新冠疫情中卫生资源分配的伦理原则概述*

杨晓征 丛亚丽

2019年暴发的新冠疫情已席卷全球，据约翰·霍普金斯大学医学院公布的数据，截至2021年2月底全球累计确诊病例超过1亿人次，累计死亡人数已经超过200万[1]。世界卫生组织(World Health Organization，WHO)在2020年1月30日宣布新冠疫情为“国际关注的突发公共卫生事件(Public Health Emergence of International Concern,PHEIC)”[2]，该级别为《国际卫生条例》规定的WHO最高警戒级别，号召全球各国持续关注、开展长期应对工作[3]。本次新冠疫情传播速度、波及范围、患病人数和死亡人数都是前所未有的，更加凸显了其卫生资源分配领域中的矛盾。

1 新冠疫情中卫生资源的稀缺性及卫生资源分配问题

1.1 卫生资源稀缺的原因

卫生资源是指用于卫生服务的各种资源的总称，包括人力、费用、设施、装备、药品、信息和知识技术等资源[4]。稀缺为一种相对不足的状态，包括稀有和紧缺两种意涵，符合其中之一即为稀缺。同理，稀缺卫生资源也涵盖两个层面，其一为那些技术含量高、费用高昂、来源稀少、不可能实现普及的卫生资源，如待移植的器官；其二是某些相对普通，但由于特殊情况相对供不应求的卫生资源[5]，如新冠疫情中的呼吸机、重症监护床位等。一般来讲，卫生资源总是稀缺的，其成因有以下两个方面：一是随着社会发展人们对健康的认识和需求不断提升，而现有卫生服务无法满足；二是医学科学的发展，新技术、新药研发，需要更多卫生资源的投入。

面对相对不足的卫生资源，必然涉及到分配问题。卫生资源分配包括宏观分配与微观分配两个方面，宏观分配指国家能将多少资源分配给医疗卫生保健，以及在医疗卫生部门内部如何分配这些相关的资源；微观分配指医务人员决定哪些患者将获得可得到的资源，尤其是稀缺资源，此种稀缺资源包括移植器官、危重病房相应的贵重抢救设备、某些特殊药品等[6]。针对本次新冠疫情，邱仁宗等[7]认为宏观分配方面需要考虑“国家资源用于抗击疫情与用于其他重要方面(如教育、科研、国防等)之间的平衡；用于抗疫与用于其他主要疾病的医疗和预防之间的平衡(医疗卫生事业内部)；以及用于抗疫的资源在医疗干预与非医疗之间的平衡问题(抗疫事业内部)。资源的微观分配则是指资源到了机构或医生手里如何公平分配的问题”。卫生资源的稀缺性可能会随时间和社会环境发生变化。

1.2 新冠疫情暴发后卫生资源稀缺状况

根据世界银行的一项统计，全球低收入国家每千人拥有床位数最低1.28张，高收入国家每千人床位数最高4.68张[8]，由此可见疫情的暴发给全球卫生系统带来了重大压力。卫生资源涵盖的卫生人力、医疗费用、设施、药品、知识技术等出现全面短缺，并呈现全球蔓延趋势[9-13]，随着疫情的迁延变化，卫生资源稀缺的情况也不断变化，如疫情初始阶段口罩等防护设备不足转化为防疫阶段的疫苗供应不足，考虑到各国人口、经济水平等社会因素，各国面临的卫生资源短缺情况也是不同的。

本次疫情医务工作者防护设备严重不足。疫情发展至今，多项针对全球、区域医务工作者的个人防护设备调查显示，医务工作者在疫情防疫过程中出现了防护设备普遍短缺、频繁使用等情况，为了延长防护设备的使用寿命，往往采用延长轮班时间等措施，防护设备短缺除了加重医务工作者感染风险外，还会引发发热、头痛、极度疲惫等症状[14-17]。

