益气固本、滋肾调免方剂对气阴两虚型IgA肾病患者的疗效

宋丹丹，程艳

(郑州市第三人民医院 肾内二病区，河南 郑州 450000)

免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)肾病是一种常见的慢性进展性疾病，以肉眼血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾功能不全等为主要临床表现，是引起终末期肾病的主要原因[1]。IgA肾病发病率较高，占原发性肾小球疾病的26%～37%，且近年来呈上升趋势[2]。目前西医针对IgA肾病尚无特效治疗方法，以对症治疗和病因治疗为主。近年来中医药在辨证治疗IgA肾病方面取得了一定成效[3]。中医学理论将IgA肾病归属于“尿血”“尿浊”等范畴，多见气阴两虚证型，以扶正固本、益气滋肾为治则[4]。郑州市第三人民医院据此拟定益气固本、滋肾调免方剂，应用于气阴两虚型IgA肾病患者中，取得了良好的效果。为进一步探讨该方剂的作用及机理，本研究选取90例患者开展临床对照试验，对比接受益气固本、滋肾调免方联合常规西医治疗者与单纯经常规西医治疗者症状、肾功能、体液免疫指标及不良反应等，旨在为临床治疗IgA肾病提供更多参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取郑州市第三人民医院2019年1月至2020年4月门诊及病房治疗的90例气阴两虚型IgA肾病患者，采取随机数表法分为研究组和对照组，各45例。研究组：男29例，女16例；年龄18～65岁，平均(33.47±6.36)岁；病程5个月～5 a，平均(2.41±1.46)a；Lee氏分级Ⅰ级7例，Ⅱ级24例，Ⅲ级14例。对照组：男27例，女18例；年龄18～65岁，平均(33.61±6.73)岁；病程5个月～5 a，平均(2.17±1.35)a；Lee氏分级Ⅰ级5例，Ⅱ级22例，Ⅲ级18例。组间资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经郑州市第三人民医院医学伦理委员会审核并批准。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①经肾组织活检，符合IgA肾病诊断标准，病理分型Lee氏分级为Ⅰ～Ⅲ级；②中医证型符合《中药新药临床研究指导原则》[5]中IgA肾病气阴两虚证，主症包括面色苍白、疲倦乏力、手足心热、腰酸浮肿，次症包括口干咽痛、舌红少苔、脉细弱，具备≥1项主症兼具≥2项次症即可确诊；③有效控制高血压(血压≤130/80 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)、水电解质和酸碱平衡紊乱(钠130～150 mmol·L-1，钾3.6～5.5 mmol·L-1，钙2.1～2.6 mmol·L-1，磷0.87～1.45 mmol·L-1，体液pH值7.35～7.45)；④对本研究知情并签署知情同意书；⑤依从性良好。(2)排除标准：①继发性IgA肾病；②急性肾功能衰竭或肾移植术后；③合并心、脑、肝和造血系统等严重原发性疾病；④已知对所用药物过敏；⑤备孕、妊娠、哺乳期女性。

1.3 治疗方法(1)对照组：接受常规医药治疗。强的松(遂成药业股份有限公司，国药准字H41021039)每日30 mg，双嘧达莫(吉林敖东延边药业股份有限公司，国药准字H20067550)每日150 mg，连续用药4周后激素药物剂量递减，间隔2周递减5 mg，直至每日10 mg，维持4周后继续减量直至停药，治疗时间为16周。另外，综合患者自身情况采用抗生素、降脂药物等对症治疗。(2)研究组：在对照组基础上接受益气固本、滋肾调免方剂治疗。中药组方：黄芪30 g，丹参、太子参、生地黄、当归各15 g，小蓟、金银花、墨旱莲、炒栀子、芡实、桔梗、甘草各10 g，若有湿热加白花蛇舌草30 g、石韦15 g。煎服，每日1剂，分早晚2次服用，共治疗16周。

1.4 观察指标(1)治疗前后中医症状评分：参照《中药新药临床研究指导原则》[5]，主症每项0～6分，次症每项0～3分，总分为各主症与次症评分之和，分数越高代表症状越严重。(2)治疗前后尿沉渣红细胞计数、24小时尿蛋白定量、肾功能：尿沉渣红细胞计数，取患者新鲜晨尿，女性注意避开月经期；24小时尿蛋白定量，嘱患者晨起排尿弃去，留取24 h全部尿液；肾功能指标包括血清尿素氮、肌酐，采集患者晨起空腹静脉血5 mL，在离心转速3 000 r·min-1、离心半径8 cm条件下离心10 min后取上清液，采用全自动生化仪测定血清尿素氮、肌酐水平。(3)临床疗效：参考《中药新药临床研究指导原则》[5]和《IgA肾病的诊断、辨证分型和疗效评定(试行方案)》[6]，中医症状积分降低≥95%、尿沉渣红细胞计数每高倍镜视野≤3个、24小时尿蛋白定量≤0.3 g为临床控制；中医症状积分降低≥70%且<95%、尿沉渣红细胞计数减少≥50%、24小时尿蛋白定量减少≥50%为显效，中医症状积分减少≥30%且<70%、尿沉渣红细胞计数减少≥5%且<50%、24小时尿蛋白定量减少≥25%且<50%为有效，中医症状积分减少<30%及上述实验室检查指标均无明显改善或反而加重者、肾功能不全者为无效。临床控制、显效、有效例数之和与总例数的比值为总有效率。(4)体液免疫学指标：分别于治疗前后抽取3 mL晨起空腹静脉血，在离心转速4 000 r·min-1、离心半径10 cm条件下离心10 min后取上清液，采用散射比浊法检测血清IgA、免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)、免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)、补体3(complement 3，C3)水平。(5)不良反应：统计两组治疗期间不良反应发生情况。强的松常见不良反应有糖尿病、消化道溃疡、并发感染；双嘧达莫常见不良反应有头晕、恶心呕吐、腹泻、皮疹、肝功能异常等；益气固本、滋肾调免方剂不良反应尚不明确。

