杨志宏教授治疗激素相关性失眠经验

屈 尧，许 红，朱晓娜，郭 珍

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712083)

失眠是指无法入睡或无法保持睡眠状态，导致睡眠不足，是临床常见病症，中医称之为“不寐”或“不得眠”，其中与激素相关的失眠称为激素相关性失眠。激素具有强大的抗炎、免疫抑制和抗过敏作用，在神经内科多发性硬化、重症肌无力、急性脊髓炎、多发性肌炎等疾病的治疗过程中发挥着重要的作用[1]。但激素亦有较多的副作用，常见的有肾上腺皮质醇增多症、代谢紊乱、感染、高血压、骨质疏松、兴奋及失眠等，其中失眠的发生率为1.3%～18.4%[2]。目前治疗失眠的药物大多易使患者产生依赖性和耐受性[3]，中医药在治疗失眠方面有着独特的优势。杨志宏老师是国家第四批全国名老中医药专家沈舒文教授学术继承人，陕西省第三届名中医，陕西中医药大学硕士生导师，陕西中医药大学第一附属医院主任医师。杨教授长期从事中医脑病的临床工作，通过数十年的临床观察，发现使用激素治疗的患者，很多会出现不同程度的失眠。经过潜心研究和总结归纳，杨教授对激素相关性失眠形成独特的见解和治疗经验，从一开始的激素冲击使用、到大剂量使用、再到小剂量维持、最后到停用，经四个阶段的辨证论治，使失眠得到有效缓解，取得了显著的临床疗效。

1 中医对失眠的认识

失眠亦称不寐，是由心神失养或心神不安所致，以经常不能获得正常睡眠为主要症状的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐；重则彻夜不眠，醒后见神疲乏力、头晕头痛、心悸健忘以及心神不宁。不寐在《内经》中称为“不得卧”“目不瞑”，认为是邪气客于脏腑，卫气行于阳而不入阴所致。《素问·逆调论》记载有“胃不和则卧不安”，后世医家引申为凡脾胃不和，痰湿食滞内扰，以致寐寝不安者均属于此。《灵枢·营卫生会》曰：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“虚劳虚烦，不得眠，酸枣仁汤主之”，指出肝血不足致虚热烦躁之不寐证。《景岳全书·杂证谟》言：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字，则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”不寐之证，诸家多有论述，但其病因病机却有不同，理法方药也各有差异[4]。

杨教授认为：“虽不寐病因病机各有不同，但都无外乎虚实，应抓住疾病的主要病机，补虚泻实，调整脏腑阴阳。”在辨证论治的基础上，根据不寐虚实的不同，加重镇安神或养血安神之药；其次注重疾病的演变过程，动态分析疾病转归规律，辨证论治贯穿始终；最后还应该重视精神调摄，避免过度紧张、兴奋、焦虑、惊恐、愤怒、抑郁等不良情绪的刺激，保持愉快的心情，以放松、顺其自然的心态看待睡眠。

2 应用整体观念，分阶段辨证论治

整体观念和辨证论治是中医学的两大基本原则，故从整体把握、分阶段辨证治疗激素相关性失眠，具有一定的优势。

2.1 湿热内蕴证

饶克瑯教授[5]认为，蕴生湿热常发生于激素使用的初始阶段，大剂量激素应用之初，其阳热之性[6]与体内阳气、水湿搏结形成湿热内蕴、三焦壅滞之势，湿热上扰心神，故心烦、失眠、多梦。

2.2 心肝火旺证

中医学认为“阴平阳秘”是维持人体正常生理活动的基础，激素乃“纯阳”之品，长期大剂量使用必会助阳生热，加之情志不舒，郁而化火，导致心肝火旺。张金良[7]认为内源性的糖皮质激素发挥“少火”样生理作用，外源性超生理剂量的糖皮质激素的副作用类同于“壮火”，火旺伤阴，肝火扰神，则心神不安。

2.3 瘀血内停证

激素属阳，久用激素燥伤津血，津血亏虚则脉道干涩。血液浓缩壅聚，呈凝滞状态，则血行郁滞，以致气血运行不畅，血瘀形成。张副兴等[8]认为瘀血阻滞心、脑、肝之脉络，气血运行失畅，卫气出入异常，阴阳失调，则不寐。清代王清任最早提出以活血化瘀的方法治疗睡眠障碍性疾病，认为“夜睡梦多是瘀血”“夜不安是血府血瘀”，并创立经典名方——血府逐瘀汤。

2.4 脾肾气虚证

在激素停用之后，黎晓红[9]认为患者会出现全身疲乏无力、情绪消沉、表情淡漠、食欲不振、恶心呕吐等气虚症状。《素问·天元纪大论》曰：“形在盛衰，谓五行之治，各有太过不及也。”根据物象盛衰的道理，邹文森等[10]认为正是由于机体在外来激素的持续“加强”作用下，导致气化“太过”，从而使五行“偏颇”。由于五行生克关系长期逆乱，气血阴阳不相顺接，或日久使用激素，导致机体阳热亢盛，耗气伤津，最终导致脾肾气虚。