2 新冠疫情中卫生资源分配的伦理争议

非紧急状态下，各个国家和地区对于卫生资源的分配均有一定的计划性，也在配置资源时有相应符合伦理要求的优先性考虑，但此种情况明显不适用于紧急状态。尊重自主、不伤害、有利和公正原则作为生物医学伦理学的重要原则[18]，多应用于临床情境。突发公共卫生事件不仅发生在临床情境，也发生在广泛的社会情境中，当个人权利与公共利益产生冲突时，个人的权利和自由会因公共利益而受到限制。需要从权利或效益角度进行整体分析，平衡个人与公共利益之间的关系。卫生公平领域的重要学者诺曼·丹尼尔斯[19]认为，虽然健康具有道德意涵，但却并不是唯一的追求，在追求健康机会平等的同时，还需要关注如自由等其他价值；当资源不足时决策者应该设定公正程序来补充一般的公平原则来保证分配的公正，但丹尼尔斯理论中对于如何在突发公共卫生事件中保证分配公正尚有不足。

新冠疫情以症状复杂、扩散迅速为主要特点，救治患病人群是控制传染病面临的重要任务，防护设备、病床、呼吸机、药品等卫生资源严重短缺成为首要问题，让医疗保健服务分配的矛盾更加凸显。在极端情况下建立分配标准的做法，已经获得了道德认可。标准的建立，应该是人们共识的核心道德遵循，其过程应该是透明、包容的(即允许相关利益方参与)，随着环境变化、新的信息出现而进行修改。在卫生资源严重不足的极端情况下，与公众积极沟通，诚实、透明、信息公开可能是在其他分配原则不能施行时保证公平的最重要的要求。

2.1 疫情暴发中卫生资源分配原则的争议

2.1.1 如何平衡分配稀缺资源的效用和公平

在本次疫情的具体分配实施中，效用和公平的平衡是分配原则制订的瓶颈：有的指南重视效益最大化而忽视了对弱势人群的公平，有的在实施中为维护弱势群体利益，可能损害当地其他人员就医的权利。同时应该看到，在实践中面临紧迫困难的分配状况，医务工作者难免根据“道德直觉”采用先到先得或随机分配来处理资源分配的问题。而在资源分配领域，抽签或先到先得的平均主义观点往往是被反对的[20-21]。邱仁宗等[7]认为，效用原则追求利益(即疫情中的健康受益)最大化，公正原则关切公正可及，确保医学上有资格获得并使用的患者之间公平分配，稀缺资源分配是否合乎伦理，在于制订的标准及实施是否符合效用原则和公平原则。

WHO在2016年发布了《传染病暴发伦理问题管理指南》，建议在疫情暴发情况下制订分配原则时考虑以下遵循：平衡考虑效用和公平；基于健康相关的考虑来界定效用；关注脆弱群体的需要；为在传染病暴发中作出贡献的人履行基于互惠的义务；向无法获得挽救生命资源的人提供支持性和姑息性护理[22]。

2.1.2 如何处理稀缺资源再分配中的“电车难题”

病床、呼吸机等稀缺资源，在疫情暴发背景下，其分配与再分配均与人们的生命健康息息相关。以呼吸机为例，在讨论疫情中卫生资源分配时，很多文献以呼吸机[23-25]为代表，早在疾病初期，临床和流行病学证据均显示，机械通气[26]在患者救治尤其是针对重症感染患者的救治中，发挥了重要作用，呼吸机与危重患者的存活率息息相关，撤除呼吸机可能会导致此类患者快速死亡。因此，呼吸机的分配并不仅仅是保障患者健康，更是关涉到患者的基本生命权。在此基础上，呼吸机的再次分配(从一个患者身上拔出转移给另一个患者使用)，就如同电车难题中杀死一个人来换取另外五个人生存一样，也涉及主动执行和被动允许发生是否存在道德差别的问题，是卫生资源分配领域重大的伦理挑战[27]。

