竖直的力，力值100 g，每4周加力一次。

A：悬臂梁；B：X线片图1 种植体辅助悬臂梁推下颌第三磨牙向远中牙合方移动Fig.1 Implant anchorage assisted cantilever pushing mandibular third molar in distal and occlusal direction

B组磨牙后垫区种植体：局麻下在磨牙后垫区植入直径1.6 mm、长9.0 mm的种植体，两周后加载力值。在阻生第三磨牙牙合面中央粘接舌侧扣，通过橡皮链从远中施加拉力矫治近中阻生的第三磨牙，力值100 g，每4周加力一次。

C组(图2)鱼钩丝(鱼钩丝使用0.021 5英寸×0．028 0英寸全尺寸不锈钢丝弯制)：因鱼钩丝使用全牙列作为支抗，故先排齐整平牙列，保证0.019英寸×0．025英寸不锈钢丝无阻力放入托槽内。局麻下鱼钩丝从阻生第三磨牙下方牙槽骨内颊舌向穿通，抵住阻生第三磨牙的近中面，舌侧回弯放置在近中磨牙的牙合面，近中端弯制小钩置于主弓丝下，对第三磨牙施加竖直的力，力值100 g，每4周加力一次。

A:成品鱼钩丝;B:鱼钩丝加力模式图[1]图2 鱼钩丝使下颌第三磨牙向远中牙合方移动Fig.2 Fishhook wire moving mandibular third molar in distal and occlusal direction

1.3 测量项目

1.3.1 矫治时间 记录矫治开始至矫治结束所用时间。当第三磨牙长轴与相邻磨牙长轴之间的交角< 5°可视为矫治完成。

1.3.2 牙根长度判读 在CBCT冠状向调整影像，顺根管方向精确测量矫治前后牙冠顶点至根尖点的最大直线长度，测量近中根及远中根。矫治前后牙根长度取两根平均值作为结果分析；并比较近远中牙根吸收值的差别(牙根吸收值为矫治前牙根长度减去矫治后牙根长度)。

1.3.3 牙槽嵴高度的判读[4](图3) 以近中邻牙的近远中釉牙骨质界连线作为参照平面，测量矫治前后下颌第三磨牙的近中牙槽嵴最低点至参照平面的距离。

图3 牙槽骨高度测量示意图Fig.3 Schematic diagrams of alveolar bone height measurement

1.3.4 牙周探诊 矫治完成后对第三磨牙及对侧第二磨牙进行牙周探诊(颊舌侧6个位点)，取平均值作为结果分析。

1.3.5 牙髓活力测试 矫治完成后对第三磨牙及对侧第二磨牙进行牙髓电活力测试，以差值>10视为牙髓活力异常。

1.4 统计学方法

统计资料经正态分布检验都符合正态分布，应用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，矫治前后各项测量数据差异用配对t检验，组间差异采用方差分析。检验水准为α=0.05，P<0.05视为差异有统计学意义。

2 结 果

48颗近中阻生的下颌第三磨牙均直立成功，与邻牙形成良好的咬合接触关系。矫治后全部第三磨牙牙根均出现不同程度的吸收，平均吸收(0.65±0.34)mm，A组(0.64±0.37)mm，B组(0.62±0.28)mm，C组(0.70±0.37)mm，P<0.05；远中根((0.68±0.46)mm)吸收程度较近中根((0.60±0.32)mm)重，但差异无统计学意义，P>0.05(表1)。

表1 磨牙矫治前后牙根长度测量值比较Tab.1 Comparison of root length measurement values before and after treatment in each group mm

矫治后全部第三磨牙近中牙槽骨高度出现增加，平均增加(3.58±2.36)mm，A组(3.58±2.06)mm，B组(3.16±2.43)mm，C组(4.00±2.62)mm，P<0.05；探诊结果未见牙周袋形成，与对侧第二磨牙牙周探诊结果相比，龈沟深度增加(0.22±0.22)mm，P<0.05；矫治前后的第三磨牙牙髓活力无异常(表2)。

表2 磨牙矫治前后牙槽骨高度测量值比较Tab.2 Comparison of alveolar bone height measurement values before and after treatment in each group mm

各组间对比牙根长度减少及牙槽骨高度增加差异无统计学意义(P>0.05)；从矫治时间来看，A组(8.09±0.75)个月，B组(6.75±0.82)个月，C组(7.98±0.98)个月，B组时间最短，B组分别与A组、C组矫治时间相比，P<0.05；A组与C组相比，P>0.05(表3)。

表3 组间结果比较Tab.3 Comparison of results between groups

牙根吸收值为矫治前牙根长度减矫治后牙根长度；牙槽骨高度增加值为矫治前牙槽骨高度减矫治后牙槽骨高度

3 典型病例

患者：李某，女，20岁。主诉：双侧下颌后牙未萌要求矫治。临床检查：36、46严重龋坏，37、47低位近中阻生。曲面断层片检查：37、47牙根已发育完成，38、48牙胚存，牙根尚未发育。治疗过程：第一期拔除36、46，磨牙后垫区微种植体直立37、47，并采取种植钉压低伸长的16、26，6.4个月后37、47直立完成。第二期正畸治疗，待38、48牙根发育完成后，38采取鱼钩丝方法，7.2个月直立完成；48采取种植体支抗辅助悬臂梁方法，8.1个月直立完成。力量均为100 g,每4周加力一次。直丝弓进一步排齐，调整咬合(图4)。

