恶性阻塞性全肺不张支气管镜介入治疗的疗效分析

王洪武 李冬妹 周云芝 张楠 罗凌飞 邹珩 马洪明 朱育玲梁素娟

1北京中医药大学东直门医院呼吸内科100700;2应急总医院呼吸与危重症医学科,北京100028

恶性肿瘤引起的阻塞性肺不张是肺不张中最常见的类型[1],一旦引起全肺不张,往往是晚期肺癌的表现,多数失去手术治疗时机。支气管镜介入治疗成为快速解除气道梗阻安全有效的治疗手段[2-4]。本文总结近11年来263例恶性阻塞性全肺不张患者的诊治经验,供临床借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2008年10月至2019年8月在应急总医院收治的263例恶性阻塞性全肺不张患者资料,年龄(60.0±0.9)岁,年龄范围为8～84岁,其中男206例,女57例。

1.2 研究方法 所有患者均经CT证实有一侧全肺不张,后经支气管镜确认阻塞起始部位(根据中央型气道的八分区法[5]:主气管自上而下等分为3个区,隆突为Ⅳ区,右主支气管为Ⅴ区,右中间段支气管为Ⅵ区,左主支气管近1/2段位Ⅶ区,远1/2段为Ⅷ区),再经病理证实为气道恶性肿瘤。气管镜治疗术前充分向患者家属告知手术风险及可能获益,并签署知情同意书。

完整记录患者在进行支气管镜介入治疗术前、术后1 d其卡氏(Karnofsky,KPS)(百分法),功能状态评分及气促评分,术后1周内复查胸部CT评价肺复张情况。

按照气管镜治疗术后疗效分为复张组226例,未复张组37例;复张组再分为完全复张组112例,部分复张组114例。

本研究为回顾性研究,所用治疗方法无新技术、新设备等,故不涉及伦理问题。本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则。

1.3 评价标准

1.3.1 生活质量评分 按照KPS评分标准[6]:100分为正常,无症状和体征;90分为能进行正常活动,有轻微症状和体征;80分为勉强可进行正常活动,有一些症状或体征;70分为生活可自理,但不能维持正常生活工作;60分为生活能大部分自理,但偶尔需要别人帮助;50分为常需人照料;40分为生活不能自理,需要特别照顾和帮助;30分为生活严重不能自理;20分为病重,需要住院和积极的支持治疗;10分为重危,临近死亡;0分为死亡。

1.3.2 气促评分 按照ATS气促评分标准[7]:0级,正常;1级,快步走有气促;2级,慢速步行出现气促;3级,慢速步行时因气促而停止步行;4级,轻微活动出现气促。

1.3.3 肺复张程度的疗效判断 (1)完全复张:即肺完全膨胀,体积恢复正常,无任何肺不张残留。部分复张:即肺部分膨胀,体积较前增大,膨胀的部分肺纹理可见,未复张的部分仍为体积缩小的致密影。未复张:即肺体积未变,仍为肺不张的致密影。(2)

1.4 治疗方法

1.4.1 气管镜及配套设备

1.4.1.1 硬质镜 所用硬质镜为德国Karl Storz公司。操作在手术室进行。麻醉前面罩吸氧,预氧合5～10 min。术前10 min静脉滴注阿托品0.5 mg或东莨菪碱0.3 mg,以抑制气道内过多的分泌物。术中需监测血氧饱和度、心电图、血压及呼吸运动等。患者诱导前5 min应用咪哒唑仑2 mg静脉注射,随后静脉注射芬太尼1～2μg/kg,1%异丙酚(1～2 mg/kg)。然后给予肌松剂阿曲库铵0.5 mg/kg,待肌颤消失、下颌肌肉松弛后用“王氏插入法”经口插入硬质镜。维持药物浓度为1%异丙酚1～2 mg·kg-1·h-1,瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·min-1。然后接麻醉呼吸机及高频喷射通气,通过硬质镜后端的操作孔进行各种操作[8-9]。

1.4.1.2 电子支气管镜 所用电子支气管镜为日本PENTAX和Olympus公司生产。按电子支气管镜操作常规进行,术前给予无痛镇静及局部喷射麻醉[10],术中持续静脉镇静麻醉。

1.4.2 气管镜介入治疗

1.4.2.1 氩等离子体凝固术(argon plasma coagulation,APC) 所用设备为德国Soring公司生产ARCO 3000型。将APC探针通过电子支气管镜活检孔伸出气管镜插入端(能见到探针标志为准),在距病灶0.5 cm以内时开始烧灼。APC输出功率为30～50 W,氩气流量为0.8～1.6 L/min。烧灼过程中勿需停止吸氧,但以间断烧灼为宜(每次5～10 s),时间不能太长,并不断用活检钳取出碳化凝固的组织(碳化的组织易燃)。