2.1.3 稀缺资源分配中是否应该强调社群主义价值

社群主义是公共卫生伦理的重要考量，它强调普遍的善和公共的利益，强调个人选择与权利和所在社群存在密切联系[28]，团结互助(solidarity)作为公共卫生伦理的核心价值，在不同社群文化语境下有着不同层次的解读[29]，在讨论传染病的防控中社群主义价值已经得到认同。但在疫情状况下资源分配领域，社群主义的影响和作用尚未得到重视， Schoch-Spana等[30]针对2018年美国流感过程中呼吸机分配的研究显示，人们对于家庭、家族的依恋和认同，容易形成该区域或民族独立的核心价值，进而影响社区对于分配框架原则的理解、沟通和应用。Bruno等[31]认为文献中较少患者和社区对于疫情中稀缺资源分配的看法，而社群对于分配原则的共识、理解有着重要影响。区别于自由主义，社群主义专注公共利益，更能保证社会整体处于较好的健康水平，看似更加适用于应对突发公共卫生事件的相关问题，但其家长式的视角、对个人利益的忽视以及将个人贡献与资源获得相联系[32]等值得进一步讨论。

资源分配领域考虑的价值原则并非是割裂、互不相容的。在实践应用中，某个国家和地区的分配决策制订往往融合了多个价值原则。本文第三部分将具体列举部分国家和地区在新冠疫情暴发中的卫生资源分配原则及其问题。

2.2 弱势人群权益保护不足引发争议

传染性疾病的暴发与经济、环境等因素息息相关，某些弱势人群因为所处的经济社会条件，更易成为传染病的易感人群；疾病的救护也与地区经济水平、专业医护人员水平等社会因素相关。以呼吸机为例，新冠肺炎患者的治愈率与呼吸机使用的地点(医院或抢救场所)、专业医护人员治疗、规范的诊治流程、后期患者看护管理、仪器设备的维护保养消毒等辅助措施相关，不能仅通过量化生产来得到满足。卫生资源如何分配对治疗的影响和对治疗中涉及的人的影响都非常重大。

贫穷、营养不良等状况与新冠肺炎患者病死率相关[8]，非裔美国人感染新冠病毒几率及病死率更高，可能与其具有潜在疾病或并发症较多，没有医疗保险或生活在医疗设施不足的社区等原因有关[33]。我国也有数据显示，新冠疫情现况与地理位置、道路交通状况、医疗卫生水平等有显著相关性，医疗资源集中地区更易控制新冠病毒的传播[34]。

在常规情况下，呼吸机的需要人群一般为病情危急的重症或身体条件相对较差的患者，还有长期需要到医院就诊的慢性病患者(如透析患者等)，但在突发重大公共卫生事件中，他们又面临更加复杂的调配卫生资源的问题，使得弱势人群在疫情中变得更加弱势。虽然尚未有专门的研究数据表明到底有多少非新冠肺炎患者因无法去医院及时看病而导致病情恶化甚至离世，但已有一些散在报道，例如，大量的需要透析的慢性病患者，因医院不能及时提供服务而使其生命质量在疫情期间大大下降。

对于弱势群体的保护(弱势群体优先)在伦理学中有非常重要的地位，但在实际分配实践中，却难以得到执行。在总结2003年SARS相关伦理问题时，Singer等[35]也提出间接损失(在控制疫情的同时，要停止或保留哪些医疗服务等)是一个重要的伦理问题。也有相关文献讨论不同种族、社群，包括监狱服刑人员等特殊人群在疾病控制中卫生资源分配问题。邱仁宗等[7]也建议优先考虑将稀缺药物分配给来自远方的患者，并且应该特别关注那些容易受到歧视的个人和群体，尤其是那些被限制在养老院、护理院、监狱等机构中，高度依赖他人的群体。但各国在制订分配原则中对于少数族裔和弱势群体的考虑是不充分的[36]。

