咽鼓管球囊扩张联合鼓膜置管治疗慢性分泌性中耳炎*

赵然师 左汶奇 钱怡 胥正艳 钟时勋

慢性分泌性中耳炎(chronic otitis media with effusion，COME)是一种难治性耳科疾病，反复发作，成年人发病率约1%～5%[1],严重影响生活质量，其最常见的病因为咽鼓管功能障碍(eustachian tube dysfunction，ETD)[1]。传统的鼓膜切开术、鼓膜置管(tympanic tube insertion,TTI)和咽鼓管吹张可以平衡中耳压力短暂缓解症状，但不能针对病因治疗，且增加持续发炎、永久性穿孔、鼓膜硬化等风险[2]。咽鼓管球囊扩张术(balloon dilation eustachian tuboplasty，BET)操作简便、并发症少，主要用于慢性分泌性中耳炎的治疗。Alper等[3]发现BET治疗后咽鼓管更容易开放且持续开放的时间更长，然而，部分患者在随访结束后仍需要鼓膜置管。故有学者对BET联合TTI治疗OME进行了探索，Li等[4]对BET+TTI和TTI治疗COME进行对比发现，大多数BET+TTI治疗的患者术后症状明显改善，ETS评分提高，复发率为14%，而TTI组复发率为25%，说明联合治疗效果显著。本研究对COME患者进行BET与TTI联合治疗，并与同期接受TTI治疗及BET治疗的患者进行比较，评估BET联合TTI治疗COME的疗效。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 以2018年4月至2019年6月在重庆医科大学附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科确诊并符合纳入标准的慢性分泌性中耳炎患者67例(85耳)为研究对象,其中，男34例,女33例；年龄19～73岁，平均50.37±15.11岁；左耳39耳，右耳46耳，病程均大于3个月。

纳入标准：①年龄18～75岁，体征及听力检测确诊为COME合并ETD的患者[3]；②保守治疗3个月或更长时间无效；③既往曾行至少2次鼓膜穿刺和/或鼓膜置管术；④术前咽鼓管评分(eustachian tube score，ETS)≤5分且鼓室导抗图为B型或C型。排除标准：①此次入院前3个月内有头部或颈部手术史；②怀疑鼻咽癌、CT提示鼻咽部各种占位性病变或有头颈部区域放疗史；③急性上呼吸道感染者，例如：急性鼻窦炎或急性鼻炎；④唇裂或唇腭裂。

根据治疗方法将67例85耳分为三组：BET组20例23耳，TTI组18例23耳以及BET+TTI组29例39耳,三组患者临床资料见表1。

表1 三组患者年龄、性别、耳侧、鼓室导抗图及病程

1.2治疗方法

1.2.1BET治疗 BET组和BET+TTI组均在局部麻醉或全身麻醉下进行鼻内镜下咽鼓管软骨部球囊扩张术。通过鼻内镜观察咽鼓管咽口情况，将特定的插入工具(Spiggle&Theis Medizi ntechnik GMBH，德国Overath)从鼻侧定位到同侧咽鼓管咽口，插入工具的延伸部分具有多种角度(30°、45°和75°)，可沿咽鼓管纵轴插入球囊导管。球囊充气后的长度为20毫米，直径为3.2毫米。将球囊完全插入咽鼓管的软骨部后，注入生理盐水达10 bar的压力并保持2分钟[6]，随后，球囊排水后从咽鼓管中取出。

1.2.2TTI治疗 TTI组和BTT+TTI组分别行TTI治疗。用鼓膜切开刀于鼓膜前下象限切开，吸出鼓室内积液后置入内径1.5毫米的T型通气管，待其6个月后自然脱落，如果6个月后仍未脱管则拔出通气管，如果治疗过程中通气管过早脱落则重新置管。

1.3随访及疗效评估 在术前及术后3～6个月，通过咽鼓管测压和咽鼓管评分评估咽鼓管功能，纯音听阈(PTA)(术后6个月时测试)评估听力情况，咽鼓管功能障碍7项问卷评估患者主观症状，以评估疗效。

