面部手术切口瘢痕的早期干预

周露琪 胡丽 仇雅璟 林晓曦

【提要】 面部手术导致的瘢痕，会给患者的生活、社交带来严重的心理问题，严重影响了患者对手术的满意度。相关研究显示，针对面部手术切口进行早期干预，可有效改善术后的切口瘢痕。本文就面部手术切口瘢痕的早期干预的研究进展进行综述。

面部是一个常见的手术区域，包括先天畸形的矫正手术、外伤的修补手术、良恶性肿瘤的切除手术和医疗美容手术。理想的面部切口应与放松状态下的皮肤张力线平行，狭窄、平坦、颜色近似周围正常组织，并且很难被发现［1］。但是，很多面部瘢痕并不能达到理想标准，常出现颜色改变、增生、萎缩、增宽或功能受损等后遗症，增加患者术后焦虑和抑郁的风险［2－3］。目前已有许多成熟的治疗瘢痕方案，包括修补手术、激光和药物注射等，但是对面部切口瘢痕进行早期干预是更为理想的。本文主要介绍影响面部瘢痕形成的因素和早期干预方法。

1 影响面部瘢痕形成的因素

1.1 普遍因素

面部切口与身体其他部位的切口一样，任何延迟伤口愈合的因素，都会增加瘢痕形成的风险。影响伤口愈合的因素可分为内在因素和外在因素，包括皮肤分型、患者年纪、慢性疾病或局部感染、阳光照射和局部血流灌注不足等。为促进愈合，术后应该保证患者有充足的营养，正确处理切口，防止细菌污染、减轻伤口张力，并且维持局部血液供应［4］。此外，切口位置的选择和缝合技术也会影响面部瘢痕的外观。

1.2 面部相关的特殊因素

面部可以分为不同的亚单位——前额、眼眶周围区域、脸颊、鼻子、口周／下颌区域、耳郭、头皮、颈部。这些亚单位的面部皮肤有着不同的厚度、弹性和血管分布，皮下组织和骨骼也不相同，因此手术切口的瘢痕风险和预后各不相同［5］。较厚的油性皮肤，如鼻尖，更容易遗留明显的瘢痕；在曲面部位，如下颌、脸颊、额头、鼻尖，留下的瘢痕则会非常显眼；在活动与较大张力的嘴角、眼角处，手术切口容易留下较宽的瘢痕［5］。

2 面部手术切口瘢痕的早期干预

瘢痕的预防措施应从围术期开始，如合理设计切口位置，沿松弛皮肤张力线切开或轻柔的手术操作都能相对改善瘢痕的预后［6］。对面部切口的早期干预主要指对未成熟的切口瘢痕进行干预。未成熟的瘢痕一般为红色，较周围组织轻微突起，伴或不伴疼痛或瘙痒［7］，其所处的愈合阶段应该是炎症期、增殖期或重塑期早期，所以对面部切口的早期干预主要是指手术后3 个月内对切口采取改善瘢痕形态的治疗措施［8］。其中，对切口的护理是最常见和最重要的干预措施，包括清洁切口、预防感染、维持湿度和抗炎［9］。

2.1 局部用药

2.1.1 硅凝胶或硅酮敷料

切口处水汽蒸发比正常皮肤多4 倍，而表皮的脱水会引起表皮角质细胞释放大量细胞因子，刺激成纤维细胞，增加胶原纤维的生成，影响瘢痕的最终外观，甚至导致病理性瘢痕产生，所以在此阶段维持其表皮湿度对瘢痕预后尤为重要［6］。

硅凝胶或硅酮敷料是瘢痕管理的一线用药，有覆盖和水化的作用，在保持切口湿度的同时，还可以起到水屏障的作用，可减少微生物或刺激物和切口的直接接触［10］。对于有高风险增生瘢痕的区域，使用硅凝胶至少1 个月，24 h 覆盖，每天清洗2 次［11］。但是亦有系统性回顾表明延长使用硅凝胶至6 个月，瘢痕的色素、质地和厚度可有更明显的改善［12］。Lin 等［13］比较硅凝胶和硅酮辅料在预防瘢痕中的作用，未见两者有明显差异，提示在临床中可以根据患者依从性在两者中选择，以增加改善瘢痕的疗效。

2.1.2 减张器

减张器是一种可以用于皮肤表皮缝合或置于皮肤缝线拆除后的切口上的装置，用于减少切口张力，无创、简便快捷，既能充分闭合切口，也保证切口不受外力影响，可改善切口周围的血供。Gurtner等［14］发现，放置减张器的切口组织内一些与瘢痕增生正相关的指标，如细胞密度、血管密度和α 肌球蛋白的含量等，明显少于未使用减张器的切口组织，且与正常组织接近。吕苏燕等［15］比较了3 M 免缝胶带和传统针线缝合对于小孩面部意外裂伤的效果差异，结果显示3 M 免缝胶带瘢痕改善率91.18%，显著优于传统针线缝合的瘢痕改善率（64.71%）。