3 病案举隅

病案一：郭某，男，55岁，2018年6月29日以“双下肢无力1周，加重伴发热4天”为主诉入院。证见：双下肢无力，发热；平日饮食不规律，眠可，小便短赤，大便黏滞；舌质红，苔黄腻，脉数。西医诊断：多发性硬化；中医诊断：痿病(湿热浸淫)；予甲强龙500 mg静脉滴注冲击治疗，用药3 d后，患者出现夜休差，难以入睡，心烦懈怠，身体困倦，面垢油光，痤疮，眼睛红赤，小便短赤，大便黏滞；舌质红，苔黄腻，脉滑数。中医诊断：痿病(湿热浸淫)，不寐(湿热内蕴)；方药如下：杏仁10 g，豆蔻10 g(后下)，薏苡仁15 g，法半夏10 g，枳实10 g，竹茹10 g，滑石10(包煎)，酸枣仁10 g，夜交藤10 g，远志10 g，黄连 10 g，牡蛎6 g，通草 6 g，陈皮6 g，茯苓 6 g，甘草6 g。饭前温服，服药四剂后，患者入睡改善，面部红润、有光泽，目睛不红，痤疮暗淡，大小便正常。

按：激素阳热之性与素体水湿蕴结，则成湿热，湿热内扰，则卧不安。应以清利湿热、和中安神为法，方选三仁汤合黄连温胆汤加减。方中杏仁、白蔻仁、薏苡仁三仁合用，三焦分消，使湿热从三焦而去；黄连清心泻火；半夏、枳实降逆化痰；竹茹、茯苓、陈皮健脾理气和胃；酸枣仁、夜交藤、远志安心养神；牡蛎平肝潜阳；甘草调和诸药，协同作用；两方加减，清热利湿，邪去则神安。

病案二：相某，女，49岁，2018年2月20日以“发现双下肢抽搐、无力伴活动受限三月”为主诉收住入院。证见：神志清，精神差，易怒，四肢肌力，肌张力正常，蹒跚步态，闭目难立，双臀局部压痛(+)，双侧霍夫曼氏征(+)，双侧巴宾斯基征(+)，戈登征(+)，跟膝胫试验(+)；纳可，眠一般，舌红少苔，脉弦数。西医诊断：急性脊髓炎；中医诊断：痿病(肺热津伤)；予甲强龙500 mg静脉滴注冲击治疗7 d后，患者出现不寐多梦，甚则彻夜未眠，视物模糊，眼红、眼干，耳鸣，口干、口苦，便秘，舌红少苔，脉细数。中医诊断：痿病(肺热津伤)，不寐(心肝火旺)；方药如下：黄连6 g，黄芩6 g，焦山栀10 g，夜交藤10 g，阿胶10 g，生地12 g，五味子15 g，酸枣仁20 g，远志12 g，丹参30 g，石菖蒲10 g，知母10 g，天麻10 g，钩藤10 g，柴胡10 g，郁金10 g，茯苓15 g，川芎15 g，葛根15 g，甘草6 g。服药四剂后患者即可入眠，梦少，睡眠深沉，大小便正常。

按：此患者长期情志不舒，郁怒伤肝，气郁化火，津液被灼。《灵枢·本神》言：“肝藏血，血舍魂，卧则血归于肝而魂归其宅。”《普济本事方》言：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐，今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”心主神明，神安则寐。肺燥不能输精于五脏，因而五体失养，肢体筋脉痿软；又在激素作用下，进一步耗伤阴液，肝火旺盛，心火独亢，则心神不宁。以疏肝泻火、清心安神为法，方选清心宁神汤。方中黄芩、黄连、焦山栀清上中二焦实火；酸枣仁、远志、夜交藤、养心安神；天麻、钩藤平肝潜阳；柴胡、郁金解肝胆之郁[11]；诸药共用，清肝泻火，养心安神，使气血平和。杨教授自拟此方意为清心除烦、疏肝泻火、宁心安神。杨志宏[12]采用清心宁神汤治疗失眠症62例；其中治疗组42例内服清心宁神汤，1剂/d，总有效率 92.86 %；对照组20例口服天王补心丸，每次8粒，3次/d，总有效率 75.00%；治疗组与对照组总有效率比较，经χ2检验，差异有显著统计学意义(P<0.01)，表明清心宁神汤治疗可取得较好疗效。

