肘管综合征的诊疗进展

王炳祺 孙玉福

肘管综合征的治疗决策是一个复杂的过程，经过多年的研究与探讨对该病仍存在很多争论，其治疗方法目前尚未完全统一[1]。因此，对于临床医生来说应该熟悉最新的循证研究结果，指导我们制定诊断和治疗计划。

全面评估患者病史，临床检查技术的性能以及电诊断测试对于确定最佳治疗方案至关重要[2]。保守治疗的方法必须仔细考虑，并要根据患者的个人特点决定。选择的手术技术应用应取决于当前文献指导的预期结果。本文的目的是对当前文献进行客观总结，并根据这些信息确定肘管综合征最佳治疗方法，以帮助指导诊断和制定治疗计划。

1 诊断

1.1 体格检查 首先，对出现肘管综合征症状的患者进行查体，观察手内在肌的外形和环小指的姿势。在一些慢性和比较严重的病例中，可以很容易地观察到第一骨间背侧肌的萎缩以及爪形手畸形。手内在肌的运动功能也应该进行测试和分级。除了两点间辨别觉的检查之外，还应该用轻触来测试患者的感觉。临床上尺神经刺激测试包括敲击尺神经沟检测Tinel征和肘关节屈曲试验，还有肱骨内髁后方尺神经稳定性评价。

1.2 肌电图 当患者处于疾病的动态缺血期时，肌电图检测结果可能是阴性的，因为尺神经受到压迫，由此导致的尺神经灌注量的减少并没有减慢传导速度最快的神经纤维的传导速度。然而，随着病情发展到神经脱髓鞘期，肌电图检测将显示异常的自发活动和运动单位募集减少。更严重的肘管综合征病例由于尺神经的长期压迫，将导致轴突损失，此阶段的肌电图检查将出现插入阶段的异常活动(表明肌肉失神经支配)[3]。肌电图检查时屈肘或伸肘检查对结果没有影响[4]，其诊断结果有助于确定尺神经受压的部位和严重程度。根据美国神经肌肉和电诊断医学协会发表的总结声明，诊断肘管综合征的最有力证据是肘部传导速度低于50 m/s，或者从肘上到肘下的传导速度比肘下到手腕的传导速度减慢大于10 m/s。

1.3 超声 超声检查利用声波进行成像，以评估神经的大小。近年来，高清晰度超声对肘管综合征的诊断越来越有效，特异性也越来越高[5]。在一项对患有肘管综合征但肌电图诊断结果正常患者的研究中，超声检查显示了肘管附近的尺神经横截面积增大[6]。超声检查的优点包括：不需要针刺从而增加患者的舒适度，检查时间比较短，可以清楚地显示神经肿大受压的部位[7]。然而，与肌电图检查不同的是，超声不能提供神经的功能信息来评估神经的传导状态。在一项比较肘管综合征患者和对照组尺神经横截面积的研究中，超声检查结果显示：有症状组的尺神经横截面积平均值大于无症状组(肘管综合征组为0.19 cm2，对照组为0.065 cm2)，结果差异有统计学意义[8]。

1.4 核磁共振 MRI是另一种可以用来评估肘管综合征的成像技术[9]。MRI有助于评估软组织细节和确定病变的范围和位置[10]。一项研究比较了MRI和EMG检查，结果发现MRI诊断肘管综合征的敏感性比EMG高25%[11]。肘管综合征最常见的MRI表现包括神经肿大合并有高信号(63%)，其次是神经压迫(27%)，孤立的高信号(23%)和孤立的神经肿大(2%)[11]。然而，这项研究发现，MRI结果并没有根据疾病的严重程度而有所不同，因此可能被认为有助于确认诊断，但不能用于确定预后。在一项评估肘管综合征患者磁共振神经成像作用的研究中，肘管综合征患者比对照组的尺神经呈现出增强的T2信号，敏感性和特异性分别为83%和85%[12]。

2 治疗

2.1 保守治疗 诊断为轻度肘管综合征的患者可以避免手术干预。轻度肘管综合征定义为肘上-肘下段尺神经运动传导速度＞40 m/s。根据华盛顿大学医学院的一项研究，53 401名肘管患者中，58.7%的病例可以通过保守治疗治愈[13]。同样，Padua等人发现，保守治疗后大约一半的肘管综合征患者病情有所好转，症状缓解与肘部尺神经传导速度的增加相关[14]。进行保守治疗的患者可以在肘关节内侧放置保护垫，限制夜间肘关节屈曲，例如使用软毛巾包裹肘部，持续3～6个月可以改善轻症患者的临床症状。当保守治疗无效时，建议对神经传导幅度降低的患者进行手术治疗。

2.2 手术治疗 外科治疗的决策过程是复杂的，而且是基于多种因素的。这些因素包括：疾病的严重程度、查体结果、病史以及保守治疗的成功或失败程度[15]。肘管综合征的手术治疗方案目前还没有取得共识。一般而言，手术治疗分为两大类：保留尺神经正常解剖关系的原位松解术和改变原有解剖位置的松解前置术。

