单侧声带麻痹患者嗓音训练效果分析

雷薇薇 李芳丽 王燕 许昱 华清泉

单侧声带麻痹(unilateral vocal cord paralysis, UVCP)是耳鼻咽喉科较为常见的一种疾病，多因迷走神经或喉返神经损伤而导致一侧声带运动障碍而出现声带固定或运动减弱，患者常常伴有不同程度的声音嘶哑、呛咳、误吸等症状，对其社会日常交流、生活质量乃至心理状态均产生较大的影响[1]。嗓音训练是改善嗓音质量的有效治疗方式之一，可有效提高单侧声带麻痹患者的发声功能[2，3]，康炜骠等[4]对声嘶症状超过6个月的甲状腺术后单侧声带麻痹患者进行为期12周的嗓音训练，结果显示嗓音训练可显著改善患者的发声功能和生活质量；国外有学者认为嗓音训练应尽早应用于单侧声带麻痹患者的常规治疗中[5]，因此，本研究拟通过分析单侧声带麻痹患者嗓音训练的疗效，探讨嗓音训练用于改善单侧声带麻痹患者发声功能的效果及可行性。

1 资料与方法

1.1研究对象 选取自2018年1月至2020年12月间由武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科确诊的25例甲状腺术后单侧声带麻痹患者为研究对象，最终21例患者完成了本次研究，其中男2例，女19例，年龄32～55岁，中位年龄41岁。纳入标准：①患者自愿参加本次研究；②电子喉镜检查可见单侧声带运动障碍(固定于旁正中位或中间位)，对侧声带运动正常，喉部CT三维重建排除环杓关节脱位；③甲状腺切除术后声嘶症状>6个月，且≤12个月；④无认知障碍，能理解和配合嗓音训练；⑤未接受过其他嗓音康复训练。本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则。

1.2嗓音训练方法 采用一对一训练模式，训练疗程为8周，1次/周，1小时/次[3,5]。训练期间，若患者因故不能来院进行面对面训练，嗓音矫治师可通过互联网、微信视频方式指导患者在家中进行自我训练，居家训练2～3次/日，0.5～1小时/次。

1.2.1心理疏导 在与患者交流的过程中，应正视负面情绪对患者造成的影响，并与患者建立良好的信任关系。告知患者通过适当的嗓音训练可逐步恢复其发声功能，并在治疗过程不断强化正念影响[6]，帮助患者建立自信心。

1.2.2全身及局部放松训练 放松训练是第一步，保持治疗环境安静。通过播放轻音乐，引导患者进入平静、安宁的心理环境；四肢及躯干进行拉伸运动，降低全身肌肉的紧张性，通过手法按摩、自主活动的方式，降低项部、肩部、颈前部肌肉的紧张性，使患者身体和心理均处于放松状态[7]。

1.2.3呼吸训练 腹式呼吸可增强发声的动力[8]，腹式呼吸可以使膈肌充分活动，获得更大的肺活量，以满足发声支持的需要；训练中由矫治者先做腹式呼吸的示范，再指导患者将双手手掌置于腹部两侧，吸气时腹部隆起，呼气时腹部收缩，使患者感受腹部肌肉与呼吸的配合，建立正确的呼吸节奏，以平稳、充分的呼吸为宜，同时避免出现双肩高耸、胸廓大幅度扩张、收缩的动作[9]。

1.2.4发声训练 依据患者嗓音情况，制定阶段性的训练计划。制定计划时应充分考虑患者生理、心理承受能力，从而循序渐进地增加声带力度，避免因操之过急，影响训练效果，导致出现患者难以坚持的现象。训练内容及顺序为：发声力量训练、硬起音训练、共鸣训练、呼吸与发声的配合、音域的扩展等。由于患者声带闭合不全，会不由自主地通过提高音量及音调、用力说话来弥补嗓音的缺陷，因此，嗓音治疗师指导患者在日常交流中还应注意以下几个方面：第一，精简说话的内容，保证每个字发音清晰，逐步过渡到较长的句子；第二，找到合适的音调，既不要过高也不要过低，合适的音调可以减少声带处于过于紧张的状态，减轻疲劳感；第三，一次说话的时间不可过长，句子与句子间有适当的停顿，以保证均匀的呼吸得以支撑发声；第四，切忌喊叫，切忌在情绪激动的时候高声说话，切忌长时间说话，对于职业用嗓的人士尤为重要，如教师、销售员等。