1.3.1咽鼓管评分(eustachian tube score，ETS) ETS包括[8]客观的咽鼓管测压(tubonanometry，TMM)、主观Valsalva动作评分及吞咽时的喀拉声评分[5]，总分为10分，ETS≤5分提示咽鼓管功能障碍(表2)。TMM是由Estève提出的一种新的用于评估咽鼓管功能的方法[2]，它可以提供关于任何鼓膜状态的咽鼓管功能的信息，通过鼻部探头给予鼻咽部30、40及50 mbar三种压力，然后由外耳道内的传感器探测压力的变化，配合吞咽动作可检测咽鼓管是否正常开放，从而获得咽鼓管开放潜伏期指数R，其反映鼻咽部压力大小与耳内压力变化之间的潜伏期[9]。R在0～1之间提示咽鼓管功能正常，R≤0提示咽鼓管提前开放，R>1提示咽鼓管延迟开放，若外耳道未探测到明显的压力变化，表明咽鼓管不能主动开放。

表2 咽鼓管评分项目及计分

1.3.2咽鼓管功能障碍7项问卷(7-item eustachian tube dysfunction questionnaire，ETDQ-7)评分 三组患者分别于术前及术后1周、2周、1月、3月、6月进行ETDQ-7评分。ETDQ-7问卷(表3)由McCoul等[10]开发并验证，用来评估ETD患者主观症状的严重程度，ETDQ-7问卷总共7个问题，评分为1到7分，1～2分为轻度，3～5分为中度，6～7分为重度，最终取平均得分，通常将大于临界值2.1分视为存在ETD[7]。ETDQ-7是衡量咽鼓管功能障碍的治疗效果的有效指标，其翻译版本在其他国家获得了良好的评价，中文版的ETDQ-7也验证了其可靠性[11]。

表3 咽鼓管功能障碍7项问卷

随访时如发现患者再次出现中耳积液则给予对症治疗，如积液仍排出不畅或症状明显给予穿刺治疗，如果仍反复复发，则给予置管治疗;如出现化脓或耳漏等并发症，则及时给予对症处理。评估治疗有效标准[7]：①治疗后气骨导差(ABG)≤10 dB或ABG改变量≥15 dB，②主观症状明显改善，ETDQ-7评分≤2分。

2 结果

2.1各组治疗前后ETS评分、纯音听阈及ETDQ-7评分比较 3组患者平均随访7.41±2.39月，治疗前总的ETS评分为2.62±1.68分，ETDQ-7评分为3.91±0.44分。三组治疗前后各项评估结果见表4、5，可见三组治疗前ETS评分、PTA、ABG以及ETDQ-7评分差异均无统计学意义(P>0.05)，三组气导纯音听阈和ABG治疗后均较治疗前好转(P<0.05)；三组间两两比较，TTI组ETS评分低于其余两组(P<0.05)，BET组ABG较术前缩小值小于其余两组(P<0.05)。

表4 三组患者治疗前后ETS评分、气导PTA、骨导PTA、ABG比较

三组术后1周、2周、1、3、6月ETDQ-7评分均较术前下降(P<0.05)，术前三组间两两比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1周及2周BET组ETDQ-7评分高于TTI组及BET+TTI组(P<0.05)，其余组间术后差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2三组治疗后有效率、并发症及复发率比较 由表6可见，三组间有效率差异无统计学意义(χ2=0.58，P=0.748),并发症发生率差异亦无统计学意义(χ2=3.04，P=0.279)。TTI组患者中有3耳(13.04%)出现耳漏；BET+TTI组中有3耳(7.69%)出现耳漏，1耳(2.56%)出现化脓性中耳炎，给予对症治疗后均好转并顺利拔管；BET组中未出现并发症。

表5 三组患者治疗前后ETDQ-7评分比较

表6 三组术后并发症及有效率比较(耳，%)

BET组患者中，5例(6耳)再次出现耳内积液，其中2例患者诉行Valsalva及吞咽动作时偶可暂时缓解，对症治疗后好转，其余3例(4耳)患者经对症治疗后仍诉耳部症状无法缓解，给予置管治疗。TTI组术后1例(2耳)复发，经对症治疗无效后再次置管,目前有3例(4耳，17.39%)仍未拔管。BET+TTI组患者中3例(3耳)拔管后复发，其中1例拔管后1个月复发，2例拔管后2个月复发，均给予重新置管，这3例中有1例患者既往合并哮喘及慢性鼻窦炎病史,给予对症治疗后患者症状明显好转；目前有2例(2耳，5.12%)仍未拔管。三组患者总体治疗有效为78.82%(67/85)。

