刘玲教授从气论治失眠经验探析

陈柳伊 谢瑞亮 刘 玲，2△

1湖北中医药大学第一临床学院，武汉 430061 2湖北省中医院脑病一科，武汉 430061

失眠是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和(或)质量感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验。主要症状表现为入睡困难(入睡潜伏期超过30 min)、睡眠维持障碍(整夜觉醒次数≥2次)、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少(通常少于6.5 h)，同时伴有日间功能障碍[1]。失眠是临床常见疾病，长期失眠会降低患者工作效率与生活质量，甚至引起抑郁、焦虑等精神疾病。失眠属中医“不寐”范畴，《内经》又称为“不得卧”“目不暝”。西医治疗失眠一般多采用镇静类抗精神病药物对症治疗，但长期运用易产生耐药性及成瘾性，而中医药在降低药物不良作用、改善远期疗效方面具有独特的优势[2]。

刘玲教授系三级教授，主任医师，医学博士，博士研究生导师，第二批国家优秀中医临床人才，现任湖北中医药大学附属医院脑病一科主任。刘玲教授长期从事中西医结合脑病研究及临床工作，治疗失眠经验丰富，认为失眠的病因病机多与“气”相关，常从肝郁气滞、脾虚痰湿、心脾两虚等方面论治失眠，疗效甚佳。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将刘师治疗不寐的经验总结如下，以飨同仁。

1 气与睡眠的关系

人体之气是一种极细微物质，是构成人体的基本物质之一。《难经·八难》言：“气者，人之根本也。”《灵枢·决气》言：“何谓气？歧伯曰：上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。”气在人体内运行不息，通过升、降、出、入4种基本形式推动和调控人体各项生命活动，故《素问·六微旨大论》言：“故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”。

睡眠与气息息相关，《灵枢·口问》言：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”。人体阴阳之气平衡，营卫之气营周不休，五脏之精气充盈，才得以正常睡眠[3]。若是人体气机失调，则易引起睡眠生理失衡，如《灵枢·营卫生会》言：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常，故昼精而夜暝，老者之血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不暝。”说明人体之气调和是维持正常睡眠的关键。

2 从气认识失眠的病因病机

刘教授认为气为百病之机，失眠总的病机在于气机失调、阴阳失交，正如《素问·举痛论》中言：“百病皆生于气”。明代张介宾于《类经》中进一步解释道：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而至，故百病皆生于气”。《医权初编》亦言：“人之生死，全赖乎气。气聚则生，气壮则康，气衰则弱，气散则死。”故而临床宜以气的失常为切入点论治失眠。气的失常主要包括两个方面：一是气的生化不足或耗散太过，形成气虚的病理变化；二是气的某些功能障碍及气的运动失常，出现气滞、气逆等气机失调的病理变化。

《难经本义》言：“气中有血，血中有气，气与血不可须臾相离，乃阴阳互根，自然之理也。”气与血是不可分割的两种基本物质。“血不独生，赖气以生之”，气参与并促进血液的生成，当气虚日久，化生血液的能力减弱，易于导致血虚；“气为血之帅，血随之而运行”，气能推动及调控血液的运行，此项机能主要依赖于心气、肺气的调节及肝气的疏泄，若是气虚无力行血或气滞不通不能行血，日久可导致血瘀；血虚、血瘀均可生内热，血虚生心火，血瘀亦可生内热，日久伤阴，虚热扰神而致不寐。

3 辨证论治

3.1 肝郁气滞，郁而化火

肝主疏泄，具有调畅全身气机的作用。若平素情志不遂，易致肝气郁结，疏泄失常，气郁日久化火，上扰心神，不得卧寐。临床症见难以入睡，甚则彻夜不眠，烦躁易怒，或伴有头晕头胀，目赤耳鸣，口干口苦。舌质红绛，苔黄，脉弦数。刘教授方用柴胡疏肝散合酸枣仁汤加减，以达疏肝泻火、养血安神之意。

