孙天福教授运用归脾汤治疗心悸经验*

张君君 史继鑫 孙天福

河南中医药大学第一附属医院1培训教育部，2心病二区，郑州 450000 3郑州市第二人民医院神经内科一病区，郑州 450000

心悸是临床上常见病证，指患者自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，每于情志波动、劳累后发作，并伴胸闷、气短、失眠、眩晕诸症，与西医学之心动过速、心动过缓、心房颤动、房室传导阻滞等疾病症状相似[1]。心悸病名首见于张仲景的《金匮要略》和《伤寒论》，称之为“心动悸”“心下悸”“惊悸”等。孙天福教授系全国中医临床优秀人才，擅长采用中医理论治疗心悸、眩晕等疑难杂症。孙天福教授认为，气血不足、心脾两虚是引发心悸的重要病机。孙教授在临床运用归脾汤治疗心悸，收效颇丰，笔者有幸跟随孙教授学习，现将孙教授运用归脾汤治疗心脾两虚型心悸的临床经验进行总结，以供读者学习参考。

1 心悸病因病机

1.1 历代医家认识

心悸的病名最早见于汉代医家张仲景所著的《金匮要略》和《伤寒论》中，其认为心悸病因有惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等，其脉象有结脉、代脉、促脉之别，并依据其病因给予基本治疗原则。《黄帝内经》作为现存最早中医学理论著作，虽无心悸、惊悸病名记载，但对其病因已有认识，认为心悸病因为宗气外泄、心脉不通、突受惊恐、复感外邪等等诸端，正如《素问·平人气象论》言：“左乳下，其动应衣，宗气泄也。”又如《素问·痹论》曰：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”。宋金时期著名医家成无己所著《伤寒明理论·悸》曰：“其气虚者，由阳气虚弱，心下空虚，内动而为悸也；其停饮者，由水停心下，心主火而恶水，水既内停，心不自安，则为悸也”，其认为心悸的发生与气虚、水饮内停有关。元代著名医家朱丹溪所著《丹溪心法》认为心悸的发病应责之虚与痰，“惊悸者血虚，惊悸有时，以朱砂安神丸”“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止，痰因火动”。总结历代医家对心悸病的病因病机认识，总体而言心悸的发生由气血不足、心脾两虚、宗气外泄、心脉不通、水饮内停等引起[2]。汉代张仲景认为痰饮在心悸的病因病机中占有重要位置，在其所著的《金匮要略》和《伤寒论》中论述与心悸相关的条文达20余条，其认为“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤”。《金匮要略》中记载“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”。《伤寒论》曰：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸者，真武汤主之”，其创建的茯苓甘草汤、小半夏加茯苓汤、真武汤等诸多治疗心悸的经典方剂一直被沿用至今。

1.2 孙天福教授对心悸的认识

孙教授认为，心悸病病位在心，心藏神而主血，主一身之阳气，血液的运行有赖于心气的推动，才能运行周身，荣养脏腑四肢百骸，该病与肝、肾、脾、肺密切相关，尤其与脾脏关系甚大，脾主思而统血，主运化，为气血生化之源，化生气血以营养各脏腑组织，维持各脏腑组织的生理功能[3]。若思虑过度，则劳心伤脾，脾失健运，水谷精微不能有效地输布全身，阴血暗耗，心血不足，不能养心，心神失摄就会出现心悸、夜眠不安等症。心悸的辨证有虚实之分，以脏腑气血阴阳亏损为虚，以痰饮、瘀血、火邪为实，不同病机给予不同治法。

2 归脾汤方解

归脾汤出自《济生方》，全方由白术、茯苓、黄芪、龙眼肉、炒酸枣仁、人参、木香、炙甘草、当归、远志、生姜、大枣等药组成，其中当归和远志此2味药在《济生方》原方中并没有，此乃明代薛已在《校注妇人良方》一书中在原方基础上新增而成，一直沿用至今。心脾两脏生理上相互联系，气血相通，阴阳共济；病理上相互影响，藏神而主血，脾主思而统血。思虑过度，则劳心伤脾，阴血暗耗，心血不足，不能养心，脾失健运，水谷精微不能有效地输布全身，而发为惊悸怔忡、食少体倦诸症。归脾汤从心脾两脏治疗，方中以黄芪、人参、白术、甘草甘温之品补脾益气；以酸枣仁、远志、茯神宁心安神，当归、龙眼肉补血养心；用木香理气醒脾，静中寓动，使补而不滞，令补易受。后人临床应用时多加生姜、大枣，意在调和脾胃，以资生化[4]。

后世清代张秉成《成方便读》论述本方：“治思虑过度，劳伤心脾，以致血不归经，而为健忘不寐征仲等证。夫心为生血之脏而藏神，劳则气散，阳气外张而神不宁，故用枣仁之酸以收之，茯神之静以宁之，远志泄心热而宁心神，思则脾气结，故用木香行气滞舒脾郁，流利上中二焦，清宫除道，然后参、芪、术、草、龙眼等补益心脾之品以成厥功，继之以当归：引诸血各归其所当归之经也。”本方虽是心脾同治，但重在治脾。《难经》云：“损其心者，益其荣。法当专补真血，真血若富，心帝有辅，无不愈者矣”。脾为气血化生之源，脾气旺则气血生化之源充足，从而心血旺盛，心神得养，则惊悸失眠诸证自愈，本方亦重在补气，气旺则血自生，血足则心有所养，方中黄芪配当归，即寓有此意，故本方功用即为益气补血、健脾养心，主治因气血不足、心脾两虚而引发的诸证[5]。