2.3 新冠疫情中担任卫生资源分配的决策者

在常规稀缺卫生资源分配领域，如移植器官的分配，已有较好的经验和模式。新冠疫情中的稀缺资源，不同于移植器官的稀缺，它需要在信息有限、时间紧迫、预后未知的情况下进行抉择。以我国为例，国家卫生健康委员会2019年颁布《人体捐献器官获取与分配管理规定》[37]明确由人体器官移植外科医师、神经内外科医师、重症医学科医师及护士等组成人体器官获取组织(Organ Procurement Organizations，OPO)负责器官的获取评估，并由中国人体器官分配与共享系统进行器官分配。但在突发情况下，上述类似的规范往往不能施行，制订分配原则有利于解决分配中决策者(如医生)的道德困境[38]。

实践直觉告诉我们，在资源分配中公平伦理问题是首要考虑的，政府、医务工作者对于分配公平问题有着自己的困惑，身陷其中的患者及其家属也对于现存的分配原则有着不同的看法和不满。一线医生自主决策还是由分诊小组(决策委员会)来进行患者的分诊，仍然是一个有争议的问题：如意大利呼吸机分配标准是专业学会——意大利麻醉镇痛复苏和强化治疗学会(Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva，SIAARTI)[39]制订的；伊曼努尔等[10]虽然从伦理学者角度提出应对疫情的伦理考量，但也指出应该由更高层面来制订分配原则；WHO提出政府、国际组织、卫生系统都有责任尽最大可能为所有人提供充足的医疗保健，但其指导性文件中也未明确资源分配的主导者[40]；奥地利、德国、比利时的指南要求跨专业团队进行分诊决策并完成公正、透明的记录[24]；有研究显示医生的经验证据在转化为指导性规范中至关重要[41]……分配中仍需尊重患者自主选择权。虽然在疾病救治过程中，某些药品、治疗设备的使用对于患者的治疗和转归有着重要影响，很多患者在终末期并不能自主进行决策，但无论是作为有创操作的机械通气还是可能对未来生活质量有影响的大剂量激素使用等，都应该保障患者知情的权利。这种权利，包括被分配与未被分配原因的知情权、自行放弃使用的权利等。

在实践中，决策者往往为一线接诊患者的医护人员。虽然一线医护人员更加了解患者病情、方便对于情势进行评估，但受限于所在的层次和视角，其决策产生偏颇的可能性也越大；决策者面临的道德挑战、心理压力也可能影响决策的正确性。但也应该看到，一线人员更加接近实践过程，他们有伦理和社会责任对于分配原则或伦理专家的建议提出异议[42]，对未来程序制订和实施提出自己的建议，从而确保资源分配实践中的公平。

在微观分配层面，“责任分离”的委员会工作机制得到认同，即在可能的范围内，分配原则的解释不应该委托给那些已存在业务关系的临床医生，相反，应由具有适当资格且不存在利益关系的伦理委员进行决策[43]。在紧急状态下，政府有责任统筹平衡公众健康和公民自由并提出具体措施[44]；在患者救治中，政策制定者、医院领导、医生、伦理学家有责任综合考量权利与效益。可以说，由多方人士参与的国家或地方的伦理委员会或类似的机制在公共卫生和临床医院都可以发挥作用，尤其是有机地协调公共卫生和临床领域专家来进行共同决策，而非单一决策模式，是各国在决策领域需要借鉴的。