1.2.5体能训练 以核心力量训练为主。核心力量训练应遵循轻负荷、多次数的原则[10]，核心力量训练是近年国内康复领域引入的一种较新的训练技术[11],训练计划主要包括：平板支撑、侧平板支撑、仰卧起坐和俯卧背起等，每天2～4组，每组20个，使腹部和腰背肌力量提升，反向巩固呼吸训练的成果，通过加强身体素质来完善呼吸、发声功能的模式重建。

1.3嗓音质量评估

1.3.1嗓音障碍指数评估(voice handicap index，VHI) 采用 Jacobson等制定的嗓音障碍指数评估嗓音障碍对受试者功能、生理、情感等方面的影响[12,13]。VHI量表是目前比较通用的评价嗓音障碍影响程度的工具，该量表通过患者对功能、生理、心理三部分的自身感受进行评价，每个部分10题，每题0～4分，0分表示无障碍，4分表示影响程度最严重。量表总分0～120分，得分越高表示对患者生活的影响程度越严重，某一部分评分越高表示对该部分影响越严重。

1.3.2嗓音声学分析 本研究使用多维嗓音分析软件，检测设备采用美国KAYPENTAX(凯益-宾得)公司生产的计算机语音工作站中的多维嗓音分析软件(MDVP)检测。检测环境安静，无干扰，环境噪声<45分贝。患者取坐位，口部与麦克风距离保持在15 cm。患者调整呼吸，持续平稳发长元音/a/至少4秒，采集3次，取平均值，主要分析指标包括平均基频(F0)、基频微扰(jitter，%)、振幅微扰(shimmer，%)、噪谐比(NHR，dB)等。

最长发声时间(maximum phonation time，MPT)测试：本研究采用最长发声时间间接作为空气动力学的测量方法，即让患者最大限度的吸入空气后，在一个舒适的音高和音量下持续的发元音/a/，重复三遍，并记录最长持续时间。

1.4统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用例数和百分比(%)表示。干预前后计量资料对比采用自身配对t检验进行统计学分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1嗓音训练前、后患者的嗓音声学分析结果比较 嗓音训练后，患者的嗓音F0明显降低，MPT明显延长，jitter、shimmer、NHR均明显下降，与训练前比较差异均有统计学意义(均为P<0.05)(表1)。

表1 嗓音训练前、后患者的嗓音声学分析结果比较

2.2嗓音训练前、后患者VHI评分比较 嗓音训练后患者VHI评分显示功能、生理、情感三方面平均分及总分平均分均明显低于训练前，差异有统计学意义(均为P<0.05)(表2)，患者均自我感觉嗓音质量明显改善。

表2 训练前后VHI量表功能、生理、情感评分及总分(分，

3 讨论

单侧声带麻痹患者由于声门关闭不全而出现声嘶或气息音较重的症状，疾病初期患者常采用代偿性动作来完成日常交流，即过度收缩健侧声带或喉外肌以增加发声空气动力，虽然患者嗓音质量可得到短期改善，但随之而来便会出现与之相关的发声疲劳和颈部疼痛等症状，甚至可能导致肌肉紧张性发声障碍的发生，最终致使患者嗓音质量恶化而严重影响生活质量[14，15]。嗓音训练是一种非侵入性的、无创的治疗手段，对于甲状腺术后单侧声带麻痹患者而言，该方法可帮助患者通过全身的放松训练和局部的发声训练使其采用适当的代偿机制来改善声门闭合情况，从而避免不良的代偿行为，例如声门前、后或外侧收缩、假声以及咽部肌肉不良收缩等，帮助患者重新适应发声系统，从而建立正确、科学的发声方法，并使患者喉部肌肉、神经协调性提升，使患者发声时声带状态更加稳定，从而使嗓音质量得以提高[16]。

