吞咽摄食管理预防脑卒中吞咽障碍患者误吸的研究进展▲

付连琪 钟美容 廖洪全

(广西中医药大学附属瑞康医院1 康复医学科，2 护理部，南宁市 530000 ， 电子邮箱：1445495905@qq.com)

【提要】 吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症，吞咽摄食管理可以有效预防患者发生误吸，减少吸入性肺炎的发生率。本文从吞咽筛查和评估、康复训练、摄食管理方面对预防脑卒中吞咽障碍患者误吸的研究进展做一综述。

脑卒中是一种突发性的脑血液循环障碍性疾病，又称为脑血管意外。预计到2030年我国将会有3 177万人患有脑卒中，脑卒中已经成为成年人致残、致死的首要原因[1]。吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症，发生率高达27%～64%[2]，容易导致患者发生呛咳、误吸，进而造成吸入性肺炎，甚至窒息死亡。有报告显示，吸入性肺炎的发病率为13%～33%，30 d内病死率为21%～30%[3]。饶红英等[4]研究发现，吞咽摄食管理可以有效预防脑卒中吞咽障碍患者发生误吸，减少吸入性肺炎的发生率。本文对近年来有关吞咽摄食管理预防脑卒中患者误吸的研究进展进行综述，为后续完善吸入性肺炎预警系统提供参考。

1 吞咽障碍筛查与评估

1.1 吞咽障碍筛查的时机 有研究证实，早期吞咽障碍筛查可减少脑卒中患者吸入性肺炎的发生，改善预后[5]。Han等[6]研究发现，脑卒中发病4 h内对患者进行吞咽障碍筛查可减少吸入性肺炎的发生风险，病后4 ～ 72 h筛查则吸入性肺炎发生的风险增加1.4倍，病后72 h以上筛查则吸入性肺炎发生的风险增加2.3倍。陈霞等[7]研究认为，脑卒中患者应该在发病后第1次进食或饮水前完成吞咽障碍筛查。此外，有学者认为，应该动态评估脑卒中患者的吞咽功能，以便更好制订康复训练方案，提高康复效果[8]。

1.2 吞咽障碍筛查的工具 目前吞咽障碍筛查的工具有很多，比如不同剂量的洼田饮水试验、标准吞咽功能评估量表、进食评估问卷调查工具、多伦多床旁吞咽筛查、床边吞咽评价工具等。有学者对目前的筛查工具进行了信效度的检验和对比，发现各个筛查工具均具有各自的优缺点，建议以洼田饮水试验和标准吞咽功能评估量表为主，进行两种或两种以上联合筛查以提高吞咽障碍筛查的准确性[9]。

1.3 吞咽障碍筛查后的评估 对于筛查后的评估，吞咽困难评估专家共识[10]建议进行功能性内窥镜吞咽评估或视频透视吞咽评估。视频透视吞咽评估是评价吞咽障碍的金标准，可以明确患者发生误吸的原因，帮助医生选择最佳的营养方式[11]，但是该评估方法有射线辐射，并且不能在床旁进行吞咽评估，也不能短期重复检查，故不推荐其作为早期评估的方法。而功能性内窥镜吞咽评估的易用性和可访问性更高，用于评估患者是否存在误吸的敏感性更高[11]，但该方法无法分析患者口咽结构改变情况及运送食物时间，并且价格较昂贵，故临床应用受限。

2 吞咽障碍的康复训练

正常的吞咽活动大致可分为3期，即口腔期、咽期和食管期，正常吞咽活动中任何一个环节出问题都可能会导致患者吞咽障碍，对于吞咽障碍的康复训练有口咽部器官训练、感觉促进训练、吞咽辅助手法、吞咽姿势改变、吞咽肌群训练及呼吸训练等[12]。

2.1 口咽部器官训练 口咽部器官主要包括唇、颊、牙齿、舌、硬腭、软腭、会厌等。苏昇等[13]研究发现，对脑卒中吞咽障碍患者采用面部、唇部、舌及软腭力量训练与协调训练及下颌、腮部运动训练，可以改善患者吞咽功能。沈杏肖[14]研究表明，进行口腔操训练可以使参与吞咽的多个肌群得到充分训练，从而改善脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能。

