贾颖教授运用消瘰丸加味治疗女性甲状腺结节临床经验撷菁

张 菲，符秦飞，张文华，贾 颖

(1.山西中医药大学，山西 太原 030024；2.山西中医药大学 第二临床学院，山西 晋中 030619)

甲状腺结节是最常见的一种甲状腺病症，临床表现多为颈前喉结两旁结块肿大，可随吞咽动作上下移动，触之柔软光滑，大小不一，其既可是主要临床症状，亦可作为多种甲状腺疾病的并发或伴发表现。现代社会，随着人们生活及工作压力增加，甲状腺结节发病率亦逐年上升，且女性甲状腺结节的发病率均高于男性[1-3]。目前，西医治疗甲状腺结节以药物、放射性碘以及外科手术为主，临床上虽有一定疗效，但易出现肝功能损伤及药物性过敏等不良反应。中医药治疗甲状腺结节则具有副作用少、改善整体症状、降低复发率等优势。贾颖教授长期从事中医学医、教、研工作，经验丰富，尤其擅长治疗女性甲状腺结节，临床疗效确切，现将其临床辨证经验介绍如下，以飨同道。

1 关注女性生理特点，注重其体质的特殊性

《灵枢·寿天刚柔》载：“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳。”每一个个体均有其不同的体质与生理特征，女性因其月经、妊娠、产育的生理特性，从而决定了男女体质存在着一定的差别。而女性在不同的生理活动期间均会发生气血之间的运转变化，现代女性在社会角色与家庭责任的双重负担下承担着更大的压力，更易耗气伤血，这也导致女性的气郁质、血瘀质较男性更为多见[4]。

《灵枢·营卫生会》云：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩。”《素问·上古天真论》云：“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”随着年龄增长，女性雌孕激素水平分泌下降，使下丘脑、垂体和卵巢间调节失衡，并影响其他内分泌腺(如甲状腺、肾上腺)与垂体间的平衡关系，从而产生各种临床表现及代谢紊乱[5]。贾颖教授在临床诊疗中尤为关注女性生理特点并结合其体质辨证论治。

2 明理见地，抓住病因病机

《医宗金鉴·瘿瘤》[6]中提出，瘿病“多外因六邪，荣卫气血凝郁……”，外感风邪、火(热)邪、湿邪、寒邪等淫毒邪气，乘虚侵入机体，结聚于经络、脏腑，终致发病，表明瘿病的发生与外感六淫密切相关。此外，《诸病源候论》[7]指出：“瘿者由忧恚气结所生。”因此，情志失宜对瘿病的发生有重要影响，无论是忧思郁闷，还是恚为愤怒，均为诱发瘿病的重要因素。孙思邈在《备急千金方》曰：“凡妇人之病，比之男子，十倍难治……百想经心，内伤五藏，外损姿容。月水去留，前后交互，瘀血停凝，中路断绝，其中伤骤，不可具论。”“百想经心”，即指情志因素，而女性的经、孕、产、乳等生理特点与情志波动有密切关系，故女性更易患瘿病。《外科正宗》[8]载：“夫人生瘿瘤之证，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，明确指出瘿瘤的发生是由于五脏内病外感后出现瘀血停滞、浊气郁结、痰凝阻塞而形成颈部结块[9]。因此，情志失宜是现代女性患瘿病的重要诱因，情志失宜致五脏内伤，加之外感六淫邪气，则出现瘀血停滞、浊气郁结、痰凝阻塞等病理因素互相交错，从而形成结块。故抓住其主要病因病机，整体思辨，才能更好指导临床辨治女性甲状腺结节。