2.4 新冠疫情中宏观卫生资源分配及全球合作争议

各个国家经济状况不同，卫生保健占国民经济GDP的比例也千差万别，但在本次疫情出现后，无论是发达国家还是发展中国家，面临的分配问题是相近且不可避免的。在宏观卫生资源分配领域，各地区面临突发疫情采用的防控措施、卫生资源调配模式均有不同：我国采用群防群控的统一协调机制，对武汉采取封城措施，调集全国医疗力量赴武汉开展防控工作，同时，中央统筹资金开展防控，如建设专门医院收治患者，建设方舱医院隔离密切接触者，统筹相关企业生产口罩、防护服、呼吸机等物资；对于联邦制的国家，便存在难以解决州政府和联邦政府之间对于应急资金、人员和设备等的分配问题，短期内对疫情控制有所掣肘。这就需要各个国家和地区根据面临疫情状况的不同和自身情况提出符合国家特色的伦理指南[45]，同时，也应该关注城市的封锁隔离、经济生活的“停摆”对不同社会人群造成的影响，如宏观物资调配管理是否影响了非疫情地区的就诊权利、疾病防控中隔离与个人自由权的关系等问题。在本次疫情中出现的手机应用程序追踪人员信息、获取自己周边感染情况的现象受到质疑[46]：需要明确评估追踪信息在疫病防控中的使用界限和范围，在使用新技术的同时，也要思考隐私权，平衡收益与伤害、必要性等伦理相关问题。

此外，卫生资源分配的全球化也应得到足够重视。SARS以后，全球化议题更加受到重视，也因此催生出《国际卫生条例(2005)》的颁布，经过SARS疫情总结的伦理经验[35]——在全球化的世界(疾病信息的公开共享与全球化控制疫情的合作等)——被纳入该条例。但应该看到，尽管《国际卫生条例(2005)》在疾病管理控制、经验信息分享等方面有较明确的规定，但卫生资源的分享与合作领域仍有所欠缺。

总之，宏观卫生资源分配涉及国家、区域甚至全球卫生资源的调配和协调，区别于微观分配层面，其关涉的分配内容和各个利益方有着较大差别，涉及的问题更加复杂化，有待进一步深入讨论。

3 新冠疫情中若干国家和地区卫生资源分配伦理原则

3.1 欧洲伦理原则建议

新冠疫情中第一项伦理建议。2020年3月，SIAARTI针对新冠肺炎，提出了本次应对疫情中严重资源不足的第一项专业领域内的伦理建议[39]。该指南根据临床实践提出在危重患者救治中患者需要“有选择”地进入ICU,选择条件包括年龄和其他疾病因素。疫情期间，意大利采取的措施包括：关闭医院病房；限制访客进入医院；停止选择性手术，仅进行急诊、创伤和部分肿瘤手术，手术室被分配为紧急重症监护病床，某些医院被确定为新冠肺炎专门医院等。这也是很多国家所采取的，没有什么争议。引起争议的是在呼吸机分配标准的探讨方面，尽管没有明确说年龄是唯一一个决定资源分配的标准，委员会已经明显表达年龄是患者被选择进入ICU要考虑的因素[47]。

2020年4月，意大利国家生物伦理委员会(Comitato Nazionale per la Bioetica，CNB)对上述指南予以反对，提出用年龄、性别、种族、社会状况、基本健康状况等对患者进行预先分类是歧视性的，在伦理上是不能接受的[48]。Farrell等[49]针对以年龄作为应急资源分配策略的伦理框架进行了检讨，发现对于老年人或少数族裔来说，由于其潜在并发症和身体状况不同，对其人群进行资源分配决策时，可能产生更大风险，对其影响更为严重，必须谨慎分析。Sulmasy[50]也对此进行了伦理批判，一方面，他肯定了伦理指南建立的意义，认为在特殊情况下，需要建立一定的诊疗策略作为医护人员的行为遵循。但仅以年龄、健康状况等因素进行分配的决策是不符合伦理标准的，同时他也批评意大利指南在界定时过于“粗糙”，在应用各种概念时有前后矛盾的情况，也考虑到这与翻译理解有关；他指出美国正在通过细化标准来避免定义宽泛出现的问题。另一方面，他强调无论在何种情境，人类的道德准则和美德是不变的，需要在实践工作中尽量避免分配，如果出现分配问题，需要考虑患者需求、短期预后、介入治疗的效果等综合方面。

