何成瑶教授从肾虚肝郁论治排卵障碍性不孕经验*

罗来卫 程 力 邹 燕

1贵州中医药大学研究生院，贵阳 550000

2贵州中医药大学第二附属医院妇科，贵阳 550000

排卵障碍是女性不孕的主要原因之一，约占25%～50%[1]，西医对排卵障碍性不孕的治疗，以促排卵为主，常用的促排卵药物有枸橼酸克罗米芬、来曲唑、促性腺激素等，虽有较高的排卵率，但也可能会引起多胎妊娠、卵巢过度刺激综合征等弊端；高龄女性过度使用促排卵药物，也可能增加子宫内膜癌、乳腺癌等潜在风险[2]。中医药治疗本病具有确切的疗效与独特的优势，可以调节生殖内分泌功能，恢复排卵周期并提高妊娠率。传统医学中并无“排卵障碍性不孕”病名，根据临床表现，本病可归于“绝嗣”“断绪”“月经不调”范畴。何成瑶教授，2017年获“全国名中医”荣誉称号，从事妇科临床及医学教育50余年，在生殖内分泌方面积累了丰富的临床经验，对于不孕症尤其是排卵障碍性不孕症诊治经验丰富，临床疗效显著，对该病的认识有其独特见解，笔者有幸跟师学习，收获颇多，现将何成瑶教授治疗排卵障碍性不孕症体会整理如下。

1 病因病机

1.1 肾虚为根本病机

何成瑶教授认为，女子不孕症是多种因素综合作用的结果，肾虚是导致排卵障碍性不孕的根本原因。《傅青主女科》记载：“妇人受孕，本于肾气之旺也，肾旺是以摄精”，肾藏精，主生殖，为先天之本，元气之根，肾气是生育功能的动力，肾精是生殖功能的物质基础。肾对女子天癸-冲任-胞宫的调节起着重要作用，当肾气盛，肾精充，冲任调，在肾阳的温煦推动与肾阴的滋润濡养下，卵子才能发育成熟并排出，从而有了受孕的可能。由于现代社会生活压力较大，很多女性肾精亏虚，冲任不调，卵泡发育或排出障碍，从而不能受孕。

1.2 肝郁是重要病机环节

叶天士《临证指南医案》中指出：“女子以肝为先天”。肝为万病之贼，“百病不离乎郁，诸病皆属于肝”。“妇人多气，兼忧思仇怒，执拗妒忌，肝火无时不动，每每郁结”，肝气郁而不舒，则月经失调，经水不调，实难以成孕。由此可见，肝气郁结，气机不畅，冲任失调，则难以摄精成孕。

2 治法治则

2.1 补肾疏肝解郁，调畅冲任气血

《济生方》云：“妇女血衰而气旺……治疗之法，女子当养血抑气，以减喜怒。”何成瑶教授临证治疗排卵障碍性不孕，常以补肾疏肝解郁、调畅冲任气血为基本原则，并根据临床症状及体征，佐以补气健脾、活血通络法，使得肾藏精及肝疏泄功能正常，冲任气血调和，从而恢复女性正常生殖功能。

基础方为妇科调经1号方，其方是何成瑶教授多年临床经验方，方药组成为鹿角霜12 g、香附15 g、熟地黄10 g、巴戟天12 g、柴胡12 g、川楝子10 g、覆盆子12 g、延胡索10 g、当归10 g、麦冬12 g、五味子10 g、枸杞子12 g、党参15 g、白术10 g、白芍10 g、杜仲12 g、菟丝子15 g、黄芩10 g、砂仁6 g、紫苏叶10 g、大枣6 g、甘草6 g。鹿角霜为血肉有情之品，滋补肝肾、填精益髓；香附疏肝理气、调经止痛，二者共用为君药。熟地黄滋补肾阴，巴戟天温壮肾阳，柴胡疏肝解郁，川楝子疏理肝气，四者共用为臣药。覆盆子益肾固精、养肝明目；延胡索能“行血中气滞，气中血滞，专治一身上下诸痛”；当归补血养肝，并能和血；麦冬、五味子滋养肺肾，金水相生，壮水以制火；枸杞子滋阴补肝；诸药共用，滋养肝肾之阴以柔肝达郁。党参与熟地黄，甘温益气补血；白术协党参益气补脾，白芍养血敛阴；杜仲、菟丝子补肝肾、安胎；黄芩清热安胎；砂仁理气安胎；紫苏叶解表安胎；大枣调脾胃而和诸药，以上为佐药。甘草调和诸药，为使药。全方共凑补肾疏肝解郁、调畅冲任气血之效。研究[3-5]显示，补肾疏肝等中药可提高雌激素水平，促使卵泡发育及改善黄体功能，还可增强垂体及卵巢的反应性，适时调节肾气-天癸-冲任-胞宫轴。

