溃疡性结肠炎中西医治疗临床研究进展

吴 笑 夏俊东 方 珂 陈 广 董浩旭△

1华中科技大学同济医学院附属同济医院中医科，武汉 430000 2安徽省亳州市人民医院中医科，安徽亳州 236800

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是一种由遗传背景和环境因素相互作用而产生的慢性非特异性炎症性肠病[1]。祖国医学无“溃疡性结肠炎”病名，根据其临床症状，可将其归属于“痢疾”“泄泻”“肠澼”“久痢”“便血”等范畴。目前，国内对UC的治疗主要采用的是以西药为主、中药为辅的治疗模式。中医药在治疗UC方面表现出独特优势，并且具有灵活多样、毒副作用较小等优点，临床上易被患者接受。越来越多的临床研究证实，中西医结合疗法中的中药能不同程度地提高西药治疗效果，从而为UC治疗提供更多元化的选择方案。本文就目前国内常用的西医、中医和中西医结合治疗UC的疗法进行综述。

1 西医治疗

临床上，西医学对UC的治疗主要以氨基水杨酸类药物、糖皮质激素、免疫抑制剂等为主。

1.1 氨基水杨酸类药物

主要为3类经典药物：水杨酸柳氮磺胺吡啶(sulfasalazine,SASP)、美沙拉嗪制剂和奥沙拉嗪制剂，他们均以5-氨基水杨酸(5-aminosalicylic acid,5-ASA)为主要有效成分。SASP属口服不易吸收的磺胺类药物，吸收后在肠微生物作用下分解成5-ASA和磺胺吡啶。美沙拉嗪的主要成分即为5-ASA，不含磺胺吡啶，为PH依赖性缓释剂，口服后释放出5-ASA，使其能延缓至回肠远端，从而作用于肠道炎症黏膜。近期1项在国内开展的临床研究[2]证实，美沙拉嗪缓释片的疗效不亚于肠溶片，且具有良好的安全性，可以被推荐在中国人群中使用。奥沙拉嗪是由2分子的5-ASA耦合而成，疗效与SASP相似，对轻度活动中的UC有着良好作用。

1.2 糖皮质激素

糖皮质激素具有良好的抗炎作用。目前临床上，泼尼松和甲基泼尼松应用最多。近年来，各种新型药物如布地奈德、巯氢考的松、氟替卡松、丙酸倍氯米松等，因毒副作用较轻，也得到了较为广泛的临床应用。其中，布地奈德和氢化考的松主要用于灌肠。鉴于糖皮质激素可导致一系列并发症，故只推荐短期内诱导缓解，不推荐长期使用[3]。

1.3 免疫抑制剂

常用免疫抑制剂主要包括沙利度胺、硫唑嘌呤(azathioprine,AZA)、甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)等。

沙利度胺适用于治疗难治性UC，其疗效机制包括：抑制肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)、γ干扰素(interferon-γ,IFN-γ)和白介素(interleukin,IL)-12的释放，刺激IL-4和IL-5的产生，减少辅助性T细胞的循环和抑制血管生成等[4]。Lazzerini等[5]将传统制剂治疗无效的UC患儿分为试验组和对照组，结果表明沙利度胺虽起效较慢，但支持其用于儿童难治性活动性UC的诱导缓解治疗。但沙利度胺由于其明确的致畸作用，妊娠期、哺乳期禁止使用；此外，外周神经炎、皮疹、嗜睡、乏力、水肿、血栓栓塞等也是沙利度胺常见的不良反应[6]。

AZA主要用于激素依赖性UC患者维持缓解的治疗，主要通过抑制免疫细胞的增殖和降低细胞毒性T细胞及浆细胞的数量而发挥作用[7]。AZA因其起效时间较慢，一般为12～16周，故不用于诱导缓解治疗。研究[8]表明，在接受AZA治疗4个月后，有81.2%的患者仍在继续接受AZA治疗，且63.9%对治疗仍有反应。此外，低剂量AZA与别嘌呤醇联合治疗可提高UC的缓解率，并降低不良反应发生率[9]。但AZA因其常见不良反应，如胃肠道反应、骨髓抑制、感染、肝功能损害等，临床应用前应监测患者巯嘌呤甲基转移酶(TPMP)活性，在联合用药过程中更应严密监测生化功能等[10]。

MTX主要用于AZA治疗无效或不能耐受的UC患者，成为AZA维持治疗的主要替代药物之一。然而，目前试验[11]结果表明，MTX在预防UC复发方面的效果并不优于安慰剂，这为MTX应用于UC带来了争议。

1.4 生物制剂

近年来，以英夫利昔单抗(infliximab,IFX)为代表的生物制剂广泛用于免疫抑制剂治疗无效的UC患者。研究[12]表明，抗TNF的生物制剂在诱导UC缓解和维持治疗阶段均有效。目前，美国FDA已经批准IFX用于治疗中重度UC，并能诱导中重度UC达到临床缓解，改善患者临床症状，促进肠道黏膜愈合[13]。简春宣等[14]研究发现IFX联合其它免疫抑制剂治疗UC的疗效明显好于单一用药，而IFX和AZA的联合用药效果能够更好地维持患者的治疗效果，并且不良反应发生率低。

1.5 微生态制剂和粪菌移植

微生态制剂的主要作用机制是补充肠腔内正常益生菌、调整肠道菌群结构和改善肠道屏障作用，进而缓解肠道炎症。主要包括3大类：益生菌、益生元和合生元制剂。近年来，粪菌移植技术受到越来越多关注，有学者认为粪菌移植可以通过将正常的肠道菌群移植到患者肠道内达到治疗UC的目的，且治疗总体有效率达到79.1%，并具有良好的安全性评价[15]。然而，对于粪菌移植依然有一些亟待解决的问题，粪菌移植供体来源安全性检测困难、可能导致的传染病感染的风险、粪菌移植的结肠镜操作较为复杂等。