2 结果

2.1 中医症状评分治疗前两组主症评分、次症评分、总分相比，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后评分均下降，研究组评分较对照组低(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后中医症状评分比较分)

2.2 实验室指标治疗前两组尿沉渣红细胞计数、24小时尿蛋白定量、尿素氮、肌酐水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组尿沉渣红细胞计数、24小时尿蛋白定量、尿素氮、肌酐水平均较治疗前降低，研究组上述指标水平均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后实验室指标水平比较

2.3 临床疗效研究组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组临床疗效比较(n，%)

2.4 免疫学指标治疗前两组血清IgA、IgG、C3水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组血清IgA水平较治疗前降低，血清IgG、C3水平较治疗前升高，研究组血清IgA水平低于对照组，血清IgG、C3水平高于对照组(P<0.05)。两组组内治疗前后、组间治疗前后IgM水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后免疫学指标水平比较

2.5 不良反应治疗期间研究组出现1例头晕、3例恶心呕吐，不良反应发生率为8.89%(4/45)；对照组有1例头晕、4例恶心呕吐、1例肝功能异常，不良反应发生率为13.33%(6/45)。研究组不良反应发生率略低，组间差异无统计学意义(χ2=0.375，P=0.094)。以上不良反应中，头晕患者未经处理自行缓解，恶心呕吐患者经奥美拉唑治疗后症状消除，肝功能异常者经谷胱甘肽治疗后恢复，临床治疗及疗效判定未受影响。

3 讨论

IgA肾病是一种常见的原发性肾小球疾病，其病因及发病机制尚未完全明确，病理改变非常复杂，临床表现多种多样，病程迁延[7]。目前该病缺乏特异性的治疗方法，对症支持治疗是临床上西医的主要治疗方法，根据患者的病理类型及病情发展选择性使用免疫抑制剂或糖皮质激素，不能从整体上改善患者的症状，远期疗效不佳。

本研究结果显示，研究组治疗后中医症状主症、次症积分均下降且低于对照组，可知益气固本、滋肾调免方剂可有效减轻IgA肾病患者的临床症状。研究组治疗后尿沉渣红细胞计数、24小时尿蛋白定量、尿素氮、肌酐水平下降且均低于对照组，表明益气固本、滋肾调免方剂可有效改善气阴两虚型IgA肾病患者肾功能。研究组临床治疗总有效率高于对照组，表明益气固本、滋肾调免方剂对IgA肾病患者的疗效理想。IgA肾病属于本虚标实之证，本虚为脾肾气虚、肝肾阴虚和气阴两虚，尤以气阴两虚为主，多由于肾气不足、封藏失职导致精微物质随尿泄漏，以益气养阴、滋肾固本为治则[8]。益气固本、滋肾调免方剂中作为君药的黄芪能利水消肿，补气益气；丹参为臣药，可通络，活血，化瘀；墨旱莲、生地黄、当归益气滋肾柔肝，具有气阴双补、扶正固本以摄血的作用；芡实补脾涩精；小蓟、炒栀子凉血止血；金银花解毒利咽；桔梗、甘草为使药，可清热解毒，调和诸药，同时又能载药直达病所。全方共同发挥益气养阴、滋肾柔肝、扶正祛邪、清热凉血的作用。现代药理学研究表明，黄芪有预防和治疗IgA肾病的作用，黄芪多糖可减轻肾小球系膜的病理改变，长期应用黄芪多糖，可通过改善红细胞的变形能力、抑制血小板的聚集与激活，改善肾功能[9]。

本研究中治疗后两组血清IgA水平均降低，且研究组更低，治疗后两组血清IgG、C3水平均升高，且研究组更高，表明益气固本、滋肾调免方剂可增强IgA肾病患者体液免疫功能。有研究显示，呼吸道、胃肠道、泌尿道等黏膜感染可进一步加重IgA肾病的病情[10]，提示免疫功能紊乱可能与IgA肾病有关。另有研究表明，血清中增多的IgA均为大分子IgA1，经异常糖基化后其稳定结构改变，致使IgA1受体与组织蛋白发生反应，导致大分子清除减少、沉积增加[11]。因此，增强机体免疫力、降低血清IgA水平有助于治疗IgA肾病。研究证实，益气固本、滋肾调免方剂中的黄芪多糖成分可提高补体受体活性，使C3水平升高，增强免疫调节作用，且黄芪能有效改善IgA1分子的异常糖基化，有降低IgA肾病患者血清IgA水平的可能。太子参的参须提取物RPFRE能提高IgG水平，促进C3分泌，当归总酸可促进IgG产生，从而发挥免疫保护作用[12-14]。此外，本研究中研究组不良反应发生率略低于对照组，提示益气固本、滋肾调免方剂在治疗气阴两虚型IgA肾病患者过程中并未增加不良反应的发生，这可能与益气固本、滋肾调免方剂中墨旱莲、生地黄、当归益气柔肝的作用有关。

综上，益气固本、滋肾调免方剂可有效减轻气阴两虚型IgA肾病患者症状，改善其肾功能，提高临床疗效，调节体液免疫功能，具有一定的临床应用价值。