3 治则治法

3.1 理气化痰，软坚消瘿

《杂病源流犀烛》载：“瘿瘤者，气血凝滞，年数深远，渐长渐大之证。”《丹溪心法》亦有言：“凡人身上中下有块者，多是痰。”说明气郁、痰凝、瘀血留注，气血不运，气滞血瘀，瘀血与痰湿凝结上逆于颈部而成瘿，故痰瘀互结是本病发病的关键。贾颖教授以理气化痰、软坚消瘿之法治其本，多用消瘰丸为基础方加味。消瘰丸源于程国彭的《医学心悟》，是治疗痰火凝结之瘰疬痰核的名方。方中玄参味苦咸，性微寒，有清热凉血、滋阴降火、解毒散结之功；浙贝母味苦、气平，可清热散结化痰；牡蛎咸寒属水，既可软坚化痰，又能以水滋木，疏养肝气，三药合用，共奏清润化痰、软坚散结之功。贾颖教授常加用夏枯草合浙贝母之药对加强清肝化痰散结之力；紫苏叶、紫苏梗、茯苓行气散结，气行则血行，加之川芎、香附活血化瘀，从而改善症状。

3.2 从肝论治，疏肝解郁

许慎《说文解字》中言“瘿，颈瘤也”，形象阐明了本病的病变部位在颈前。古人虽未掌握人体生理解剖等知识，但对疾病仍有细致见解。《灵枢·经脉》曰：“肝足厥阴之脉……循喉咙之后，上人颃颡。”可见瘿病的病变部位与足厥阴肝经循行有吻合之处，故其主病，则必累及其所达，其患病必与肝之疏泄功能失常有关，而肝的疏泄功能对各脏腑组织的气机升降出入平衡至关重要。《素问·五常政大论》云：“发生之纪，是谓启陈，土疏泄，苍气达。”再者，情志失宜作为瘿病发生的重要病因，且尤以女性多发，皆与肝气郁结密切相关。故贾颖教授临床中多从肝论治，在化痰散结的基础上佐以疏肝解郁药物临证加减。

3.3 辨机为要，异病同治

贾颖教授在临床实践中观察到，部分女性甲状腺结节与乳腺结节常同时或相继出现。乳腺结节属于中医学“乳中结核”范畴，《医宗金鉴》有言：“乳中橘核梅李形，按之不移色不红……证由肝脾郁结成。”可见，两者虽病位不同，但其病因、病理产物皆有相似之处，两者病机均以气滞痰瘀互结为关键，临床治疗中可作异病同治。贾颖教授常用消瘰丸合逍遥蒌贝散[10]临证加减，在临床治疗中疗效显著。方中柴胡入肝胆经升发阳气，疏肝解郁；当归、白芍养血柔肝，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气；瓜蒌、半夏、胆南星散结化痰；山慈菇软坚散结；兼有郁热者加黄芩、牡丹皮，共奏疏肝理气、化痰散结之功。

3.4 调治阴阳，以平为期

《素问·至真要大论》言：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”贾颖教授在诊疗中，不仅将清化痰瘀、解毒散结之法贯穿始终，还注重调治阴阳。患者素体阴虚，肝肾不足或素体阳虚，肾火无以温煦者皆可气血凝滞，聚结而成瘿。贾颖教授运用消瘰丸加味治疗甲状腺结节时，注重调治阴阳，使阴阳处于动态平衡状态。譬如，甲亢患者多虚实夹杂，阴虚火旺则灼伤阴精，阴不足则火愈旺，久而阴损及阳，耗气伤阴，多予沙参麦冬汤或增液汤合方益气滋阴。再者，甲减患者多以阳虚为主，然阳生阴长，无阳则阴无以生，阳损及阴，多予二仙汤合方温阳固本。贾颖教授善从整体论治，通过调整素体偏颇，以平衡阴阳，方可阴平阳秘，精神乃治。

3.5 药以治病，医以疗心

《临证指南医案》云：“内伤情怀起病，务以宽怀解释，必得开爽，冀有向安，如若但治其身不治其心，则情怀不得解释，草木无能为也。”古人已意识到对于疾病不能仅以药物治疗，更须注重情志调节。本病患病人群的特殊性亦验证了此点，贾颖教授在用药时尤为重视患者情绪抒发。有些女性患者因家庭压力加之疾病影响在表述病情时，情不自禁流涕、凝噎。贾颖教授对此类患者多进行言语劝导并给予人文关怀，通过耐心沟通，疏导其负面情绪，使之心身同调，形神兼顾。贾颖教授还建立起医患之间的信任关系，对患者进行疾病知识宣教，使其主动配合治疗，诠释了医者不仅治其病，更要治其心。

