从“金郁泄之”理论谈慢性阻塞性肺疾病伴胃肠功能紊乱的治疗

范青峰，杨小军，陈宇桥，李 飞

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.重庆市中医院，重庆 400000)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种严重危害人类健康的常见疾病，其病情反复发作、病程日久、难治愈等特点严重影响患者的生活质量，且病死率较高，给患者及其家庭带来沉重的经济负担[1]。杨小军教授是重庆市中医院消化内科(脾胃科)主任医师，博士生导师，长期诊治消化内科的常见病和多发病，临床经验丰富。杨教授在疑难病症会诊及门诊观察到，胃肠功能紊乱是导致COPD患者生活质量下降的主要因素之一，胃肠功能紊乱是一系列胃肠综合征的总称，临床症状表现为嗳气、胃脘胀满或腹胀、腹痛、恶心呕吐、厌食、便秘或便溏等。杨教授注重发挥中医药优势，善于运用中医经典理论，现总结杨教授对COPD伴胃肠功能紊乱的认识与治疗经验，以飨同道。

1 金郁泄之

肺郁即金郁，乃肺气郁闭、郁而不宣之意。“金郁泄之”理论，首见于《素问·六元正纪大论》，经文谓：“帝曰：郁之甚者治之奈何？岐伯曰：木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，然调其气，过者折之以其畏也，所谓泻之。”《素问·至真要大论》病机十九条中提到：“诸气膹郁，皆属于肺”，阐述了在泉或司天或胜复之风、寒、湿、火、热、燥之气均可引起膹郁病证，在五脏应属肺。晋代巢元方秉承《黄帝内经》的思想将郁称为结气，在《诸病源候论·气病诸候·结气候》中说：“结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内”，指出忧思会导致结气，并用《养生方》之导引法进行调护。金元医家刘完素以火热病机理论阐释郁证，《素问玄机原病式·六气为病》中云：“腠理闭塞，阳气怫郁”，火热外邪侵袭，阳气怫郁，必使机体气机失调阻滞，热邪郁遏，不能宣散，而产生汗闭、蒸郁、阻闭不通等诸多病变[2]。至此金郁之病因病机理论得以发展。

明代医家张景岳在《类经》中言：“凡金郁之病，为敛、为闭、为燥、为塞之属也。其脏应肺与大肠，其主在皮毛声息，其伤在气分；故或解其表，或破其气，或通其便，凡在表在里、在上在下皆可谓之泄也。”[3]唐代王冰为注解“运气七篇”第一人，其释曰：“泄，谓渗泄之，解表利小便也。”[4]清代李用粹在《证治汇补·郁症》中论述了五脏郁证，在金郁治法上除利小便外还论述到：“肺受火烁，化令不行，致水源郁而渗道闭者，宜清肃金化，滋以利之，又如肺气郁，非利肺气不足以疏通之，此皆泄之之法也”。《医宗金鉴·五运六气要诀二》曰：“凡金郁之病，燥为火困也。宜以辛宣之，疏之，润之，以苦泄之，降之，清之，但使燥气宣通疏畅，皆治金郁之法也。”综上，外邪、内伤、情志、饮食等均可致金郁发生，其治疗在于泄之，此为后世医家提供了理论依据。

2 COPD伴胃肠功能紊乱的病因病机

中医学中尚无慢性阻塞性肺疾病名称，根据其临床症状可归于“咳嗽”“喘病”“肺胀”等范畴。《素问·刺法论篇第七十二》云：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”COPD多见于中老年人，正气亏损，脏腑虚弱是导致COPD发生的主要内因，因此众多医家将COPD的病机总结为“本虚标实，下虚上实”，本虚、下虚是指肺、脾、肾三脏亏虚，标实、上实则指风、寒、湿等外邪及痰、瘀、毒等内邪，这些内外诸邪均是COPD及病情加重的原因。夏梦幻等[5]提出COPD的发展过程是肺气虚→脾气虚→肾气虚→阴阳两虚的过程。肺脏感邪，迁延失治，故而COPD多由久病咳喘为始逐步发展而来，COPD病程多绵长，且本病患者多年老体弱，自身正气随年龄增长而日渐虚弱，加之外邪侵袭肺，咳喘日久，痰瘀稽留，实邪进一步损伤正气，肺虚日久，子病及母，累及母脏脾土，致脾失健运，水谷精微不化，脾胃虚不能散精归肺致肺更虚弱。《医学从众录》中提到：“痰之本，水也，原于肾；痰之动，湿也，主于脾；痰之成，气也，贮于肺。”可知痰的形成与肺、脾、肾三脏功能失调密切相关，脾胃虚弱受损无法运化体内水饮湿邪，从而生痰，痰湿之实邪郁阻于肺中，致病情进一步加重从而形成恶性循环，故COPD患者久病而发展至肺脾虚则易出现胃肠功能紊乱及营养不良，临床上常表现为食欲不振、纳呆、腹胀、便溏等，进而可因化源匮乏而四肢百骸失养导致肌肉瘦削、萎软无力，对患者营养状况及生存质量均会产生不利影响。

