知情同意原则在居家安宁疗护中的应用探讨*

熊 峰 周 宁 李晓燕 徐心怡 丁亚萍

安宁疗护的目的不是改变患者最终的死亡结局，而是给予患者症状控制、人文关怀、舒适照护，使其能够舒适、有尊严地离世[1]。近年来，安宁疗护的研究与实践在全球范围内受到重视,已被列为优先的公共卫生议题[2]。我国自2017年起启动第一批安宁疗护试点，已经形成了医院、社区、居家、医养结合和远程服务5种安宁疗护模式[3]，并且居家安宁疗护也是“互联网+护理服务”的重要内容。

在医疗机构中，大多数护理操作不属于特殊检查或治疗，所以很少需签署护理操作的知情同意书；而居家安宁疗护的护理工作与在医疗机构中有诸多不同，受制于条件环境，其存在更大的风险，为了规避医疗纠纷，也为了更加完善落实知情同意原则、与患方充分沟通并签署书面文书，护理人员需明确其差异、风险及知情同意的重要性。本文从护理角度出发，针对目前缺乏居家环境中进行护理操作的指南、规范，同时缺少在居家安宁疗护中明确知情同意及签署文本实践研究的现状，结合相关政策法规和所在医院开展的居家安宁疗护实践，从告知、知情、同意三个方面，探讨知情同意原则在居家安宁疗护中的应用。

1 相关政策法规文件

1.1 居家安宁疗护的政策文件

我国目前出台的一些规范性文件对安宁疗护相关内容进行了规定[4]，包括医疗机构中的科室、人员配置、管理要求以及安宁疗护实践的要点，但缺乏对居家环境中进行安宁疗护的相关规定，也未涉及对知情同意的阐述。由于尚未探索出统一的居家安宁疗护模式，《国家卫生健康委办公厅关于开展第二批安宁疗护试点工作的通知》[5]以及《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》[6]中只提出试点机构要探索开展居家安宁疗护服务，并无对居家安宁疗护的建议、要求。

1.2 知情同意原则的法律文件

部分涉及临床实践中知情同意原则的法规文件如下：《医疗事故处理条例》第十一条规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者。《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。《医疗机构管理条例》第三十三条以及2020年全国人大表决通过的《民法典》第一千二百一十九条也与上述规定相似。《基本医疗卫生与健康促进法》第三十二条明确指出公民接受医疗卫生服务时依法享有知情同意的权利。

2 居家安宁疗护中的知情同意内容

2.1 告知

在临床实践中，告知的主体是医务人员，告知的对象是患方[7]。在居家安宁疗护的整个护理过程中，护士向患方告知的事项包含但不限于以下内容：居家安宁疗护服务与医疗机构中的区别，如服务理念、服务要求、服务标准、护理人员和技术力量配备的差别；在居家环境中可进行的护理操作[8]及具体注意事项，护理操作的预期效果、风险、副作用、不良后果及与医疗机构中操作的差异。

受制于种种因素，一些在医院进行时通常不需要特别告知、无需签署知情同意书的常规护理操作，因患者居家而在进行时存在欠缺、不足，甚至隐患。例如，静脉输液(血)、静脉注射、非人工气道吸痰等操作，因其操作医疗风险高、不易实施、易发生不良反应而被列入“互联网+护理”负面清单，在居家环境中不可以进行以上操作。在居家进行的留置、更换导尿管操作，可以帮助患者解决尿潴留问题，但同时因操作环境达不到无菌要求，会增加患者感染的风险；居家进行的鼻饲操作，可以维持患者营养和治疗的需要，但同时也存在着误入患者气道导致发生呛咳，引发支气管哮喘、血氧降低的风险。因家中缺少抢救设备，如果发生意外情况，势必不能像在住院环境中一样及时采取措施抢救。居家环境中存在着便利的同时，也存在着风险，以上内容均需要告知患方。

在告知过程中，护理人员不可渲染风险、夸大其词，但也不能有所保留，并需及时解答患者居家安宁疗护期间遇到的或希望了解的问题，同时要注意居家安宁疗护患者及家属的情绪可能处于不稳定的波动之中，要斟酌在告知过程中使用的语言及情感表达的方式。

2.2 知情

知情是指在医务人员告知信息之后，患方理解信息[9]。由于认知水平受年龄、文化程度等因素影响,患方可能难以做到对医务人员告知的内容完全理解[10]。此时医务人员可结合患者的病情及其家庭状况，将专业术语用通俗易懂的方式解释给患方，让其认识到医疗手段也具有不确定性和风险性，在整个诊疗过程的各个环节积极地与其进行沟通，表达对患方所承受痛苦的深切关怀，营造良好的人文关怀氛围。

居家安宁疗护不对原发疾病进行治疗，旨在减轻患者痛苦，为患者提供对症处理。各种缓解痛苦、促进舒适和对症支持的措施可能对患者有一定的风险，其病情可能继续发展及变化。护理人员在与患方沟通过程中需确认其已知情并理解居家安宁疗护护理的理念、伴随的风险、与在医疗机构中进行安宁疗护的差异等。在沟通过程中对于患方提出的期望及诉求，护理人员需考虑是否能满足其预期，并使患方知情。如居家安宁疗护无法满足患方的需求，可建议其去医疗机构就诊。