何教授还建议，通过B超监测子宫内膜和卵泡发育情况，准确把握排卵期，有效指导同房。嘱患者在月经第8天开始行阴道B超检查，监测卵泡大小、排卵情况及子宫内膜厚度，隔日检查1次。当卵泡直径≥18 mm且出现优势卵泡时，予以妇科调经1号方加川芎、大血藤、马鞭草、益母草行气活血通络，促进卵泡排出而帮助受孕。

3 注重调畅情志，减轻心理负担

何成瑶教授认为，不孕妇女平素思虑过度，长期承受着来自家庭和社会的压力，多数患者求子心切，损伤脾胃，久而久之，又损伤肝肾，导致肝郁气滞，进而引起月经失调或不孕症。正如《傅青主女科》记载“嫉妒不孕”“肝气不开，则精不能泄”。《景岳全书•妇人规》云：“产育由于气血，气血由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受。”可见不孕与肝郁关系密切[6]。另外，许多年轻女性经常熬夜加班，工作压力大，饮食及作息均不规律，多数患者伴有睡眠障碍，更是难以受孕。吾师在治疗过程中，注重调畅情志，积极开导患者，嘱患者减轻压力，规律生活，增强运动，使身体处于阴平阳秘状态，才可易于受孕；鼓励患者增强信心，战胜疾病，提高疗效。处方上加用百合、合欢皮、首乌藤、柏子仁、酸枣仁等调节阴阳，帮助睡眠，疗效较好。

3 验案举隅

患者，赵某，女，38岁，2020年9月22日初诊。主诉“婚后未避孕3年多未孕”。17岁初潮，孕0产0，末次月经(last menstrual period，LMP)2020年9月12日，月经周期30～45 d，经期3～5 d，月经量少，色黑，有血块，无痛经，经前乳房胀痛、腰膝酸软，带下正常。平素精神抑郁，心情烦躁，腰膝酸软，畏寒肢冷，神疲乏力，饮食可，睡眠差，不易入睡，睡后易醒，大便稀溏，小便正常；舌淡，苔白，边有齿痕，脉弦细。2020年7月17日抗米勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)0.99 ng/mL，黄体生成素(luteinizing hormone，LH)31.53 IU/L，卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)5.68 IU/L，雌二醇(estradiol，E2)52.1 pmol/L，孕激素(progestogen，P)0.20 nmol/L。2020年7月17日B超显示子宫内膜厚0.7 cm，子宫、卵巢正常大小。2020年7月24日宫颈脱落细胞人乳头瘤病毒检测未见异常；2020年3月15日子宫输卵管造影显示双侧输卵管通畅。西医诊断为原发性不孕，中医诊断为不孕症，辨证为肾虚肝郁、冲任失调，治法为补肾疏肝、调理冲任，处方：妇科调经1号方加丹参12 g、牡丹皮12 g、赤芍15 g、川芎15 g、茯苓12 g、大血藤15 g，蛇床子15 g。上述中药共7剂，每天半剂，水煎取汁，分3次温服，共服用14 d。

2020年10月10日二诊，患者月经来潮第2天，量少，色红，血块较前减少，腰酸乳胀，精神抑郁，心情急躁易怒，白带正常；睡眠较差，大便不成形，小便可；舌红、苔白、脉细。处方：妇科调经1号方加百合12 g、合欢皮12 g、首乌藤10 g、柏子仁10 g、酸枣仁1 0 g。上述中药共6剂，每天半剂，水煎取汁，分3次温服，共服用12 d。

2020年10月20日三诊，患者感晨起腰痛，LMP为2020年10月9日，经期3 d，量少，余无特殊。今日开始B超监测卵泡发育，2020年10月20日B超显示子宫内膜厚约0.55 cm，右侧卵巢内见一大小约2.3 cm×1.8 cm卵泡回声。处方：地屈孕酮片(雅培医疗保健有限公司Abbott Healthcare Products B.V.，进口药品注册证号H20170221)口服，10 mg/次，1次/d。

2020年11月5日四诊，患者仍诉晨起腰痛，乳房及小腹胀痛，心情急躁易怒，余无特殊；舌淡红，苔白，脉弦。2020年10月24日B超显示子宫内膜厚约0.66 cm，右侧卵巢内可见一大小约2.5 cm×2.0 cm卵泡回声，其内可见丝网状回声。表明此次监测周期内监测到右侧优势卵泡黄体化，子宫内膜生长差。处方：妇科调经1号方加紫苏梗10 g、大血藤15 g、蛇床子15 g、川芎15 g、茯苓10 g、郁金15 g。上述中药共10剂，每天半剂，水煎取汁，分3次温服，共服用20 d。

2020年12月8日五诊，患者诉腰酸胀，LMP为2020年11月6日，经期4 d，量可，色暗，有少许血块，今晨自测尿妊娠试验(+)，白带未见异常，现纳眠可，大便不成形；舌红，苔白，脉细滑。2020年12月8日测人绒毛膜促性腺激素β亚单位(human chorionic gonadotrophin-β，β-HCG)497.5 mIU/mL，P 117.5 nmol/L。处方：叶酸片(北京斯利安药业有限公司，国药准字H10970079)口服，0.4 mg/次，1次/d。嘱患者一周后复查。