目前对于单侧声带麻痹患者的嗓音训练最佳开始实施时间仍没有统一标准，部分研究者认为尽早进行嗓音训练对单侧声带麻痹患者嗓音功能的恢复是有利的[3，5]，然而，喉返神经损伤是甲状腺术后单侧声带麻痹患者最常见的原因之一，其自然恢复时间一般需要3～6个月，而患者的声音嘶哑程度也在此期间随着神经功能恢复或健侧声带代偿可逐渐恢复或改善[17，18]。另外，在一项新近研究中，研究者回顾性分析了29例特发性单侧声带麻痹患者的临床资料，并于患者初诊及初诊后3个月、6个月、1年、2年、3年对其进行嗓音嘶哑程度评估，在患者初诊及初诊后6个月复查喉肌电图、嗓音嘶哑和声带运动情况，结果显示29例特发性单侧声带麻痹患者声嘶以及声带运动改善或恢复的时间约为起病后6个月，因此研究者认为该期间给予患者观察和保守治疗是有意义的[19]。本研究对病程为6～12个月的甲状腺术后单侧声带麻痹患者进行为期8周的嗓音训练，结果显示，通过嗓音训练21例单侧声带麻痹患者的嗓音平均基频(F0)、基频微扰(jitter)、振幅微扰(shimmer)、噪谐比(NHR)等较训练前均明显改善，说明早期干预有利于预防或延缓喉部肌肉萎缩，改善声带运动功能，并通过适当的补偿机制来强化健侧声带的代偿功能，改善声门闭合程度，从而达到提高嗓音质量的目的[20～23]。最长发声时间(MPT)是有效评价发声空气动力学最常用、使用最为广泛的客观指标之一，它可以间接反映声门下压的情况，且与患者声门闭合程度密切相关[24],而单侧声带麻痹患者常常由于声门闭合不良导致发声时漏气，从而导致最长发声时间缩短。从本研究结果可以看出，嗓音训练有助于改善单侧声带麻痹患者的声门闭合情况，使其MPT值明显延长，从而改善患者发声功能；可见嗓音训练对改善单侧声带麻痹患者发声功能是有效的、可行的。

根据目前国际上推行的嗓音障碍主客观相结合的多维化评估方式，本研究采用了嗓音障碍指数(VHI)结合嗓音声学分析的主观评价与客观评价相结合的方式，对患者嗓音问题进行全面的评估，VHI量表主要从功能、生理、心理等3个方面评估嗓音障碍问题对患者日常生活的影响，从本研究结果可以得出，嗓音训练有助于提高甲状腺术后声带麻痹患者主观满意度，改善患者发声功能，这与康炜骠等[4]的研究结果一致，该研究者通过对甲状腺术后单侧声带麻痹患者进行凸腹控制膈肌练习、快速呼吸练习、放松舌根喉部肌肉练习以及加强发声练习等一系列嗓音训练干预后，患者的VHI评分得到明显改善；而本研究与之略有不同的是本研究在嗓音训练的基础上还增加了体能训练，因为适当的体能训练不仅有助于提高患者的肺功能，同时也能增强肌肉力量，巩固呼吸训练的效果。有研究表明肺容量与患者发声功能有着密切相关性，肺容量的提高有助于改善患者的发声功能[15]，因此认为，体能训练有必要作为嗓音训练干预中的重要组成部分用于辅助改善单侧声带麻痹患者的嗓音功能。

综上所述,嗓音训练可有效改善早期UVCP患者的嗓音功能及生活质量，是一种有效的干预方法，但目前临床上仍缺乏对UVCP患者标准化的嗓音训练方法及临床疗效评估；因此，今后有待于对UVCP患者嗓音训练的标准化、可控的个性化治疗方案进行进一步的探索。