病案三：高某，男，56岁，2018年10月23日以“突发双下肢麻木无力2周余”为主诉入院。证见：双下肢麻木无力，肌力0级，双下肢触痛觉减弱，纳差，眠可，二便失常；苔质暗红，脉细涩。西医诊断：急性脊髓炎；中医诊断：痿病(脉络瘀阻)；予甲强龙500 mg静脉滴注冲击治疗21 d，患者病情好转，停甲强龙，改用醋酸泼尼松片50 mg，1次/d；服用10d后改用醋酸泼尼松片40 mg，1次/d；服用15d后改用醋酸泼尼松片30 mg，1次/d。患者出现彻夜难眠，难以入睡，心烦焦虑，腹部膨隆，双下肢膝关节压痛(+)；舌质暗红，脉涩。中医诊断：痿病(脉络瘀阻)，不寐(瘀血内停)；方药如下：桃仁12 g，红花9 g，当归9 g，生地黄9 g，川芎4.5 g，赤芍6 g，牛膝9 g，桔梗4.5 g，柴胡3 g，枳壳6 g，甘草6 g。服药10剂后，患者每晚可安稳睡眠达5 h左右，双膝关节疼痛明显减轻。

按：患者久病体虚，双下肢痿软无力，加之激素燥伤津血，在激素撤减阶段，津血耗伤，脉道空虚，则无血可运致瘀。《医林改错·血府逐瘀汤之证目》言：“夜不安者，将卧则起，坐未稳，又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府血瘀，此方服十余付可除根。”以活血化淤、养血安神为法，方选血府逐瘀汤加减。方中桃仁破血行滞，红花活血化淤，川芎、赤芍活血祛瘀，牛膝活血通脉、引血下行，生地、当归益阴养血、清热活血，桔梗、枳壳气机一升一降，柴胡疏肝解郁，桔梗载药上行，甘草调和诸药。李晓琼等[13]在《血府逐瘀汤及其加减方治疗失眠疗效评价的Meta分析》中得出血府逐瘀汤加减方治疗失眠临床疗效高于其他药物，且毒副作用小，值得临床推广。

病案四：常某，女，53岁，2019年03月25日以“渐进性全身乏力2年，眠差3天”为主诉入院。证见：全身乏力，心慌、胸闷、气短，平躺休息后稍缓，活动后加重；纳差，眠差，小便清长，大便正常；舌苔白滑，脉沉。患者于2年前无明显诱因出现全身乏力，蹲下去站起困难，并伴双上肢内侧及小腿胀痛，双下肢轻度浮肿。予激素治疗25 d后出院，口服“甲泼尼龙片 60 mg，1次/d，按此剂量服用2月后逐渐减量。1月前患者自觉症状痊愈，自行停服甲泼尼龙片，3天前患者无明显诱因出现全身乏力，心慌、胸闷、气短，眠差，整夜难以入眠。西医诊断：多发性肌炎；中医诊断：痿病(脾胃亏虚)，不寐(脾肾气虚)；方药如下：党参15 g，黄芪30 g，生地黄10 g，土茯苓30 g，泽泻10 g，制远志10 g，酸枣仁15 g，夜交藤30 g，菟丝子30 g，甘草6 g。服药6剂后，病证减轻，且能安寐，每晚约睡5 h左右。

按：患者久用激素后，耗伤气血津液，致脾虚不运，气血生化不足。久病伤肾，肾气亏虚，则气不充身。气虚生化乏源，不能上奉于心，以致心神失养而不寐。方选参芪地黄汤加减，以健脾益肾/补气安神。方中用黄芪、党参补气健脾，合六味地黄汤滋补肝肾，又合夜交藤、菟丝子补益精血、平补阴阳，酸枣仁、制远志养心安神。

4 结语

激素在治疗神经内科多发性硬化、重症肌无力等疾病时发挥着重要的作用。但激素相关性失眠的不良副作用必须引起我们的重视。失眠虽是激素诸多不良反应中一种，主要表现为入睡困难、多梦、易醒、早醒和整夜不眠，总的睡眠时间减少，且醒后仍觉疲乏[14]。失眠常伴有头晕、头痛、目眩、心悸气短、急躁易怒、注意力不集中等多种不适，严重影响患者疾病的恢复[15]。

杨教授从整体观念出发，充分把握疾病的演变规律，抓住主要病机，分清不寐之虚实。对激素相关性失眠的患者，采用分阶段辨证论治，将其分为湿热内蕴、心肝火旺、瘀血内停、脾肾气虚四个证型，通过临床观察，取得不错的临床效果，得到了患者的充分肯定。同时，杨教授也提到在神经内科治疗一些需要使用激素的治疗方案中，给予患者心理护理，充分告知患者激素的相关作用，避免患者因对使用激素不了解而产生的恐惧、焦虑心理，从而影响疾病的预后。并且在辨证施治过程中，可给予相应的重镇安神或养血安神之药，能够起到既病防变的作用。杨教授自拟清心宁神汤，从心、肝、肾立论[16]，取其清热燥湿、清泻心火的主要作用，辅以宁心安神之功效。下一步的研究，将基于中医传承辅助平台对名中医杨志宏教授治疗失眠的用药规律进行数据挖掘，以期在治疗失眠的道路上取得更大成就。