2.3 同意

同意是指患方自由地做出接受或拒绝诊疗措施的决定[11]。在医务人员进行告知，患方对内容知情后，患方作出的抉择可以是知情同意或知情不同意。口头或书面的形式均可表示同意，但对于手术、特殊检查、特殊治疗等，必须以知情同意书的形式表明态度[12]。

进入居家安宁疗护的患方很多时候面临着舒适度和风险两者之间选择的矛盾，如有大量腹水的留置导管患者可能存在腹胀、腹痛和呼吸困难的症状，此时放腹水可以帮助患者减轻痛苦，但同时也存在血压下降、蛋白质丢失、水电解质失衡、感染出血等众多风险。此时，患方处于伦理、亲情、道德和心理的多重压力之中，其每做一个决定，都要经过慎重的思考，可能无法马上做出理性的判断。在患方需要做决策时，护理人员可帮助其进行分析、归纳众多信息，协助患方确定其优先想解决的问题，不干涉其自主权，让其做出选择。双方达成共识后可签署知情同意书，护理人员需遵循知情同意书上的约定对患者进行护理。同时尊重患方的意愿，与患方保持密切的沟通，以便及时获得反馈。签署知情同意书是医患双方沟通的结果，并非知情同意的核心，签署了知情同意书也不意味着医患双方沟通、决策的结束。如患方的意愿改变，护理人员需立即调整护理思路，根据不同情况采取终止安宁疗护的措施，或与患方沟通、告知，知情同意后签署新的知情同意书。

在“互联网+护理服务”平台上，患方可在线上选择居家安宁疗护服务并填写信息，提交订单前，平台会要求患方阅读并同意统一的协议书，提示内容包括护理人员、患方及平台的责任义务。而这种统一的协议书属于合同中的格式条款，格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款，其具有不变性和附合性。当提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容，在法律层面上也强调了在患方签署格式条款时，医护人员应当对涉及责任义务的内容进行告知说明。安宁疗护的患者个体差异很大，仅仅签署统一的格式条款协议不适用于安宁疗护实践，安宁疗护面对的是患者的生死，稍有不慎就会涉及纠纷，很难判定双方的责任权益。因此，医患双方充分沟通后，患方作出选择，医护人员应根据患方的个体化情况及意愿拟定非协议条款后，双方签署非协议条款协议书。

3 居家安宁疗护中知情同意原则的重要性

《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》[6]中指出，我国要加强安宁疗护服务，探索建立机构、社区和居家安宁疗护相结合的工作机制，按照患者“充分知情、自愿选择”的原则开展安宁疗护服务。无论是法律政策还是伦理道德的要求，开展居家安宁疗护时，医患双方都需遵循知情同意原则。

在安宁疗护实践中，护理工作所涉及知情同意的内容较少，临床护士对于知情同意原则的应用不足。安宁疗护实践以多学科协作模式进行[13],团队成员主要有医生、护士、心理咨询师、营养师、社会工作者等。在医院中安宁疗护团队的分工明确，大多情况下是医生与患方沟通安宁疗护中需知情同意的事项，与患方签署知情同意书。除跌倒风险、压疮风险告知书外，护理方面涉及到的知情同意内容较少。在临床实践中由情绪发泄等导致的矛盾冲突，较多发生在患方与护士之间，但在出现医疗纠纷、法律诉讼等问题时，医生作为主要承担者的情况更多。在平时的护理工作中，多方面的查对和质量控制是护理工作中的重要内容，而护士对于知情同意的重视度和应用度不足，关于如何处理医疗纠纷和法律问题方面的意识薄弱。

在居家安宁疗护中，主要由护士上门进行服务，护士需判断患者状态、症状的变化并及时和患方沟通，此时护士是作为医疗行为的医方代表对患者进行医疗专业服务。在患方的认知中，在进行居家安宁疗护时，护士不单单是护士的角色，往往还代表着“医方”专业角色，故一旦出现风险或纠纷，护士就需面对更多的责任与风险，所以提供居家安宁疗护的护士更需明确知情同意的重要性。

4 居家安宁疗护中知情同意原则的应用思考

笔者轮转所在医院于2015年开展安宁疗护，2018年制定了居家安宁疗护流程，为有需求的患者提供居家安宁疗护。在开始居家安宁疗护之前，医护人员首先会评估患者是否符合纳入标准，然后与其充分沟通、告知，患方知情同意后签署相关文书，通过“互联网+护理服务”等方式实施居家安宁疗护，护士在护理过程中遵守“不伤害”“有利”的原则，做到了充分的告知沟通，经过了十几例的实践，患方的满意度均较高，也有效规避了风险。

目前，我国的安宁疗护尚处于起步阶段，相关的规范制度及保障尚待健全。中华护理学会安宁疗护专业委员会成立后开展了很多工作，大多数护理人员满怀热情、具有奉献精神、不计回报地从事安宁疗护，如果遭遇风险打击，有可能熄灭众多护理人员的热忱和信心，会极大地阻碍安宁疗护服务的推进。在居家安宁疗护护理中落实知情同意原则，不仅是对患者生命安全的尊重，对家属情感需要的满足，对护理人员的基本要求，也有利于和谐医患关系的建立。更重要的是，落实知情同意原则对于完善居家安宁疗护服务流程、规范护理操作、有效应对风险防控、保障医疗安全、推进安宁疗护事业的健康顺利发展具有重要意义。