2.2 感觉促进训练 口腔感觉促进训练方法包括冷刺激训练、嗅觉刺激、震动训练、K点刺激、气脉冲感觉刺激训练等。石艳红等[15]使用“纱布牙刷”方式对脑卒中吞咽障碍患者的颊部、上腭、舌面及舌下黏膜、口唇进行冷热交替刺激，干预4周后发现患者的误吸发生率由43.2%降至8.65%，吞咽功能明显改善。

2.3 吞咽辅助手法 采用一些辅助手法来锻炼患者口、舌、咽等部位的运动协调性及对感觉的自控能力，包括Mendelsohn吞咽法、声门上吞咽法、超声门吞咽法以及用力吞咽等[12]。以上训练方法需在患者清醒、放松状态下施行，并且患者能遵从简单指令，故存在语言障碍或认知障碍的患者不适用该方法。

2.4 吞咽姿势改变 华长军[16]研究表明，采用坐位或调整床头高度的方法使脑卒中吞咽障碍患者颈部前倾，并将枕头或毛巾置于偏瘫侧肩部下方，达到改善患者吞咽功能的效果，降低吸入性肺炎发生率。王楠等[17]研究发现，采用头旋转吞咽训练方法可改善延髓梗死患者的吞咽功能，减少患者咽部的食物残留量。

2.5 吞咽肌群训练及呼吸训练 Park 等[18]对脑卒中吞咽障碍患者进行努力吞咽训练，结果发现患者的舌肌强度增加，吞咽功能明显改善。有学者研究发现，施行基于游戏的下巴抗阻训练可以有效提高脑卒中吞咽障碍患者的康复依从性[19]。韦艳燕[20]采用吞咽训练联合按摩廉泉、天突、承浆、颊车、完骨等穴位，能有效促进脑卒中患者吞咽功能的康复，总有效率高达94.0%。脑卒中吞咽障碍患者的呼吸功能明显下降，且吞咽障碍的严重程度与呼吸功能下降程度具有相关性[21]。Shen等[22]将高海拔训练面罩作为呼吸肌力量训练工具，对脑卒中吞咽障碍患者进行呼气肌强度阻力训练，可有效改善患者吞咽功能。

3 吞咽障碍的摄食管理

3.1 调整饮食方案 脑卒中吞咽障碍患者如饮食管理不当容易发生营养不良。为预防患者发生营养不良，提高患者饮食安全性很关键。方萍萍[23]将脑卒中患者分为3个层级，即吞咽正常、吞咽障碍、不能完全吞咽，并对3个层级分别采取不同的管理方案：吞咽正常患者根据医嘱，合理给予健康饮食指导；吞咽障碍患者采取代偿性经口进食；不能完全吞咽患者则采取鼻胃管进行短期肠内营养支持。莫永静等[24]采用标准吞咽功能评估方法评估脑卒中吞咽障碍患者的误吸风险，根据评估结果将患者分为4个误吸风险级别，然后根据不同误吸级别实施相应的饮食护理措施，可有效提高患者的进食安全性，降低误吸及吸入性肺炎发生率。

3.2 调整食物性状 目前临床上大多采用容积-黏度吞咽测试评估吞咽障碍患者安全进食的食物性状及其黏稠度。吞咽障碍患者理想的进食食物性状为密度均匀、黏度适当、不易松散、通过咽部时易于变形且不易残留。改变食物性状，借助食物增稠剂等将食物做成不同性状可降低脑卒中吞咽障碍患者误吸发生率[25]。食物增稠剂主要有淀粉类、黄原胶类和凝胶类等，不同类型的增稠剂对口咽期吞咽障碍患者的吞咽影响不同，有研究表明淀粉类增稠剂改善患者渗漏误吸的效果不如黄原胶类增稠剂[26]。将食物的黏稠度进行量化，确定增稠剂的使用量可降低误吸、吸入性肺炎发生率[27]。