4 讨 论

早期学者采用个别牙或一组牙作为支抗，存在支抗磨牙牙合向移动、支抗往复移动等缺点[5-6]，后有学者采用颅面骨增强支抗[7]，但装置较大，影响美观，因此本研究采用全牙列或种植体作为支抗，治疗期间未见支抗丢失。Monnerat等[8]研究认为种植体的支抗稳定性主要来自种植体的螺纹与骨界面的机械嵌合摩擦力，因此即刻施加力量不影响种植体的长期稳定性。而 Zhang等[9]的试验证明最初骨种植体界面主要以胶原纤维结合，虽具有一定的稳定性，但稳定性不强，而早期加载力值会影响以后的骨结合，因此建议4周以后再加载力值。本组病例都采用的延期加载(2周后加载力值)，共植入32颗种植体，治疗期间未发生脱落。

三种矫治阻生磨牙方法有各自的优点。种植体支抗辅助悬臂梁法:悬臂梁较易弯制，在治疗过程中无需更换任何附件，且加力方便，但需暴露足够的牙冠以粘接颊面管，因此其最佳适应证为牙冠已暴露的阻生第三磨牙。磨牙后垫区植入种植体法:患者较为舒适，从远中加力顺应生物力学，在矫治过程中可进行垂直向高度的控制， 能有效避免牙齿在矫治过程中出现伸长， 矫治疗效显著[10]， 但在磨牙后垫区植入种植体对医师技术要求较高。鱼钩丝法:从阻生第三磨牙下方施加力量，不需要在阻生磨牙上粘接附件，对完全埋伏的阻生第三磨牙矫治具有优势，但采用全牙列作为支抗需先排齐整平牙列，因此对比使用种植体的方法，接受鱼钩丝矫治阻生磨牙患者的整体正畸治疗时间会有所增加。

A：治疗前X线片；B:二期治疗前X线片；C:治疗后X线片；D：二期治疗前上颌像；E:二期治疗前口内正面像；F:二期治疗前下颌像；G：治疗后上颌像；H:治疗后口内正面像；I：治疗后下颌像图4 治疗前后全景片及口内照Fig. 4 The panorama and intraoral image before and after treatment

现有的研究表明，接受正畸治疗的牙齿不可避免存在不同程度的吸收[11]。在常规正畸中，治疗后下颌磨牙牙根平均吸收0.42 mm[12]。张咏梅等[13]研究发现成人组矫治后阻生第三磨牙牙根长度有所吸收，而青少年患者的磨牙牙根长度增加，故无法判断正畸治疗对于这类患者牙根的影响，所以本研究未将根管未闭合的牙根纳入治疗，排除了牙根发育对研究的影响因素。在本研究中我们发现，采用正畸方法矫治后的磨牙长度平均减少0.65 mm，与接受常规正畸患者磨牙牙根吸收量相比略有增加，牙根长度减少具有统计学意义，但仍属轻度牙根吸收，不具有显著临床意义，一般不会对牙体健康及牙松动度产生影响[14]。下颌第三磨牙在矫治过程中，远中根属于压入运动，应力集中在根尖处，因此较近中根来说牙根更容易吸收[15]。直立完成后，原本被阻生牙牙冠占据的位置在矫治后出现了正常的牙槽骨组织，牙周探诊均未出现牙周袋。与对侧牙周探诊深度对比，第三磨牙直立后龈沟深度较深，因此，建议治疗过程中注意牙周状况[16]。采用正畸的方法治疗阻生磨牙，牙髓活力均在，可能是由于正畸采用柔和的矫治力，牙齿随着牙槽骨的吸收和改建而进行移动，与此同时，根尖孔走行的血管神经也随之发生变化。

研究表明，大部分矫治阻生磨牙装置，在矫治过程中，会出现牙齿的伸长，因此复诊时应及时检查是否出现牙合干扰，可及时调整附件的位置或采用后牙牙合垫升高咬合[17]。由于大多数磨牙为多根牙，偶有部分变异为融合根，其阻抗中心的位置一般在根分叉附近再向根尖方向1～2 mm处[18]。在对磨牙进行矫治时，很难通过其阻抗中心，在矫治过程中易出现颊舌向扭转，因此需要进一步精细调整第三磨牙的位置[19]。如何在矫治过程中避免上述问题仍有待进一步研究。

对于矫治过程中第三磨牙磨牙前移量较小或位置基本不变的病例，矫治后导致后牙槽垂直高度增加，患者下颌向下向后顺时针旋转，因此均角型或低角型患者是其最佳适应证，对成人高角型患者慎用。而阻生磨牙前移较多的患者，由于磨牙前移，逆时针旋转下颌，面下高度有减小趋势，正好与矫治磨牙引起的顺时针旋转下颌的作用相抵，可使最终面部高度不发生明显变化，但对有开牙合倾向的成人患者应慎用。

到目前为止，尚无标准治疗方法来矫治阻生的下颌磨牙，在确定治疗方案时，需考虑诸多因素，如年龄、咬合、拥挤程度、患者的配合和期望值等。本研究采取3种矫治方法，均直立成功，且矫治后牙根吸收较少、牙髓活力未受影响、牙周健康状况良好，因此正畸矫治阻生的第三磨牙，具有一定的安全性及可靠性。通过矫治阻生的第三磨牙前移代替第一或第二磨牙，不仅解除阻生牙的危害问题，并且解决磨牙缺失问题，同时避免了传统修复方法的缺点与不足[20]，对患者有利[21]。第三磨牙变异较大，本研究仅对双根牙进行研究，而牙根长度、形态、数目均对结果有一定程度的影响，有待进一步详细探讨。