2020年5月，瑞士、奥地利、德国、英国、比利时等相继公布了针对新冠疫情患者的分类指南，这些指南都经过了国家协会或机构审慎的讨论，所以内容非常相似。指南均不支持先到先得或抽签，强调遵循尊重患者意愿、公平分配以及基于重症监护患者预后的利益最大化等核心理念，其中患者意愿形式可为亲自表达、预先提出或法律代理人表达等。与患者、家属良好地沟通卫生资源分配的指导方针是非常必要的，听取各方专家和公民意见对指南进行完善修改也同样重要[21]。

3.2 美国伦理原则建议

美国学者伊曼努尔联合美国、加拿大、英国等学者考察了意大利麻醉协会的指南，提出在特殊情况下需要上级部门提出分配建议，以解决医护人员在分配时的道德困境。他根据四项基本道德价值: 利益最大化、平等、促进和保障有用的价值、补偿，提出具体应对新冠疫情的六项建议的道德框架，即最大利益化原则、卫生工作者优先原则、拒绝先到先得原则、对证据回应原则、受试者优先原则、患者平等原则。建议政府和政策制订者依据上述原则制订分配指导方针，医疗机构通过雇佣分诊师、医生助手，或者通过由医学和伦理学专家组成的委员会来协助应用上述指导方针、做出分配决定[10]。

应该看到，面临未知预后和大量患者出现的情况，正确评估风险与收益愈发困难，这也是很多专家对于伊曼努尔分配原则进行批评的主要原因，如Peterson等[24]指出，依据伊曼努尔的原则优先考虑预后可能更好的患者，会对弱势群体生命价值产生更加严重的偏见，虽然可能会提高疾病的救治率，但由此也引发更多的种族间接歧视问题。

3.3 亚洲、拉美国家伦理原则建议

中国在防治新冠肺炎工作中做出了很大贡献，在短时间内调集全国医护人员、医疗资源奔赴武汉协助疫情防控，实施严格的防控隔离并将治疗费用纳入国家财政补贴等措施，从而在最短时间内达到疫情控制的良好局面。但应该看到，我国防治新冠肺炎提出的“应检尽检、应收尽收、应治尽治”是临床的工作原则，而不是公共卫生稀有资源分配的原则，在颁布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版)》[52]中尚未提及卫生资源分配相关伦理学考量的内容。

3.4 WHO关于卫生资源分配需考虑的核心道德准则

在应对新冠疫情中，WHO延续2016年《传染病暴发伦理问题管理指南》中的核心理念，组织专家论证，提出针对新冠疫情的伦理建议，即在确定分配的优先性时要考虑平等、效用、弱势群体优先、对他人有利者优先等原则，在决策中也要考量透明度、包容性、一致性、可解释性。它强调单一分配原则可能不适用于所有地区，需要寻找适合自己的分配原则[40]。

4 结语

新冠疫情让人们更加强烈地意识到，突发公共卫生事件不再是一个国家或地区自己的事情，已经成为需要全球协作解决的问题。突发公共卫生事件中卫生资源的分配关涉疾病控制、人类健康，但其带来的伦理挑战也需要更多的重视与关注。通过对新冠疫情下卫生资源分配指导原则的文献梳理和简要分析可以看出，医学、公共政策和伦理决策者，应该不断反思和审视在突发公共卫生事件中出现的卫生资源分配伦理问题，在制订突发公共卫生事件预防措施的同时，需要进一步形成符合国家或区域特色的基本卫生资源分配所需遵循的伦理原则，保障政府、卫生主管部门、医护专业工作人员、患者、第三方等利益相关方参与到分配决策中，共同推进科学决策的规范开展，在积极迅速应对、控制疫情的同时，促进卫生公平。同时，应在分配过程中更加关注社群的作用，小到社群内部，大到全球的团结合作，是解决稀缺卫生资源分配公平问题的重要路径之一。