2.1.3 次氯酸

预防感染对于瘢痕的预后十分重要，而理想的抗菌药可在减少局部细菌数量的同时，不影响正常愈合进程。在炎症反应中，中性粒细胞会释放次氯酸产生活性氧以消灭细菌。次氯酸可以起到抗感染、抗炎、减轻瘙痒和增加局部氧含量的作用，推荐在面部手术拆除缝线后配合凡士林或硅凝胶，持续使用次氯酸凝胶或喷雾90 d 以上［16］。次氯酸作为一种新的抗菌药，与一般抗生素作用机制不同，目前尚无微生物耐药报道。

2.2 伤口内注射

2.2.1 肉毒毒素A（Botulinum Toxin A）

肉毒毒素是一种由厌氧肉毒杆菌产生的神经毒素，常用于疾病治疗和微创美容手术，如偏头痛、神经性膀胱或减轻眉间纹、减小咬肌等［17］。肉毒毒素应用于瘢痕预防可追溯至2000 年［18］。研究发现，在瘢痕的愈合过程中肉毒毒素可以影响细胞周期分布［19］、抑制细胞生长并且抑制成纤维细胞向肌成纤维细胞分化［20］。

Chang 等［21］将肉毒毒素用于婴幼儿唇裂修复术后，随访6 个月，发现VSS 评分［22］显著优于生理盐水组，并且伤口宽度显著窄于对照组。Huang等［23］将肉毒毒素应用于内眦赘皮术拆除缝线后，结果显示肉毒毒素可以显著改善瘢痕的高度和柔软度，患者满意度可达86.7%。Kim 等［24］将肉毒毒素注射于刚拆除缝线的额部手术切口，发现SBSES［22］和VSS 评分均显著优于生理盐水对照组，且对照组的活检切片上可看到较肉毒毒素治疗组更密集的胶原沉积。Ziade 等［25］将肉毒毒素用于面部术后72 h内的新鲜伤口处，随访1 年显示治疗组的VSS 评分显著优于对照组，提示肉毒毒素可改善切口瘢痕的长期预后。Hu 等［26］发现，面部切口在拆除缝线后立即应用肉毒毒素，较未治疗的半侧瘢痕，其外观、高度和VSS 评分得到显著改善。肉毒毒素用于美化瘢痕预后目前无严重副作用报道［27］，注射后的不良反应有局部疼痛、轻度上睑下垂和头疼等，均为自限性且不留后遗症。

2.2.2 血小板血浆

血小板血浆可以加速组织再生，促进伤口愈合，Yuliya 等［28］选取60 例行面部或颈部手术的患者，将自体浓缩血小板血浆0.1～0.2 mL 分别注入手术切口旁0.5 cm 处，可以观察到治疗组的瘢痕宽度显著低于未治疗组，患者的POSAS 评分和观察者的POSAS 评分［22］提示治疗组的瘢痕预后更令人满意。

2.3 激光

特定波长的脉冲激光可将能量传递于相应的发色团，保证治疗精准的同时，最大化减少对周围正常组织的损伤［29］。激光治疗技术针对的发色团主要可以分为色素、血红蛋白（Hb）和组织内水分［3］。传统激光常用于美化成熟的瘢痕、治疗增生性瘢痕或瘢痕疙瘩［29］，而现在则尝试将其运用于手术切口早期，对于防治病理性瘢痕或美化生理性瘢痕似乎有更好的效果。

2.3.1 点阵激光（FL）

FL 以组织内的水为发色团，可将其加热超过100 ℃，引起局部表皮和部分真皮汽化［30］。其光束呈针尖样排列，治疗时上千束激光照射于治疗区，可在局部产生柱形的微损伤地带。微损伤地带间留存未被损伤的角质细胞，在其作用下可使激光治疗带来的局部损伤更快愈合［31］。点阵激光又可分为剥脱性点阵激光（AFL）和非剥脱性点阵激光（NAFL）。AFL 可在真皮层产生的微损伤地带引起胶原皱缩，并且激活基质金属蛋白酶和胶原蛋白酶以帮助胶原重塑［32］。Zhang 等［33］将CO2－AFL 及含有重组表皮生长因子（EGF）的凝胶联合应用于拆除缝线1 周后的面部伤口，发现其VSS 评分改善和患者满意度都显著优于对照组；Kim 等［34］对面部撕脱性损伤术后1～2 个月的伤口给予剥脱性点阵铒激光治疗，结果显示其VSS 评分显著优于治疗前，93.3%的患者表示满意。Sobanko 等［35］在面部手术切口缝线拆除后应用CO2－AFL，发现治疗半侧的VSS 评分显著优于未治疗半侧的VSS 评分。而NAFL 会保留表皮的完整性，其治疗后引起的疼痛、瘙痒、红肿、色素改变情况等短期副作用均较AFL 少［36］。Karmisholt 等［37］将NAFL 于术前、拆除缝线后和术后6 周，分3 次用于包括面部切口等多种手术切口，发现治疗侧POSAS 总评分显著优于未治疗侧，主要体现在改善瘢痕的血管化。

