下颌阻生第三磨牙规范化微创拔除

马 洋，马 振，胡开进

阻生牙是指由于邻牙、骨或软组织的阻碍而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙[1]。最常见的牙位为下颌第三磨牙，患病率约24%[2]。下颌阻生第三磨牙(impacted mandibular third molars, IMTM)拔除难度随着年龄的增长而增加，如果延迟拔除，不但可能会导致阻生牙局部组织发生病变、邻牙及邻近骨组织缺损(缺失)，还会增加拔牙时损伤相邻重要结构的风险，因此在没有拔牙禁忌证的情况下应及时拔除。我们总结国内外研究现状并结合多年临床工作经验，提出了IMTM规范化微创拔除方法。通过对IMTM进行术前评估、阻力分析，并结合临床病例详细阐述IMTM的规范化微创拔除，为口腔医生的临床操作提供参考[3]。

1 IMTM拔除术前评估

1.1 临床检查

进行详细的病史询问，全面的体格检查、实验室检查和口腔检查。病史询问包括年龄、有无系统性疾病史、手术史、服药史等。体格检查包括面型、面色、表情、颊部皮肤有无红肿或瘘管，颈部淋巴结是否肿大、有无压痛，关节区有无弹响、压痛，下唇感觉有无异常，张口型、张口度有无异常等。对患有全身疾病的患者还需进行生命体征检查。实验室检查：对患有全身疾病的患者需根据具体情况进行心电图、血常规、肝肾功能、血糖、凝血功能、甲状腺功能等检查。口腔检查：阻生牙在颌骨中的位置、方向、与邻牙的关系，远中龈瓣的韧性，覆盖牙冠的范围，有无红肿、压痛或糜烂，盲袋内是否有脓性分泌物，牙冠有无龋坏，邻牙的松动度、牙周状况、有无龋坏、折裂、充填体或修复体等。

1.2 影像学检查及难度评估

不同IMTM拔除难易程度也不同，为了预测拔除难度，需制定IMTM分类标准和拔除难度标准。现行主要的IMTM分类系统和拔除难度评估都是基于影像学分析得来的。最常用的检查方法是拍摄全口曲面断层片，它可提供颌面部大部分信息。另外根据需要还可增加其他检查方法，如：根尖片可了解IMTM局部更多细节；咬合片可了解IMTM颊舌向位置和结构的变化。

锥形束CT可避免因影像重叠和投照角度偏差而造成的假象；可直观并量化下颌管在不同层面和方位上与IMTM的距离关系；可精确地了解IMTM的形态、位置、与邻牙的关系以及邻牙有无移位或根吸收等。

1.3 IMTM的分类及拔除难度评估

IMTM的分类及拔除难度评估需借助临床及影像学检查共同完成，主要根据其解剖位置关系将拔除难度分为三个等级(图1)[4]：①IMTM牙体长轴与第二磨牙牙体长轴所形成的角度；②IMTM相对于第二磨牙牙合平面的位置；③IMTM与下颌升支前缘的关系。Winter分类中，最常见的IMTM类型为：垂直阻生、近中阻生、水平阻生及远中阻生[5-6]。因此，本文主要对以上四类阻生牙进行介绍。

1.4 其他增加拔除难度因素

患牙情况：患牙龋坏、死髓牙、牙胚、冠短根长等。牙根形态：牙根过长、过细、过度弯曲、根分叉低、根端肥大、“U”形根、牙根向近中弯曲等。牙周膜或牙周滤泡的宽度：牙周膜间隙变窄、模糊、消失等。周围骨密度：骨密度增高。与邻牙的关系：紧靠邻牙、邻牙龋坏、邻牙松动、修复治疗的邻牙等。其他：男性患者、张开度小、口裂小、患有关节疾病、关节脱位、年龄35岁以上、方形面型(国字脸)等[7]。

绿色标记的患牙拔除难度低；淡黄色标记的患牙拔除难度中；红色标记的患牙拔除高；颊向及舌向阻生参考近中阻生的标准；倒置阻生拔除难度最高图1 阻生齿分类Fig.1 Classification of impacted teeth

2 IMTM拔除的阻力分析及解除方法

顺利拔除IMTM的关键是有效解除阻生牙的各类阻力。IMTM的拔除阻力包括：软组织阻力、骨组织阻力及邻牙阻力。

2.1 软组织阻力

软组织阻力是指IMTM牙冠表面及周围被牙龈包绕所形成的阻碍患牙拔除的力。该阻力通过切开、翻瓣即可解除。高位阻生牙一般不需切开，或仅在远中颊侧切开、分离牙龈即可；中低位阻生牙推荐选用袋型瓣切口：从IMTM颊侧外斜嵴开始，向前切至第二磨牙远中偏颊处，再沿第二磨牙颊侧龈沟向前切开至第二磨牙近中(短袋型切口)或继续沿龈沟向前扩展至第一磨牙近中(长袋型切口)，牙龈乳头保留在组织瓣上，切开时刀刃应直达骨面，全层切开黏骨膜。操作中应根据术野的显露范围选择短或长袋型瓣[8]。

2.2 骨组织阻力

骨组织阻力是指IMTM牙冠和牙根被颌骨包绕所造成的阻碍患牙拔除的力，包括冠部骨阻力和根部骨阻力。冠部骨阻力来源于包裹和覆盖牙冠的骨组织，主要是牙冠外形高点以上的骨质。垂直或远中阻生的冠部骨阻力多在远中，近中或水平阻生的冠部骨阻力多在远中和颊侧。该阻力可通过分切牙冠或/和去骨、增隙的方法解除。