3 验案举隅

患者，女，56岁，2018年10月16日初诊，主诉“房性早搏3年，心悸气短3天”。患者于3年前无明显诱因出现间断心慌、胸闷、气短，经心电图检查诊断为“心律失常，频发房性早搏”，未做特殊治疗。3天前，因家庭琐事，情绪波动，上述症状再次发作，自觉程度较前严重。发作时患者自觉心慌气短，烦躁不安，夜眠差。刻下症见心前区不适，日夜悸动不宁，乏力懒言，可劳作，但活动劳累后乏力感更甚，平素手脚冰凉，不喜食寒凉之品。患者平素个性要强，性子急躁，遇事即眠不安。望诊面色少华，精神欠佳，舌体稍胖，舌质暗，苔薄，脉弦细。纳食一般，夜眠不安，大小便正常。孙教授诊断该患者为心悸病，证属气血不足、心神不安。治宜益气养血、强心安神。处方：太子参30 g，白术15 g，黄芪15 g，当归20 g，远志10 g，龙眼肉15 g，炙甘草6 g，茯神20 g，地锦草15 g，鸡血藤30 g，青皮10 g，肉桂10 g，生姜3片，大枣4枚。水煎服，每日1剂，共7剂。二诊，患者诉心悸、气短感减轻，身体困乏稍减，手足渐温，夜眠好转。原方继服14剂。三诊，患者诉心慌未再发，精神渐好，活动有力，手足已温，夜眠好转。原方去青皮、肉桂加佛手6 g，继服14剂善后，以巩固疗效。

按：患者素有房性早搏病史，刻下症见心悸气短，日夜悸动不宁，乏力懒言，夜眠差，面色少华，舌体胖，舌质暗，苔薄，脉弦细，此乃气血不足、心神不安之象。正如《丹溪心法·惊悸怔仲》云：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也。”脾为后天之本，气血生化之源。脾气健运，血液方能化生有源，血足则心有所养；反之脾气运化无力，则可致血虚，进而无以养心，发为心悸。气血亏虚，则面色少华，乏力懒言，脉细亦是血虚之象。气血亏虚，胸中阳气不足，推动无力，气血运行不畅，不能通达四肢，故见肢体困倦，手脚冰凉，不喜寒凉之症。患者可劳作，但活动劳累后乏力感更甚，劳倦耗气，患者本就气虚不足，劳作后则加重气之耗散，故乏力感更甚。若患者劳作后反感身体舒畅而无乏力困倦感，则应辨为气郁气滞而非气虚，当谨慎辨之。故治宜益气健脾、养心补血，使脾健则气血得以生化，心气足则血液运行顺畅，心脾气血充足，心脉濡养，则心悸诸症可消。方选归脾汤加减。

归脾汤原方为人参，此处孙教授选用太子参，一则人参毕竟价格昂贵，一般气血不足之证，临床可用党参、太子参代之；二则党参温补作用较强，药性峻烈，用后反可阻滞气机运行，不如太子参性平清淡，且气阴双补。用茯神而非茯苓，乃是茯神入心，患者心悸不宁，夜眠不安，茯神宁心安神之力更强。患者平素性情急躁，此次发病诱因亦起于情志不遂，肝气郁结较甚，故孙教授去木香而选青皮以增疏肝散结、理气通脉之效。肝气郁滞，则气血不和。“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之……寒独留，则血凝泣，凝而脉不通”，故治宜温散。鸡血藤味苦涩性温，苦入心，甘入脾，温则能升发疏散，涩则能固摄收敛，故鸡血藤集补通于一身，以补血为主，又能化瘀止血，补不滞邪，通不伤正，是补血而不留瘀之佳品。地锦草则主心气，通流血脉，调气和血，为治心病之良药。配伍少许肉桂，有温通心阳、鼓舞气血生长之效。二诊，患者诸症好转，效不更方。三诊患者诸症缓解，青皮破气散结之力峻，患者本就气血不足，常用恐有耗气伤正之嫌，当中病即止。肉桂辛甘，大热，患者心悸未再发，手足已温，心阳已振，亦当中病即止，用久恐助热。考虑患者平素性情急躁，易肝气郁结，加佛手舒肝理气而不伤阴津，而去木香辛燥之弊，以调理善后。

4 结语

中医学心悸病与西医学中心肌炎、心包炎、心律失常、心肌缺血、心肌梗死等疾病相似，近年来，随着我国经济的发展，人们的生活水平逐渐提高，以心律失常、心肌梗死、心肌缺血等为主的心血管疾病发病率逐年攀升，且发病人群逐渐趋于年轻化，严重影响患者日常生活，甚至危及患者生命。现代医学治疗心悸病虽然具有起效快、服药方便、疗效佳等优势，但其存在的诸多毒副反应亦不容忽视。中医学作为我国传统医学，具有悠久的历史，其主要通过平衡人体阴阳、调养脏腑气血来达到治疗疾病的目的，且中药材毒副作用较小，安全性较高，越来越受到临床患者的认可。孙教授多年从事心血管疾病诊疗，积累了丰富的临床经验，尤其擅长采用归脾汤治疗心悸病，其提出临证当紧抓“气血两亏，心脾不足”这一证治要点。本文意在总结归脾汤治疗心悸病的经验，旨在推广孙天福教授的学术思想，不到之处请指正。