2.3.2 脉冲染料激光（PDL）

PDL 作为一种安全且有效的激光治疗，被广泛地用于治疗如葡萄酒色斑、血管瘤、毛细血管扩张等血管疾病，以及改善瘢痕的泛红、硬化和瘙痒情况［29］。PDL 以Hb 为发色团，加热血管后引起血管凝固性坏死，从而导致局部低灌注和局部缺氧。同时，PDL 可加热胶原纤维，引起蛋白质二硫键解离，增加胶原蛋白酶活性，促进基质降解［38］。Nouri等［39］发现，经PDL 早期治疗后的瘢痕内弹性蛋白较未治疗组增多，而无序的胶原纤维明显减少，组织病理更接近无瘢痕性愈合。Nouri 等［40］比较585 nm－、595 nm－PDL 对拆除缝线后的手术切口瘢痕的疗效，发现两者都显著优于未治疗组，且585 nm－PDL 在改善瘢痕的厚度和血管化上优于595 nm－PDL。PDL 可分为紫癜模式和非紫癜模式，紫癜模式在治疗过程中会引起微血管出血、栓塞和重构，从而出现暂时的紫癜；而非紫癜模式则通过降低能量密度或增加脉宽，以减少紫癜的出现。Gladsjo等［41］发现，非紫癜模式组的VSS 总分显著优于未治疗组和紫癜组，主要体现在改善血管化和瘢痕柔软度，且患者疼痛评分显著低于紫癜组。Lee 等［42］将PDL 和AFL 联合应用于缝线拆除后8 周内的面部手术切口，结果显示其中17 例（51.5%）切口瘢痕颜色质地与周围皮肤类似。

2.4 放射治疗

术后低剂量放射治疗可用于防治病理性瘢痕，如瘢痕疙瘩，是一种有效安全的治疗手段，尚无皮肤恶变等严重不良事件报道［43］。放疗的作用机制是通过对组织细胞的电离化作用，直接或间接地破坏DNA 的双联结构，从而抑制细胞的分裂和增殖，处于快速增殖和／或分裂阶段的细胞对放疗更敏感［44］。

术后放疗常用的放射源主要为电子线和放射性核素射线，其中电子线在入射面至一定深度范围内形成较均匀的剂量分布，可以较好地保护周围正常组织，而近距离放射性核素射线则可在不平整的组织平面上较均匀分布［45］。对瘢痕疙瘩的治疗发现，对于瘢痕疙瘩来源的成纤维细胞，放射剂量达3 Gy时可以最显著地抑制其增殖，而放射剂量达9 Gy 时则可以完全抑制瘢痕疙瘩外植体的增殖分化，放射治疗通过促进成纤维细胞凋亡、坏死和老化起到抑制增殖的作用［46］。

放疗在治疗病理性瘢痕上的有效性和安全性［47－52］，以及对成纤维细胞的抑制，均提示其用于手术切口早期干预的有效性。

3 总结

为了改善面部瘢痕，大多数研究和指南集中于成熟瘢痕的治疗、修复，但很少能达到理想的效果［1］。而在术后对面部切口进行早期干预，则可能带来更好的美容效果。硅酮辅料、减张器、肉毒毒素和激光在许多临床实验中展现出改善早期瘢痕预后和提高患者满意度的效果，也有如伤口局部注射血小板血浆、外用次氯酸抗菌等新方法的不断出现。术后低剂量放疗作为防治瘢痕疙瘩复发的一种有效且安全的手段，其抑制成纤维细胞增殖的特性提示，未来可以考虑将放疗也用于术后面部瘢痕的早期干预，但需要进行大量临床试验以决定其最优剂量和频率。

目前，对于面部切口早期干预的时机并无定论，本文基于切口愈合的不同时期，将早期干预定义为针对炎症期、增殖期和重塑早期的未成熟伤口的治疗干预。虽然很多实验已经证实了早期干预的有效性，但基于各种干预方法不同的作用机制，仍需要更多临床试验去比较其对于切口瘢痕预后的不同疗效，以找到更适合的参数或浓度、使用时机和治疗频率等。相信随着对愈合机制的深入了解和技术的不断更新，面部切口的早期干预在未来可以广泛地应用于临床，并有更好的治疗效果。