《灵枢·本输》云：“肺合大肠，大肠者，传导之府。”中医学认为，肺与大肠相表里，肺与大肠在生理功能上相互协同，在发病时可相互影响。如肺气肃降正常，则大肠传导如常，大便通畅；若肺脏功能失常，肺气被郁，壅塞不降，津液不能下达，则浊气填塞中焦，大便秘结。大肠传化功能还可进一步影响肺的宣发肃降，若大肠失于传导，致腑气不通，浊气上逆乘于肺，肺气无以肃降，则加剧肺气之壅塞郁闭，加重咳嗽、气喘、胸闷等。于丽丽等[6]报告了COPD患者临床症状纳呆急性期发生率为59.6%，稳定期发生率为29.5%，胃脘胀满急性期发生率为34.4%，稳定期发生率为15.9%。张元兵等[7]基于60例COPD急性发作期患者研究发现，有86.7%的患者有大便异常表现，其中59.6%表现为大便不爽。COPD急性加重期患者更易发生胃脘痞满或腹部胀满、口黏腻、纳呆、食少、痰多、大便不畅或便秘等胃肠功能紊乱。

夏梦幻等[5]认为脾胃对情志刺激有较强的易感性，并归纳为5个原因：①能量化源，根于中土；②五神之中，皆蕴脾“意”；七情发生，皆有脾“思”；③七情气道，权在中气；④心脾相关，肝脾相连；⑤怒思忧三郁，均伤脾胃。焦虑情绪是COPD患者发病时最易出现的不适情绪，短暂的焦虑情绪在呼吸困难解除后可自行缓解，但当焦虑情绪进展为焦虑障碍时，往往会影响COPD的治疗效果及预后，增加其急性加重率[8]及病死率等[9]。COPD 患者大多存在病程长、病情易反复等特点，需长期治疗，且COPD对患者肺功能及免疫力影响较大，这些因素都极易使患者出现抑郁、悲观等负面情绪。故COPD患者因焦虑情绪而导致脾胃症状，常见口干口苦、吞咽困难、反酸烧心、腹痛腹胀等胃肠功能亢进的表现。而抑郁情绪引发的脾胃症状多有早饱、嗳气、便秘或腹泻等胃肠功能下降的表现。

3 “金郁泄之”指导原则下的辨证论治

目前，治疗COPD合并胃肠功能紊乱主要参考胃肠功能紊乱、胃病、肠炎等治疗方案，缺乏针对性，治疗效果欠佳。杨小军教授将人体看作一个整体，认为五脏六腑生理病理相互联系、相互影响，不可仅局限于治疗脾胃肠，应以“金郁泄之”为指导原则，将COPD合并胃肠功能紊乱患者辨证分型具体论治。

3.1 邪热壅肺、腑气不通证

外邪犯肺，郁而化热，或素有宿痰，内蕴日久化热，痰热交结，壅滞于肺，宣降失司，肺气不得宣发，可见咳嗽、咳痰黄稠、喘息、胸闷等症状。肺主宣发肃降是调节一身之水液代谢的内在基础，《黄帝内经》曰：“脾气散精，上归于肺，调入道，下输膀胱。”肺为精微物质输送及水液代谢的重要基础，肺气被郁，肃降功能失常，水道不利，则水液停聚，膀胱气化不利，可见水肿、胀满、小便不利等症状[10]。肺与大肠相表里，津液无法到达大肠，肠道失于濡养，加之肺气壅滞，肺气不得肃降，大肠腑气不通或停滞便会出现腹胀、便秘、大便不通或排便不畅等症状。邪热蒸腾，阳盛则热，内热伤津，可见小便短赤，发热、口渴，大便干结，舌红、苔黄腻，脉弦滑。治疗则以宣肺、清热、豁痰、降逆通腑为主，祛除实邪，使肺恢复宣发肃降功能，患者的胃肠功能紊乱亦可得到很好缓解，杨教授主方用宣白承气汤合桔梗汤，若痰多咳喘、胸闷不得卧者，再合用小半夏汤加麻黄、葶苈子(包煎)；若脘腹胀闷，加木香、焦槟榔、厚朴等，大便秘结且5天以上不解者加大黄、芒硝通腑泄热，待大便解，以炒火麻仁、郁李仁、杏仁缓图之。