3.3 一口量及餐具的选择 为了帮助吞咽障碍患者更安全进食，选择合适的餐具及安全的一口量至关重要。决定患者一口量多少，主要是根据容积-黏度吞咽测试评估结果决定。如果一口量过多，会使患者口咽部有大量食物残留，导致误吸；如一口量过少时，会因患者吞咽反射迟钝而吞咽启动困难，也会引起误吸。有学者建议一口量从2～3 mL开始，根据患者病情变化在康复师的指导下逐渐加量[28]。

进食使用的汤匙应该选择匙面小、边缘厚钝、难以粘上食物、柄较长且粗的汤匙；选择边缘倾斜的碗或盘子等，避免患者进食时过度仰伸颈部导致误吸，同时也可在碗底部选用防滑垫。

3.4 营养方式的选择 胡延秋等[29]提出，对连续≥3 d不能经口进食的患者，应考虑给予鼻饲。鼻胃管主要用于短期(<4周)吞咽障碍患者的肠内营养支持，延迟拔管对患者吞咽功能恢复有负面影响[30-31]。对吞咽障碍患者，经口间歇置管进行肠内营养可以改善患者的营养状况，提高患者舒适度和依从性[32]。对于肠内营养时间>4周的患者，建议采用鼻肠管或者经皮内镜下胃造瘘术进行营养支持。杨家青等[33]研究结果发现，采用鼻肠管进行肠内营养的患者吸入性肺炎发病率低于采用鼻胃管营养的患者。也有研究发现，鼻空肠管肠内营养可以降低脑卒中患者腹胀、腹泻、食物反流、呕吐等并发症发生率，从而降低吸入性肺炎的发生率[34]。

3.5 体位的选择 吞咽障碍患者进食体位对预防误吸至关重要。徐小凤等[35]研究发现，进食时采取低卧位的患者(床头高度<60°)吞咽障碍发生率高于采取坐位或半坐位(床头高度>60°)的患者，而进食后取平卧位、端坐或直立的患者吞咽障碍发生率低于采取半坐位的患者，故应重视患者进食时和进食后的体位及变化。黎桂婵等[36]观察发现，有55.0%的脑卒中住院患者进食时没有做到将床头抬高至30°～45°。为了保证患者床头抬高角度的精确性和抬高床头的依从性，有学者设计了30°斜坡式自动充气枕[37]、床头抬高参照物[38]、床头角度测量仪[39]等，有效提高了患者依从性，降低吸入性肺炎发生率。

3.6 进食监测单的使用 填写进食监测单是便于治疗师观察患者的进食情况。高岩等[40]研发脑卒中吞咽障碍患者早期进食训练监测单，监测内容包括进食环境、食物、饮水等方面内容，发现使用后不但有效减少了患者误吸、吸入性肺炎发生率，还提高了护士的工作警惕性，提高患者满意度。

3.7 口腔护理 有效的口腔护理能减少患者口咽部定植菌落数，减少口腔细菌繁殖，加强脑卒中患者口腔护理可预防吸入性肺炎的发生[42]。有学者研究发现，采用中西医结合方法进行口腔护理，对预防患者口腔溃疡及肺炎的发生有一定效果[43]。

4 小 结

对脑卒中患者应在入院4 h内、饮水或进食前进行吞咽障碍筛查，针对高风险患者需做进一步评估。对于脑卒中吞咽障碍患者，建议选择正确的营养方式并给予分级摄食管理，以预防误吸。早期康复训练和饮食管理可以有效降低脑卒中患者误吸的发生率，从而降低患者吸入性肺炎的发生率，提高患者生活质量。目前对预防脑卒中吞咽障碍患者误吸的风险预警系统还不够完善，康复护理系统还不够全面，并且临床会出现医生、康复师、护理脱节的情况，应注重多学科合作，全面建设预防脑卒中吞咽障碍患者误吸后吸入性肺炎发生的预警方案。