根部骨阻力来自牙根周围的骨组织，是主要的拔牙阻力，其阻力大小与阻生牙倾斜度及牙根情况有关。①阻生牙倾斜度：阻生牙牙根与拔除脱位方向所形成的角度越大，根部的阻力也就越大，拔除难度也随之增大(垂直阻生<近中阻生<水平阻生<倒置阻生)。②牙根及根尖形态：下颌阻生第三磨牙是口腔内牙根数目及形态最容易发生变异的牙齿。融合根、特短根、锥形根的根部阻力小；双根且根分叉较高、两根间距较大者，根部阻力较大；多根牙、根分叉较低且牙颈部有较大骨倒凹者、肥大根、“U”形根、特长根的根阻力大。另外，正常根尖、根尖弯向远中、根尖发育未完成者，根部阻力很小；根尖弯向近中、颊舌侧或根尖弯曲方向不一致、根端肥大者，根尖阻力较大。牙根阻力需要通过分根、去骨、增隙的方法解除[9]。

2.3 邻牙阻力

邻牙阻力是指由于下颌第二磨牙的存在产生的阻碍IMTM拔除的力。该阻力可通过分冠和去骨的方法解决。

牙冠的分切方法包括“T”形切割法和三段式切割法(图2、3)。无论选择哪种切割方法首先需在牙冠的颊侧及远中去骨、增隙以充分显露牙冠；再用外科专用切割钻尽量全层切透牙体组织；随后将牙挺插入切割间隙，牙挺应尽量靠近底部，旋转牙挺即可将患牙牙冠分割开。如果邻牙阻力过大，为避免去冠时损伤邻牙，也可通过去骨、增隙的方法尽量暴露患牙牙根，将患牙分割成冠、根后，先拔除牙根，再拔除牙冠[10]。

图2 “T”形切割法Fig.2 T-cut method

2.4 各类IMTM的拔除方法

2.4.1 垂直阻生 如果患牙已完全萌出，根和骨阻力不大时，可分离牙龈后用牙挺直接拔除；如果患牙未完全萌出，存在较大软组织阻力时，可将患牙牙合面及远中龈瓣切开、翻瓣，完全消除软组织阻力后再用牙挺拔除。

图3 三段式切割法Fig.3 Three-section-cut method

如果患牙牙冠有较大的骨阻力时，需去除牙冠牙合面全部骨质和远中部分骨质后再拔除患牙。如果患牙根分叉大而导致根部骨阻力较大时，应用钻将患牙垂直分割成近、远中两瓣后分别拔除。对于低位、骨阻力大者应采用去骨、增隙、分根等联合方法[11]。

2.4.2 近中阻生 对邻牙和根部阻力不大的高位近中阻生牙多可直接挺出；如邻牙阻力较大而牙根阻力不大，分切去除部分近中牙冠即可；如患牙牙根阻力较大，需在解除邻牙阻力的同时解除或减小患牙根部骨阻力，应使用正中分冠法，将患牙分成近中和远中两部分后再依次挺出。

2.4.3 水平阻生 高位水平阻生牙可采用正中分冠法拔除，先用外科专用切割钻从患牙颊侧正中向舌侧切割，深度尽量达到根分叉，将患牙一分为二，再用牙挺分别将患牙的远中近中部分挺出，如果近中部分因邻牙阻挡不能被挺出，可在其釉牙骨质界处进行横断切割，将近中部分再切割成冠和根两部分，先取出冠部，再取出根部。

中、低位水平阻生需首先去除覆盖患牙牙冠的骨质，并在牙冠的颊侧及远中增隙以显露牙冠，再从牙冠最大周径处将其横断、分离，被分离的牙冠应上宽下窄，以利于取出。取出牙冠后再将其他部分挺出，如分离的牙冠无法整体取出，可再切割分块后取出，如牙根分叉较大时，需分根后依次拔除。

2.4.4 远中阻生 需通过去除患牙牙冠或远中部分牙冠消除患牙远中阻力；如牙根阻力较大时，可通过分根的方法解决。

3 下颌阻生第三磨牙拔除病例展示(图4～15)

图4 38阻生牙Fig.4 38 impacted tooth

图5 放射影像Fig.5 Panoramic radiograph

图6 Gow-Gates注射法麻醉下牙槽神经Fig.6 Gow-Gates injection for inferior alveolar nerve anesthesia

图7 颊部拉钩牵开口角并固定黏膜，沿37远中切开黏骨膜，做长袋型切口Fig.7 Pull the corner of mouth and fix the mucous, incise the mucosa and periosteum along the distobuccal of 37 and make a long incision

图8 翻开黏骨膜瓣Fig.8 Lift the mucosa and periosteal flap

图9 去除远中颊侧骨质、增隙并暴露38最大周径Fig.9 Remove the distobuccal bone and expose the circumference of 38

图10 颊舌方向切割患牙，先将患牙牙冠及牙根分开；再沿近远中方向将近中牙冠分割为颊、舌两部分Fig.10 Cut the affected tooth in the buccal and tongue direction, first separate the crown and root of the affected tooth and then divide the mesial crown into the cheek and tongue in the mesiodistal direction

图11 将近中颊侧牙冠取出Fig.11 Remove the mesialbuccal crown

图12 取出近中舌侧牙冠Fig.12 Take out the mesial lingual crown

图13 远中颊侧沿牙根增隙Fig.13 Increase the gap along the tooth root on the distal buccal side

图14 将牙挺插入牙根与牙槽骨之间，沿牙体长轴方向挺松并拔除牙根Fig.14 Insert the dental elevator between the root of the tooth and the alveolar bone, make it loose along the long axis of the tooth and extract the root

图15 患牙拔除后缝合伤口Fig.15 Suture the wound