3.2 肺脾气虚证

王利广[11]以“泄之”为主要指导原则治疗功能性便秘，其观点不仅限于宣肺降逆法，更提出了“养阴润肺法”及“补肺益气法”，使“金郁泄之”的内涵不断外延，对临床治疗功能性便秘有重要指导意义。肺脾气虚证多见于COPD稳定期，病程绵长，久病多虚，子病及母，肺病日久多累及脾土，脾虚则不运化体内痰湿，脾为生痰之源，肺为储痰之器，故见纳差、痰多。而湿易阻气机，故见腹胀。肺与大肠相表里，肺气郁闭，肺虚不能输布津液至大肠，肠道失于濡养，加之肺脾气虚，无以推动肠道蠕动，故见咳嗽、喘息、气短，动则加重，便秘，排便费力。肺脾气虚还可见乏力、神疲，易感冒，自汗，恶风。舌体胖大、齿痕，舌质淡、舌苔白。脉沉、细、缓、弱[12]。治法为补肺健脾，益气化痰。杨教授常以香砂六君子汤合黄芪建中汤为主方加减，纳呆、食少之饮食导致积滞严重者，加神曲、枳实、槟榔消食导滞；脘腹胀闷者，加厚朴、沉香、莱菔子，而沉香有纳气归原之功；排便费力、大便干结者，常增加黄芪用量(常用至50 g)，加党参、白术与黄芪共增补气之功，加玄参、生地黄、麦冬则可滋阴润燥助通便。

3.3 肝郁脾虚证

COPD患者因情志抑郁或情绪焦虑致肺气郁闭加重时亦可影响脾胃功能。《灵枢·经脉》言：“肝足厥阴之脉，其支者，复从肝别，贯膈，上注肺”，说明肺气的动力源于肝之疏泄升发，人一身之气有赖于肝的疏泄调达，肝主情志，若肝气郁滞，肺气亦可郁闭，木郁化火，木火刑金，则肺气进一步受损；肝郁克脾土，脾失健运，水谷不化，而子病及母，肺气的郁闭又进一步影响脾胃功能，故常见食少、腹胀、便溏等，患者多急躁易怒或情志抑郁，兼见善太息，舌体偏瘦小，舌边轻微齿痕，苔薄白，脉弦细。《证治汇补》言：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先。”故COPD患者出现情志抑郁、情绪焦虑时，当首选认知行为疗法、肺康复治疗(包括有氧运动及肺功能训练)、心理治疗[13]。其次再辅以中药治疗，以补虚泻实为治疗原则，以调畅情志与气机、疏肝理气为法，使肺功能得以宣发肃降，不良情绪得到缓解疏导，则胃肠功能紊乱得消。方以四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散、化痰解郁汤等为主，酌情加减，杨教授对于焦虑情绪重者，加合欢皮、郁金、玫瑰花、薄黄；腹痛甚者，加延胡索、香附；烦躁易怒者，加牡丹皮、栀子；大便稀溏甚至泄泻者，加秦皮、石榴皮、木瓜、乌梅、党参等。

4 验案举隅

4.1 验案一

钟某，男，81岁，退休人员；2019年12月10日因“便秘10年，加重1周”前来门诊就诊。既往史：慢性阻塞性肺疾病史40余年。平素反复咳嗽、咳痰，咳较多白色黏痰，于秋冬季节多发，完善检查后诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，经治疗后咳嗽、咳痰症状好转。10年前患者活动后出现喘累、气促不适，并伴便秘，大便干结，量少，4～5天1次，患者经西药治疗后咳嗽、咳痰，活动后喘累、气促等不适症状可缓解，但便秘症状依然存在，且加重1周，近7天未解大便，遂就诊于门诊。刻下证见：患者神清，精神状态较差，慢性病容，大便近7天未解，排便费力，伴腹胀明显，无腹痛不适，小便正常，纳差，少气懒言，四肢乏力，时有咳嗽，咳较多白色黏痰，偶有喘累、气促，感口干，无口苦，舌淡红，苔薄黄稍腻，尤以舌前中部明显，舌边齿痕，脉沉滑。辨证为脾胃气虚、热结肠燥证，予以健脾益气、培土生金、润肠通下为治则治法，方选香砂六君子汤合小半夏汤加减，处方：太子参10 g、茯苓10 g、白术10 g、姜半夏10 g、陈皮10 g、木香10 g、砂仁10 g(后下)、炒火麻仁10 g、郁李仁10 g、麸炒枳壳10 g、沉香5 g(后下)、瓜蒌皮10 g、白芍15 g、山银花10 g、菊花10 g、姜厚朴10 g。共7剂，煎服，一次用量150 mL，每日1剂，每日3次。2019年12月18日复诊，患者诉7剂药服完后，大便排出通畅，1～2日1次，大便成形，食欲、精神状态较前明显好转，四肢较前有力，偶感腹胀，咳嗽、咳痰次数较前明显减少，活动后轻微感喘累，气促、口干消失，继续予以上方5剂巩固疗效。