2.2.1 尺神经原位松解术 尺神经原位切开松解是沿神经的所有受压部位进行松解，同时保留尺神经的正常走行位置。而关节镜技术可以用较小的切口来对受压部位的尺神经进行减压。目前现有的研究还没有确定这两种方法中哪一种更好。王伟采用单纯的尺神经切开松解术治疗了70例82侧肘管综合征患者，取得了良好的效果，并认为盲目行尺神经前置并不能获得期望的益处，反而可能造成尺神经的二次卡压[16]。一项系统回顾发现，开放手术的优良率为82.7%，而关节镜手术的优良率为92.0%，接受关节镜技术治疗的患者出现的并发症较少[17-18]。彭忠等研究认为，关节镜下松解适应证较广，除外尺神经在肘部滑脱、肘部创伤后广泛瘢痕、肘关节不稳定、肘外翻畸形等症状，均可行内窥镜下尺神经松解术[19]。近期对这两种手术治疗进行的一项对比研究表明：在主要的治疗结果上没有显著差异，但关节镜手术与切开手术治疗相比，在减少瘢痕压痛和肘部疼痛方面存在显著差异，然而，综合结果显示并发症发生率没有差异[20]。在另一项研究中，将单纯减压与皮下和肌肉下移位技术进行了比较，研究者发现单纯减压和移位之间差异无统计学意义，这表明尺神经不需要常规移位[21]。

2.2.2 皮下前置术 皮下前置是将松解后的尺神经置于肌肉表面及皮下组织深面，同时将神经内侧筋膜和皮下脂肪松弛地缝合数针悬吊，防止尺神经向后滑脱。肘管综合征患者行尺神经转位手术治疗的循证益处仍然存在争议。一项比较原位减压和尺神经前置的荟萃分析显示，尽管前置手术的并发症明显多于原位减压术，但在结果或翻修手术率方面没有发现显著差异[22]。在一项长期的回顾性研究中，接受皮下转位手术的患者的翻修手术率为12%，而原位减压患者的翻修手术率为25%[23]。然而，与此相反，另一项对216名接受原位减压手术的肘管综合征患者的回顾性研究显示复发率只有3.2%[24]。当尺神经原位松解后被动屈伸肘关节，尺神经存在脱位或者半脱位的情况，这说明尺神经不稳定，需要考虑行皮下前置术。

2.2.3 肌肉下前置术 该方法首先松解尺神经，距肱骨内上髁1 cm处切开前臂旋前-屈肌总腱，并将尺神经前置于此肌肉深面和正中神经旁，然后修复切断的旋前-屈肌总腱起点。通常情况下，肌下移位适用于比较瘦的患者，因为在这些患者中，皮下移位的尺神经仍然突出[25]。和原位减压相比，肌肉下前置术的缺点是增加了手术时间，手术伤口出现并发症的可能性更大。多个研究发现，与尺神经原位减压术相比，肌下前置术后深部感染率(9%～14%VS 0～3%)和切口周围感觉丧失(19%VS 3%)的发生率更高[26]。此外，在极少数情况下，对患有血管病变的患者进行尺神经环状剥离会导致灾难性的神经功能丧失。

2.2.4 肱骨内上髁切除术 肱骨内上髁切除术是治疗肘管综合征的另外一种手术方法，通过切除部分内上髁骨质来减轻尺神经的压力。目前肱骨内上髁切除的骨质多少，尚无统一标准，这种手术方式可以使尺神经在肘部平滑的截骨内侧前移，因此比原位减压术更能减少神经张力[27]。有学者认为这种方法可以避免形成屈肌瘢痕组织和肘部运动对尺神经的牵拉，优点是不干扰尺神经及其分支、减少疼痛、恢复快等，但此方法易导致屈肌力量减弱、肘内侧疼痛、肘关节不稳、病情复发等并发症[28-29]。在一项评估影响患者预后的临床研究中，作者发现77%的患者最终对该手术感到满意，并会选择再次接受该手术[30]。一项比较内侧上髁切除术和尺神经前置术的系统回顾发现，83%的内上髁切除术患者预后良好或优秀，但也确定了两种手术之间没有显著差异[31]。

2.3 肘管综合征翻修手术 肘管综合征的术后效果总体上没有腕管综合征那么理想。一项以犬模型进行的研究显示尺神经皮下转位后神经内的变化和周围瘢痕的变化一致，这可能可以解释为什么肘管综合征的术后效果不是很完美。当肘管手术失败时，行尺神经肌下前置是最常用的翻修手术方法[32]。在准备做翻修手术之前，要根据患者的症状和查体仔细考虑可能失败的原因，因为有些情况是可以翻修的(比如减压不彻底、用于前置尺神经的筋膜组织瓣制备不当)[33]，而有些情况不太可能通过进一步的手术得到改善(慢性压迫所致的严重结构性神经损伤)。

翻修手术在技术上比直接减压或转位更具挑战性，因为在所有组织水平上都会形成瘢痕。即使采用最精细的手术操作，翻修手术的效果也比接受一次手术的患者效果差。在一项病例对照研究中作者发现，尽管79%的翻修患者主观上感觉症状得到了改善，但翻修患者在所有标准化问卷中的总体结果较差，并且与接受初次减压的患者相比，他们出现持续症状的频率更高、握力减弱和两点间辨别距离增加[34]。肘管翻修手术的辅助治疗包括用静脉或胶原基质包裹重新松解的尺神经。在一项对17例患者的研究中，作者在肘管翻修时用大隐静脉包裹了重新松解的尺神经，术后患者的功能得到了改善，而供区的不良反应很轻微，但这种技术还没有被广泛应用[35]。

综上所述，肘管综合征是一种较为常见的疾病，没有一个单一的检查可以完全确定诊断。某些病情比较轻的患者可以通过保守治疗治愈。对于一些严重的或者保守治疗无效的病例，手术干预可能是必要的。现有的文献还没有提供一个可靠的手术治疗方案。目前的文献似乎更支持仅采用原位神经减压术代替尺神经前置术，尽管复发风险略有增加。