1.4.2.2 冷冻治疗 冷冻治疗机采用北京库兰医疗设备有限公司生产的冷冻治疗仪K300型和德国ERBE公司生产的CRYO2冷冻治疗仪。电圈套器为南京微创公司生产。被膜金属支架为江苏西格玛公司生产。软式可弯曲冷冻探头直径1.9～2.3 mm,探针末端长度5 mm。冷源为液态二氧化碳。将冰冻探头的金属头部放在肿瘤表面或推进到肿瘤内,冷冻5～10 s,使其周围产生最大体积的冰球,在冷冻状态下将探头及其黏附的肿瘤组织取出,必要时再插入探头,直至将腔内的肿瘤全部取出。冻取后如有出血,则结合APC止血。若将冰冻探头的金属头部放在病灶表面持续冷冻1～3 min,称为冻融。

1.4.2.3 电圈套器治疗 所用电圈套器为南京微创公司生产。将电圈套器连接在高频电刀上。通过电子支气管镜的活检通道将电圈套器套扎在肿瘤上,然后启动高频电凝,将肿瘤切下。再用光学活检钳或冷冻冻取将切下的肿瘤取出。

1.5 统计学分析 采用SPSS 25.0统计软件包进行分析,计数资料采用构成比χ2检验;计量资料采用t检验或非参数检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般状况 所有组别均以男性为主。复张组年龄(60.5±0.9)岁,未复张组(59.3±1.4)岁,完全复张组(58.9±1.4)岁,部分复张组(62.3±1.2)岁,差异均无统计学意义(P值均＞0.05)。所有患者均为肺癌晚期(Ⅲ、Ⅳ期),各组间Ⅲ、Ⅳ期患者数量差异无统计学意义(P＞0.05)。术前患者生活质量方面,KPS评分复张组[(62.7±1.1)分]与未复张组[(60.8±2.8)分]相当,完全复张组[(61.9±1.6)分]与部分复张组[(63.1±1.4)分]间差异均无统计学意义(P值均＞0.05)。复张组、未复张组、完全复张组及部分复张组术前气促评分分别为:(2.8±0.1)级、(2.9±0.1)级、(2.9±0.1)级及(2.8±0.1)级,差异均无统计学意义(P值均＞0.05)。

2.2 治疗年份比较 对比2015-2019年与2005-2014年所有肺不张患者治疗的疗效,前者复张172例(172/191,90.1%),后者复张54例(54/72,75.0%),差异有统计学意义(χ2=10.62,P=0.01)。但针对复张组的患者,两个时期完全复张及不完全复张情况差异无统计学意义(χ2=1.377,P=0.241)。

2.3 阻塞部位比较 左全肺不张中,Ⅷ区阻塞的复张率(53/56,94.6%)高于Ⅶ区(66/81,81.5%),差异有统计学意义(χ2=5.025,P=0.025)。但左侧肺不张与右侧肺不张比较,前者119例(119/226,86.9%)复张,后者107例(107/226,84.9%)复张,两者差异无统计学意义(χ2=0.204,P=0.651)。在复张组中,左全肺不张的完全复张率(74/109,62.2%)明显高于右肺(38/107,35.5%),Ⅶ区阻塞的完全复张率(54/66,81.8%)明显高于Ⅷ区(20/53,37.7%),以上差异均有统计学意义(P值均＜0.05)。

2.4 病理类型比较 全肺不张病因以原发性肺癌为主(229/263,87.1%),其中鳞癌所占比例最高(150/263,57.0%)。由肺转移癌引起全肺不张的患者经支气管镜介入治疗后,复张率(33/34,97.1%)及完全复张率(26/33,78.8%)均明显高于由原发性肺癌引起的全肺不张者(193/229,84.3%及86/193,44.6%),差异均有统计学意义(P值均＜0.05)。见表1、2。

2.5 手术前后评分比较 各组间术前KPS评分及气促评分差异均无统计学意义(P值均＞0.05)。复张组术后KPS评分及气促评分明显优于未复张组,差异均有统计学意义(P值均＜0.01)。完全复张及部分复张组间术后KPS评分及气促评分差异均无统计学意义(P值均＞0.05)。见表3、4。