2020年12月22日六诊，患者诉乳房胀痛，目前停经46 d，阴道流血10 d，腰酸胀，纳眠可，尿频；舌淡红，苔白，脉细滑。2020年12月22日测P 74.27 nmol/L，E21953.00 pmol/L，LH 0.25 IU/L，FSH<0.100 IU/L，β-HCG 28 379.0 mIU/mL；B超显示宫内可见大小约1.5 cm×1.0 cm×2.6 cm的孕囊反射，形态不规则，其内可见卵黄囊、少许胚芽组织及原始心管搏动，胚芽长约0.35 cm，孕囊旁见范围约1.2 cm×1.0 cm的液性暗区，透声差。左侧卵巢内可见大小约2.4 cm×1.8 cm的囊性暗区，形态规则，透声可。处方：黄体酮注射液(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33020828)肌肉注射，40 mg/次，1次/d；地屈孕酮片(雅培医疗保健有限公司Abbott Healthcare Products B.V.，进口药品注册证号H20170221)口服，起始剂量为40 mg/次，随后10 mg/8 h。处方：妇科调经1号方去香附、柴胡、延胡索、紫苏叶，加阿胶12 g、牡丹皮10 g、赤芍10 g、川芎10 g、益智仁12 g、郁金10 g、酸枣仁15 g。上述中药共7剂，半剂每天，水煎取汁，分3次温服，共服用14 d。

2020年12月29日七诊。患者孕53 d，无阴道流血，无腹痛；舌淡红，苔薄白，脉细滑。2020年12月29日测P 109.80 nmol/L，E22957.00 pmol/L，LH 0.32 IU/L，FSH<0.100 IU/L，β-HCG 58 611 mIU/ mL；B超显示宫内可见大小约3.6 cm×2.0 cm×1.4 cm的孕囊反射，其内可见直径约0.5 cm的卵黄囊，见少许胚芽组织及原始心管搏动。何教授嘱其注意休息，不适随诊。

按语：此例患者17岁初潮，先天肾气不足，目前年逾五七，阳明脉衰，根据患者就诊时症状及西医辅助检查结果，诊断为典型排卵障碍性不孕，何成瑶教授综合患者病史及临床表现认为其证属肾虚肝郁型。肾虚故平素感腰膝酸软，畏寒肢冷，神疲乏力；肝郁故经前乳房胀痛，精神抑郁，心情烦躁；木旺乘土，加上平素思虑过度，损伤脾气，故见大便稀溏。治疗时应注重以调补先天为主，结合疏肝解郁，予妇科调经1号方加丹参、牡丹皮、赤芍、川芎、茯苓、法半夏、大血藤、蛇床子。丹参活血化瘀、除烦安神，牡丹皮、赤芍清热凉血、活血化瘀，川芎活血行气、使补而不滞，茯苓健脾渗湿，大血藤活血化瘀，蛇床子活血调经。患者二诊时正值行经期，患者求子心切，精神压力过大从而出现失眠，反映人体气血阴阳失调，故二诊时在补肾疏肝的同时，予百合、合欢皮、首乌藤、柏子仁、酸枣仁养心安神以助眠，增强全方治疗作用。三诊时何教授针对患者孕酮偏低，予地屈孕酮片口服，月经周期14～25 d服用，补充内源性孕酮。四诊时患者晨起腰痛，乳房和小腹胀痛，心情急躁易怒，予妇科调经1号方加紫苏梗、大血藤、蛇床子、川芎、茯苓、郁金；郁金疏肝解郁，紫苏梗、大血藤、蛇床子、川芎、茯苓调经止痛。五诊时患者自测尿妊娠试验(+)，血β-HCG阳性，提示妊娠，但目前数值较低，且未确认为宫内妊娠，故予补充叶酸，嘱患者一周后复查。六诊时患者确认为宫内妊娠，有先兆流产表现，孕酮较低，予黄体酮注射液肌肉注射、地屈孕酮片口服，妇科调经1号方加阿胶、牡丹皮、赤芍、川芎、益智仁、郁金、酸枣仁。阿胶补血止血；牡丹皮、赤芍、川芎、郁金活血行气，促进瘀血排出、新血化生；益智仁温肾固脱；先兆流产患者多有焦虑失眠，予酸枣仁养肝宁心安神。七诊时患者一切皆好，嘱其注意休息，不适随诊。

4 小结

何成瑶教授认为，排卵障碍性不孕症是由于肾-天癸-冲任之间相互协调失常所致，肾虚为本病根本病机，肝郁是本病重要病机环节，何成瑶教授临床上采用补肾疏肝法治疗本病，提出以补肾疏肝为主促进卵泡生长发育及排出，自拟妇科调经1号方进行治疗，补肾疏肝解郁，调畅冲任气血，同时灵活运用补气健脾、活血通络药物随症加减，临床疗效显著。