3 讨论

慢性分泌性中耳炎与咽鼓管功能障碍关系密切，后者是前者反复发作的最常见病因，咽鼓管功能改善对分泌性中耳炎手术的预后有积极作用[11]。咽鼓管球囊扩张为治疗咽鼓管功能障碍提供了可行性，Ockermann等[12]首次对8例ETD患者使用该方法治疗，术后患者咽鼓管功能显著改善。Schröder等[13]增加了样本量并延长了观察时间后证实BET治疗的成功率达70%以上。文献也证实BET是一种安全、有效治疗COME的方法，不良事件发生率为3%，大多是轻微的可自愈的并发症[14]，如：偶发的皮下气肿和鼻出血，其他基本结构保护完好[6]。

Schröder等[13]对行BET治疗者进行随访，结果显示82%患者的咽鼓管功能评分明显改善，患者的主观满意度约为80%；Catalano等[15]也发现BET治疗后71%的患者症状得到持续改善。本研究67例(85耳)COME患者均存在ETD,单独行BET组患者ETS评分明显提高，说明BET治疗对于咽鼓管功能改善有效，验证了上述学者的研究结果。有研究发现BET治疗后咽鼓管功能改善并不是立即发生的，而是从术后6到8周后才开始[16];文中结果显示ETDQ-7评分提示术后2周内BET组患者症状缓解不如TTI组和BET+TTI组明显，推测与术后短期内黏膜水肿，纤毛功能仍较差有关。另外，BET组中有6耳复发，其中4耳再置管，说明单独BET治疗COME，部分患者仍有复发的可能，需要再次进行鼓膜穿刺或置管治疗；BET+TTI组中，1例复发患者中既往合并哮喘及慢性鼻窦炎病史，推测其咽鼓管功能不良可能与慢性感染、过敏、咽喉反流或原发性黏膜疾病等原因有关[6]，也可能因为咽鼓管较短而导致BET治疗效果不佳[17]；因此，在围手术期可联合抗感染或抗过敏等药物治疗，或者延长通气管的留置时间，以期获得满意疗效[18]。还有学者认为在联合治疗后定期进行Valsalva动作锻炼，可以进一步改善预后[19]，但需要进一步的研究验证。文中TTI组患者咽鼓管功能改善不明显，至随访结束时仍有4耳未拔管，拔管后是否会复发则需要更长时间的随访观察。

本研究三组间ETS评分表明BET确实可以改善咽鼓管功能，但TTI组和BET+TTI组在短期内ABG改善优于BET组；三组患者治疗后ETDQ-7评分均有不同程度的下降，大部分患者术后3个月时症状完全消失，6个月时评分稍有上升，可能与部分患者复发有关；TTI组及BET+TTI组患者于术后2周内症状缓解程度大于BET组，1、3、6个月三组间ETDQ-7评分差异无统计学意义，与McMurran等的结论相符[19]，提示鼓膜置管可以更迅速缓解患者症状，但后期与BET和BET+TTI组无较大差异；三组的总体有效率为78.82%，与Schröder[13]、侯昭晖[20]等的结果相似，三组间有效率以及并发症发生率差异无统计学意义；分析其原因：①此次研究纳入样本量少；②仅于术后6月进行1次ETS评分、纯音测听，未能连续评估，不能评估患者术后咽鼓管功能以及听力恢复的动态变化；③随访时间较短，仍有患者未拔管，存在拔管后复发或出现并发症的可能性。

综上所述，BET是一种安全、有效的治疗COME的方法，BET+TTI联合结合了单独TTI及BET的优点，对于术后短期中耳黏膜水肿有更好的缓解作用，既可以避免BET治疗后因纤毛功能尚未恢复而可能出现的症状缓解不明显和病情反复，又可以提高咽鼓管功能从而减少反复穿刺或置管的可能。虽然三组患者术前资料无明显差异(P>0.05)，但由于组间异质性较大，可能影响三组间结果比较，这也是本研究的不足之处，因此，BET+TTI联合治疗COME的疗效尚需要前瞻性随机对照研究进一步证实。