3 讨论

支气管镜介入治疗技术发展日渐成熟,通过硬质镜联合可弯曲支气管镜,利用冷热消融技术联合进行削瘤治疗,能够清除支气管腔内新生物,扩宽气道,迅速改善患者呼吸困难症状[11]。对于严重气道狭窄患者更是能够迅速、有效地挽救生命。恶性肿瘤引起的全肺不张属于肺癌晚期,患者通常呼吸困难症状严重,病情危重。通过传统放化疗以及分子靶向药物治疗起效缓慢,且部分患者可能无效或不能耐受上述治疗。因此,采取支气管镜介入治疗能够迅速、高效地缓解呼吸困难症状,对患者而言尤其重要。但由于此类患者多病情较重,如术后不能恢复气道通畅,患者可能全麻后苏醒困难或苏醒后呼吸困难症状进一步加重,故探讨支气管镜介入治疗对全肺不张的疗效以及寻找评价肺不张能否复张的预后指标意义重大。

3.1 能否复张的相关因素

3.1.1 治疗经验 本研究可见全肺不张经支气管镜介入治疗的复张率没有随年份的增加而逐渐增长,但自2015年病例数较前明显增多,故以2015年为分割线,2005至2014年10年的时间共治疗肺不张患者51例,复张率为75.0%;2015至2019年8月4年余的时间共治疗全肺不张患者192例,复张率为90.1%,远远高于前者。因此,本研究认为经气管镜介入治疗能否使全肺不张恢复通气,与术者操作经验有关,当操作例数达到一定数量后可明显提高治疗成功率。操作经验不止来源于治疗全肺不张患者,在其他支气管镜介入治疗操作中也会使操作者的技术得以提高、并积累经验,对进行复杂性支气管镜介入治疗大有益处。由于资料记载有限,未能统计出操作例数的分割点。

3.1.2 阻塞部位 左全肺不张与右全肺不张比较,经支气管镜介入治疗复张概率相当(P＞0.05),也就是说,肺不张能否复张与左肺阻塞亦或是右肺阻塞无明显关联。但在左全肺不张患者中,阻塞部位对复张率有明显影响。Ⅶ区阻塞的病例与Ⅷ区阻塞相比,后者复张率明显高于前者(P＜0.05)。也就是说,Ⅷ区阻塞的左全肺不张患者经支气管镜介入治疗复张可能性更大,可能是由于Ⅶ区阻塞常伴有Ⅷ区阻塞,病变较长,治疗难度较大。

表3 复张组及未复张组的术前、术后评分比较(±s)

组别 例数 术前KPS评分(分) 术后KPS评分(分) 术前气促评分(级) 术后气促评分(级)复张组 226 62.7±1.1 77.1±0.8 2.8±0.1 1.4±0.1未复张组 37 60.8±2.8 70.0±2.6 2.9±0.1 2.0±0.1 t值 0.719 2.983 0.164 3.622 P值 0.473 0.003 0.869 ＜0.001

表4 完全复张组及部分复张组的术前、术后评分比较(±s)

组别 例数 术前KPS评分(分) 术后KPS评分(分) 术前气促评分(级) 术后气促评分(级)完全复张组 112 61.9±1.6 77.1±1.3 2.9±0.1 1.4±0.1部分复张组 114 63.1±1.4 77.0±0.9 2.8±0.1 1.5±0.1 t值 0.538 0.054 0.636 0.592 P值 0.591 0.957 0.525 0.554

3.1.3 病理类型 原发性肺癌的复张率低于转移性肺癌,差异有统计学意义(P＜0.05)。其原因可能与病变类型有关,原发性肺癌为浸润性生长,病变基底部多宽大,管壁侵犯严重,累及范围广;转移性肺癌多为血行转移,病变基底多较窄,没有广泛的管壁受侵,降低了削瘤治疗的难度,因此复张率较高。在本组的转移性肺癌中,仅有1例未复张,该例为乳腺癌肺转移,阻塞部位为Ⅴ区,病变由远端向近端生长,广泛管壁受累,且病变血供丰富,术中表现为创面弥漫性渗血,右上叶有受累,术中未探及右上叶,因此未恢复气道通畅。原发性肺癌是全肺不张的主要病因,其最常见的病理类型为鳞癌、腺癌和小细胞癌,三者复张率非常相近,腺样囊性癌复张率明显低于前三者,主要原因是其生长特点为嗜神经性沿支气管管壁生长,此种病变多为管壁弥漫性增厚,且黏膜表面有丰富的血管显露,如出现阻塞性肺不张多病变广泛,支气管镜削瘤难度大。表1中原发性肺癌其他类型包括大细胞癌、不典型类癌、黏液表皮样癌和炎性肌纤维母细胞瘤各2例,治疗后均复张,主要原因为上述病理类型多为中央型病变,基底较窄,削瘤治疗难度较小。因此,肺组织能否复张与病变的病理类型、生长方式有密切关联。