4 验案举隅

王某，女，56岁，2019年9月24日初诊。患者1月前自觉颈前不适，偶有咽部阻塞感，难以咯出，无声嘶感，烦躁易怒，纳差，睡眠欠佳，精神差，二便调。平素脾气急燥。舌质红，苔白厚，脉弦数。查体：颈前部可触及多个大小不等的结节，左侧偏大，质地中等，表面光滑，皮色如常，可随吞咽动作上下移动，压痛(-)。辅助检查：FT3：8.78 pmol/L，FT4：13.23 pmol/L，TSH：0.17 mIU/L。甲状腺彩超示：甲状腺叶多发性结节，左叶最大者1.6 cm×0.8 cm，右叶最大者0.7 cm×0.4 cm，边界清楚，有包膜，彩色血流信号未见明显异常。中医诊断：瘿病，证属痰凝气聚。治法：化痰行气，软坚散结。处方：玄参10 g、浙贝母12 g、生牡蛎30 g、牡丹皮30 g、百部12 g、黄芩12 g、清半夏9 g、厚朴9 g、紫苏梗15 g、紫苏叶15 g、炒鸡内金6 g、生甘草6 g，14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

二诊：2019年10月12日。患者咽部阻塞感消失，近日自觉胁肋胀闷、疼痛，入夜手足不温，纳可，睡眠欠佳，大便不成形，舌质红，苔白，脉弦数。患者面容愁苦，经沟通乃知平素常因日常琐碎事焦躁、烦闷。处方：玄参10 g、浙贝母12 g、生牡蛎30 g、夏枯草30 g、瓜蒌30 g、牡丹皮15 g、黄芩12 g、百部12 g、柴胡12 g、白芍15 g、枳实6 g、生甘草6 g，14剂，继服。并嘱其节律生活，张弛有度，适当运动，达到情志调和。

三诊：2019年10月29日。药后患者上述症状皆明显缓解，情绪较前好转，纳眠可，二便调，月经正常。复查FT3：6.78 pmol/L，FT4：12.23 pmol/L，TSH：0.4 mIU/L，甲状腺功能各项指标均恢复正常。处方：玄参12 g、浙贝母12 g、生牡蛎30 g、夏枯草30 g、合欢花15 g、当归12 g、柴胡12 g、白芍15 g、枳实6 g、生甘草6 g，14剂。瞩其清淡饮食，保持心情舒畅，情绪愉悦。

按：本案患者为中年女性，素本虚弱，加之性情易燥、生活不遂等精神压力，致肝气郁结，气滞则津液不布，凝聚成痰，痰气相搏于颈前则颈部不适、咽部有阻塞感，日久则出现甲状腺结节，故本病辨病辨证为：瘿病(痰凝气聚)。贾颖教授以消瘰丸为主方，合半夏厚朴汤行气散结、降逆化痰。纵观全方，玄参、浙贝母、生牡蛎三药合用，清润化痰、软坚散结；痰为湿之渐，水湿内停，津液不布，兼有邪热熬灼，遂凝结成痰，牡丹皮、黄芩清热化痰，炒鸡内金助脾胃运化功能以利痰消，百部清金润肺改善咽部不适症状。二诊时，患者咽部不适症状消失，故去半夏厚朴汤。其胁肋疼痛、入夜手足不温，加之纳差、大便不成形，则为气机郁滞，肝失疏泄，脾滞不运，故合四逆散同治，宣畅气机，开达郁阳以复升降，加夏枯草、瓜蒌清热、化痰、散结之力更优。三诊时，症状皆缓解，其颈部结节触之变软、变小，复查甲状腺功能正常。该病治疗时间长，可半年甚至更长，故仍守上方续服。

5 结语

甲状腺结节病程较长，病机多虚实夹杂，痰瘀既是致病因素又为导致病程绵长的病理因素，故贾颖教授将化痰软坚散结之法贯穿始终。此外，贾颖教授尤为注重女性患者的生理特点，多从肝论治，条达气机，使气血调和，从而恢复脏腑生理功能，决不以“消”概全，临证中辨证论治，且随病情变化灵活施治，药证相符，方机相合，每获良效。