按：患者为老年男性，脾胃日渐亏损，加之40余年慢性阻塞性肺疾病，子病及母，肺脏受损，病程日久则累及脾胃，致脾胃进一步虚弱。本案抓便秘为主证，运用“金郁泄之”“肺与大肠相表里”“培土生金”“釜底抽薪”等理论为处方原则，以香砂六君子汤合小半夏汤为主方，其中，太子参、茯苓、白术健脾益气除湿，半夏、陈皮、瓜蒌皮止咳化痰，黄连苦，大寒，患者脾胃本虚，故去之，砂仁醒脾和胃，木香、枳壳行气、理气助化湿，少量佐以沉香，助行气还可助纳气平喘之效，火麻仁、郁李仁、白芍润肠通便，姜厚朴下气助通便，观患者舌前中部苔薄黄腻，知痰湿之邪位于上中焦，病程日久，痰湿之邪易郁而化热，方中山银花归肺、胃经，菊花归肺、肝经，共同清郁热，故而可达肺宣便通之效。

4.2 验案二

唐某，男，61岁，退休人员。2020年1月10日，因“腹胀痛伴胸闷1年”前来门诊就诊，既往病史：20年COPD病史，平素时有咳嗽、咳痰，晨起咳嗽明显，天气变化或受凉后加重，咳黄色或白色黏痰，患者曾住院治疗，出院后患者长期使用孟鲁司特、金乔麦、布地奈德及沙丁胺醇吸入气雾剂治疗，咳嗽、咳痰症状时有反复。1年前患者因慢阻肺症状反复发作，情绪逐渐焦虑，新发腹胀痛，伴胸闷，无明显气促、胸痛等不适。刻下证见：患者阵发性感腹胀痛，伴胸闷为主要症状，无气促、胸痛，餐后腹胀加重，常嗳气、叹气不舒，情绪焦虑时，腹胀痛、胸闷不适明显加重，胸胁部胀闷尤甚，无明显烧心、反酸，大便稀溏甚，1日3～4次，次数多时可达1日5～6次。易早饱，时有咳嗽、咳痰，痰量不多，小便正常，睡眠一般，食欲欠佳，舌质红，苔薄黄，舌边轻微齿痕，脉弦细。辨证为肝郁脾虚证，予以疏肝解郁、健脾和胃、止咳化痰为治则治法，方选柴胡疏肝散合香砂六君子汤加减，处方：北柴胡10 g、陈皮10 g、醋香附10 g、麸炒枳壳10 g、白芍10 g、党参10 g、茯苓10 g、白术10 g、姜半夏10 g、木香10 g、砂仁10 g(后下)、瓜蒌皮10 g、沉香粉5 g(后下)、金银花10 g、菊花10 g、大腹皮10 g、合欢皮10 g、郁金10 g、竹茹10 g、川芎10 g、石榴皮10 g、秦皮10 g。共12剂，一次用量150 mL，每日1剂，每日3次。2020年1月25日随访患者，服12剂中药后，患者腹胀痛、胸闷不适症状明显缓解，情绪焦虑较前明显减轻，心情较之前明显改善，大便由稀溏变为不成形，1日1～2次，食欲好转，偶有咳痰，生活质量较前大有改善。

按：本案抓患者主证，基础疾病COPD，病情反复致情绪日渐焦虑，情绪症状突出，四诊合参辨为肝郁脾虚证，方中柴胡、合欢皮、郁金疏肝解郁，香附、川芎助疏肝且理气止痛，枳壳、木香、大腹皮增强行气、理气之功，陈皮、姜半夏止咳化痰，瓜蒌皮、竹茹清热化痰，佐以金银花清热，党参、茯苓、白术健脾益气除湿，砂仁醒脾和胃，菊花疏肝清郁热，白芍养血柔肝，少量佐以沉香助行气止痛，石榴皮、秦皮固涩止泻。明辨金郁与土虚之病因根源，通过现象看本质，治病求本，故临床效果显著。

5 结语

杨小军教授强调中医治疗疾病以整体观念、辨证论治为指导原则，善于将中医理论运用于临床，根据病情特点灵活加减药味，制定个体化用药方案，从角度入手，不固守一方，大道至简，常见方运用准确疗效亦显著，“金郁泄之”作为五行属金脏腑所发病证的治疗原则，已不单为五运六气治疗金郁的方法，“金郁泄之”的内涵外延不断发展，对临床治疗COPD患者胃肠功能紊乱有着重要的指导意义。总之，辨证时瞄准“金郁”，寻金郁之病因，思金郁之病机，采取“泄之”治则，必能取得良好的临床效果，对于病情复杂且长期用药的患者尤为适合，故应更好地发挥中医药治疗该病的优势。