3.2 能否完全复张的相关因素

3.2.1 与治疗经验无明显关联 将研究者所在中心2005至2014年治疗后复张的54例患者同2015至2019年复张的172例相比,完全复张率相近(P＞0.05),提示不张的肺组织能否完全复张可能与操作者既往操作经验无明显相关性。

3.2.2 与阻塞部位有关 本研究可见左全肺不张的完全复张率明显高于右肺(P＜0.01),分析原因:右中间段支气管直径约1.0～1.1 cm,较右主支气管(直径约1.4～2.3 cm)及左主支气管(直径1.0～1.5 cm)均细小,支气管镜操作空间小,且右中间段支气管与肺动脉关系密切,该部位发生大出血风险高,削瘤治疗难度大。另外,操作者有畏惧心理,尤其在右上叶已经复张的情况下,为避免大出血风险,术者可能考虑已达到缓解呼吸困难的目的而放弃进一步削瘤治疗。对于左肺不张患者,Ⅶ区阻塞的完全复张率明显高于Ⅷ区(P＜0.01)。在本组病例中,Ⅶ区阻塞的病变大部分(48/66,72.7%)未累及左上下叶支气管及远端,但Ⅷ区阻塞的病变仅有小部分(3/53,5.7%)未累及左上下叶支气管,绝大多数(50/53,94.3%)累及叶支气管,因此其完全复张率要低于Ⅶ区阻塞的病变。

3.2.3 与原发病有关 转移性肺癌引起全肺不张的完全复张率为72.2%,明显高于原发性肺癌(P＜0.01)。主要原因仍与其病变特点有关,中央气道转移性癌多为窄基底病变,削瘤难度低。另外,食道癌、淋巴瘤等引起的肺不张多是因为肿瘤直接侵犯主支气管,累及叶、段支气管的病变较少,因此这类病变完全复张率高。

综上所述,对于应用支气管镜介入治疗技术处理由恶性肿瘤引起的全肺不张患者,肺复张概率可能与以下几个因素有关:(1)操作者经验丰富可增加复张概率,但对能否完全复张影响不大;(2)Ⅷ区病变复张率高,但完全复张率低于Ⅶ区;(3)由肺转移癌引起的全肺不张有更大的概率复张及完全复张。但未复张组术后KPS评分及气促评分较术前也有明显改善(P＜0.05),分析原因可能为:未复张组病例中,除单侧全肺不张以外,还累及其他部位气道狭窄的病例有19例(51.4%),导致气管或对侧主支气管狭窄程度为40%～90%,因此虽单侧肺不张没有解决,但其他狭窄部位经支气管镜介入治疗后管腔扩宽,也可改善患者生活质量及气促症状。研究者认为无论术前预判复张的可能性有多少,气管镜介入治疗都是有意义的,会有很大可能改善患者的生活质量及喘息症状。但前提是要在有足够经验的医院,由具备较高技术水平的医师进行操作。

复张组中完全复张及部分复张术后KPS评分及气促评分无显著差异,尤其术后KPS评分差异甚微。说明少部分肺不张对患者生活质量影响较小。考虑到恶性肿瘤的浸润性生长方式,肿瘤可能与周围脏器和血管关系密切,为避免支气管镜介入治疗术中出现大出血等严重并发症,根据成本-效益原则,研究者建议不苛求一定要将病变完全清除或一定要使不张的肺组织完全复张。

对全肺不张患者进行削瘤治疗需要多种技术、甚至是多学科的联合。在本研究中,大多数停止继续削瘤治疗的原因是病灶出血,263例病例中有2例因术中大出血紧急行支气管动脉栓塞术,无转外科手术及术中死亡病例。2例术中大出血患者均为2015年以前病例,研究者所在医院自2015年开展血管介入治疗后,支气管镜介入治疗术前均行增强CT检查,如病变有明显强化则支气管镜介入治疗前先行支气管动脉栓塞术。2015年后,支气管镜介入治疗术中出血量明显减少,未再出现由恶性肿瘤导致气道阻塞的患者进行支气管镜削瘤术中大出血情况。

支气管镜介入治疗能够迅速、有效地缓解呼吸困难症状,能够使大部分肺不张组织复张,但该项治疗操作难度较大,建议在有足够经验的医院由具备较高技术水平的医师进行。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突