3.2 脾虚痰湿，郁而化热

“脾为生痰之源”，脾气虚衰，无以运化水液，外加过食肥甘厚腻，易致痰浊内生，日久郁而化热，痰火内盛，上扰心神，发为不寐。临床症见心烦不寐，胸闷口苦，呕恶吐痰，舌红，苔薄黄或黄腻，脉弦滑或弦滑数。刘教授方用温胆汤加减，以达清热化痰、理气安神之功效。

3.3 心脾两虚，心神失养

脾为气血生化之源，脾气将水谷化为精微之气，并传输至全身，贯注于心脉而化赤为血，《灵枢·决气》言：“中焦受气，取汁变化而赤，是谓血。”若是脾气虚衰，脾失健运，则无以化生气血，最终形成心脾两虚之证。脾虚血亏，心神耗伤，难以安寐。临床症见寐后易醒，多梦，心悸健忘，疲乏，头晕，纳差，面色少华，舌淡嫩苔薄，脉细或濡。刘教授方用归脾汤合酸枣仁汤加减，以达补益心脾、养血安神之功用。

3.4 阴虚血少，虚火上扰

心主一身之血脉，若是劳心过度损伤心气，心气不足一方面无法“奉心化赤”而导致心血不足；另一方面无法推动血液正常运行，而致血脉壅塞，血运失常。血虚生心火，血瘀亦可生内热，日久伤阴，虚热扰神而致不寐。此外，气虚日久，最终将导致元气亏损，元气由肾精所化，肾之阴精也会受到影响。临床症见难以入睡，心悸多梦，神疲健忘，头晕耳鸣，五心烦热，口舌生疮，舌红绛少苔，脉细数。刘教授方用天王补心丹加减，以达滋阴养血、补气安神之目的。

3.4 心胆气虚，神魂不安

《素问·灵兰秘典论》言：“气和而生，津液相成，神乃自生”，若患者暴受惊恐，心虚胆怯，而致神魂不安，无法安寐。临床症见难以入睡，或睡后易惊醒，终日惕惕，善恐易惊，心悸气短，乏力，自汗，舌质淡，脉弦细。刘教授方用安神定志丸合酸枣仁加减，以达益气镇惊、安神定志之用。

4 病案举隅

患者王某，女，44岁，2020年8月12日初诊，因“睡眠不安2年”就诊。患者自诉近2年来因情绪不佳导致睡眠不安，入睡困难，多梦易醒，醒后难以再睡，每日约睡4 h，白天精神欠佳，时有头痛，烦躁焦虑，急躁易怒，纳差，小便色黄，大便干结。月经量少，末次月经2020年7月27日。有乳腺结节病史。舌绛苔淡黄较厚，脉弦。中医诊断：不寐。辨证：肝郁化火证。治则：疏肝泻火，养血安神。拟以柴胡疏肝散合酸枣仁汤加减。具体方药如下：柴胡10 g，炒白芍10 g，川芎10 g，枳壳10 g，陈皮10 g，醋香附10 g，酸枣仁30 g，茯苓15 g，知母10 g，牡丹皮10 g，栀子10 g，合欢花10 g，石菖蒲6 g，制远志6 g，黄芪15 g，当归10 g，炙甘草3 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚温服。睡前加煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g。2020年8月26日患者二诊诉入睡情况改善，情绪稍好转，头痛次数减少，白天疲乏，舌脉同前，上方黄芪加至30 g，继服14剂。2020年9月7日患者三诊诉睡眠好转，睡眠时间延长至6 h，二便情况改善，舌淡红苔薄白，脉弦，继服14剂巩固疗效。嘱患者调节情绪，适度运动锻炼。

按语：本案患者因情绪不佳导致肝郁气滞，日久化火，上扰心神发为不寐，方以柴胡疏肝散合酸枣仁汤为基础，加用牡丹皮、栀子清热泻火，合欢花疏肝理气、安神活络，石菖蒲、制远志开窍安神，黄芪补脾益气，当归补血活血、润肠通便，煅龙骨、煅牡蛎重镇安神。诸药合用，疏肝泻火，养血安神，切合本例患者病机，故可取得良效。