2 中医治疗

在UC的治疗中，传统中医药的主要优势在于能长期维持缓解期并降低复发率。主要分为中药内服、外治、针灸等不同治疗手段。

2.1 中药复方治疗

较多的研究者主张在UC的缓解期单用中药辨证治疗，各医家对UC的中医辨证各有见解，选用的方剂也不尽相同。许宝才等[16]对UC进行辨证分型，辨证给药：湿热蕴结型，选用白头翁汤加减；肝郁气滞型，选用痛泻药方加减；脾胃虚弱型，选用参苓白术散加减。张永等[17]则认为脾虚和血瘀是UC肠道黏膜难愈的主要病机，主张使用托里消毒散。李军祥等[18]则认为，UC多由寒热邪气错杂，湿热瘀阻肠道，血败肉腐生疮所致，故自拟清肠温中方，对肠黏膜具有良好的修复作用，且在治疗轻中型UC的疗效上与美沙拉嗪无差异[19]。

2.2 中药单体及其有效成分治疗

UC发病机制复杂，尚无明确定论，目前虽然采用中药复方在UC治疗中取得一定疗效，但中药复方成分复杂，治疗靶点难以确认，因此研究中药单体有效活性成分，对于进一步了解中药作用机理具有重要意义。近年来，研究中药单体有效成分防治UC的作用机制主要体现在调节免疫功能、改善凝血功能及抗氧化作用等方面[20]。如有研究发现苦参[21]、姜黄[22]可通过调节T细胞亚群，降低免疫反应，达到改善UC的目的。白头翁[23]、黄芩苷[24]、雷公藤甲素[25]等可通过调节细胞因子，抑制炎症的发生发展，从而达到改善UC的目的。此外，紫草醌[26]可能是通过调控炎症信号传导通路环节达到改善UC的目的。血液高凝状态、血栓形成可能是导致UC恶化的主要原因。宋伟等[27]发现注射用丹参能提高UC疗效，并能改善患者高凝状态。朱文龙等[28]发现粉防己碱可升高UC模型鼠超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)活性，降低丙二醛(malondialdehyde,MDA)含量和髓过氧化物酶(myeloperoxidase,MPO)活性，提升机体抗氧化能力，减轻肠道黏膜的损伤，从而改善UC。

2.3 中药灌肠疗法

灌肠用药是中医药治疗UC的一个重要外治法，中药经肠道吸收较口服更能有效地作用于局部病灶，发挥诸如抗炎抑菌、缓解肠道痉挛、促进溃疡面修复的作用[29]。赵立群等[30]用中药灌肠治疗UC患者64例，共治疗4周，治愈率为67.19%，总有效率为96.88%。戴高中等[31]选用白头翁汤加减灌肠治疗17例UC患者，共治疗45 d，结果表明，相比SASP保留灌肠，治疗组总有效率显著高于对照组，且在临床腹泻、腹痛症状缓解和改善肠黏膜的镜下表现方面更具有优势。

2.4 针灸疗法

针灸作为祖国医学的瑰宝，其在治疗胃肠道疾病方面具有悠久的历史和丰富的经验，近年来在治疗UC方面也取得了令人满意的疗效。陈凯军等[32]采用针灸足三里联合膈下逐瘀汤口服，治疗活动期湿热型UC患者60例，结果表明，治疗组的总有效率显著高于对照组，且复发率低于对照组。郑丽红等[33]观察温针灸配合愈肠栓治疗寒热错杂型UC患者48例，共治疗4周，对照组采用SASP栓治疗，结果表明，治疗组的总有效率明显高于对照组，且治疗组在腹泻、脓血便积分及Baron内镜评分方面均显著低于对照组，表明温针灸配合愈肠栓治疗能显著改善溃疡性结肠炎患者的临床症状，促进肠黏膜愈合，且无明显不良反应。

3 中西医结合治疗

张万年等[34]进行Meta分析，纳入共696例患者，结果表明运用痛泻药方加减或联合西药治疗UC的临床疗效均远超过单用西药的临床疗效。叶益平[35]选用白头翁汤联合柳氮磺砒啶结肠溶胶囊治疗UC患者41例，疗程共4周，结果表明治疗组在总有效率、血清炎症因子水平、肠镜黏膜及病理检查结果评分均优于单用柳氮磺砒啶结肠溶胶囊的对照组。张树卿等[36]发现逍遥煎剂联合美沙拉秦缓释颗粒可以缓解UC患者症状，改善患者精神状态，减少复发率及不良反应发生率。赵红莉等[37]研究表明，甘草泻心汤联合美沙拉嗪治疗UC有助于改善临床症状、提高临床疗效。

4 小结与展望

近年来，有关西药、中药汤剂、中药提取物、针灸、中药外治法等治疗UC的研究也越来越多，中西医结合使得临床有更多元化的治疗方案可供选择。鉴于西药有较多的毒副作用及中医药显示出的独特优势，中西医结合治疗UC可能是今后国内长期的医疗模式。然而，目前中医药治疗UC领域仍缺乏大样本、高质量的临床研究，期待越来越多研究者将目光聚焦于各种疗法之间的比较和联用方案的比较，为临床多元化的治疗方案选择提供决策依据。同时，也期待越来越多有关中医药治疗UC的高质量临床研究出现。