踝关节扭伤的中医治疗研究进展

曾禹铭，周红海，李东阳，覃鸿图

（1.广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530200；2.广西中医药大学骨伤学院，广西 南宁 530200）

踝关节在维护人体运动平衡中起着至关重要的作用，踝关节的稳定，主要依赖于踝关节周围韧带的完整与稳定及踝关节各骨之间的正常解剖关系［1］。踝关节扭伤约占运动扭伤疾病的80%［2］，踝关节扭伤后常出现疼痛、肿胀、活动受限等症状，如不能有效治疗，会极大影响人体运动功能。中医治疗踝关节扭伤有其独特的优势，现本文将近年来中医治疗踝关节扭伤的进展综述如下。

1 中医对踝关节扭伤的认识

踝关节扭伤在中医筋伤学中可分为“筋出槽”“骨错缝”两类［3］。踝关节扭伤后筋伤的症状与“筋出槽”的症状极其相似，其临床表现为踝关节扭伤初期周围的肌腱、韧带等部分撕裂或断裂，或者脱离正常的解剖位置，软组织水肿及滑膜嵌顿，表现为局部软组织的绷紧、挛缩、僵硬，后期的松弛、结节，这些表 现 与 中 医“ 筋 断 ”“ 筋 缩 ”“ 筋 粗 ”“ 筋 强 ”“ 筋 结 ”“ 筋纵”等病证相符［1，3］。踝关节扭伤也与关节内各种骨的位置紊乱即“骨错缝”密切相关。正常情况下，踝关节骨骼和肌肉、韧带等软组织处于解剖的生理位置，在“筋”的“束骨”作用下维持着踝关节的正常结构关系，完成生理范围内的各种功能活动。但在外力的作用下，促使踝关节的骨骼相对位置发生异常改变，即可认为是踝关节的“骨错缝”［4］。针对于“骨错缝”这一中医术语，现代学者提出“半脱位”“亚脱位”的概念［5］，这与现代医学的“关节结构异常”是一致的［6］。踝关节扭伤使筋脉受损，血溢脉外，气滞血瘀，经络不通，局部组织失于濡养，若未能注意防护，风寒湿邪趁虚而入，合而为痹，则使病程缠绵不已［7］。

2 中医外治法

2.1 手法治疗 踝关节扭伤后，周围韧带、肌腱处于紧张的牵拉状态［1］，通过运用中医手法治疗，可松解局部软组织，并舒通经络，促进血液循环，理顺韧带与肌腱，解决“筋出槽”问题［8］。林世豪［9］治疗40例陈旧性踝关节扭伤患者，通过理筋手法松解有疼痛部位的结节，再对患踝的腓骨长短肌、胫骨前肌和小腿三头肌进行放松，最后对患者踝关节进行牵引拔伸、环转摇晃患踝等手法治疗，总有效率达95%，明显优于采用特定电磁波治疗器（TDP 灯）照射治疗的对照组。陈兆军等［10］对39 例陈旧性踝关节扭伤患者外踝的距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带进行理筋后，对患踝进行拔伸牵引、旋摇，最后进行戳按等手法治疗，治疗后经超声检查，发现患者外踝韧带肿胀程度有明显改善。何天峰等［11］治疗48 名踝关节扭伤患者，选取足太阴、足少阴、足少阳、足太阳四条循行于踝关节周围的经脉循经点按，并根据《黄帝内经》中“气之盛衰，左右倾移，以上调下，以左调右”“病在下者高取之”的理论，揉按手太阳经养老穴和手太阴经列缺穴，发现通过循经点按后患者踝部疼痛肿胀明显缓解。对于“骨错缝”，《医宗金鉴•正骨心法要旨》有云可“以手推之，使还旧处也”。正骨手法对于踝关节扭伤“骨错缝”效果很好。阿伍提•艾克木等［19］以宫廷正骨手法治疗踝关节扭伤，选择患者自觉最难受、医者查体时感觉有痉挛、条索等异常病变的部位作为治疗点，通过对病变部位进行揉捏、拔伸牵引和环转摇晃踝关节等手法治疗，治疗54 例患者，总有效率达100%。以上研究表明，踝关节扭伤首要松解理顺损伤局部肌肉韧带，最后通过拔伸转摇等手法，治疗“骨错缝”；如果能根据解剖学有针对性地松解相关的肌肉、肌腱、韧带，则疗效更佳。

2.2 针刺治疗 治疗踝关节扭伤的针刺疗法以疏通经络、调和气血为目的，从而促进踝关节扭伤后的康复。杨付兵［13］取经过踝关节周围经络上的穴位，即足阳明胃经的解溪、足三里，足太阳膀胱经的昆仑，足少阳胆经的阳陵泉、丘墟，足太阴脾经的商丘针刺治疗25 例踝关节扭伤的患者，发现治疗后局部疼痛缓解、肿块消退明显，总有效率达96%，优于单纯使用理疗治疗的对照组。程全［14］对121例踝关节扭伤患者予针刺治疗，穴位选取患踝阿是穴、足阳明胃经的解溪、足太阳膀胱经的申脉，配对侧手少阳三焦经的阳池，施以针法中的泻法，总有效率达100%。韩思龙［15］以针刺为主治疗30例踝关节扭伤患者，根据受伤的机制及部位选穴，外踝扭伤取阿是穴、昆仑、申脉、足三里、丘墟以及阳陵泉等穴，内踝扭伤患者取太溪、阿是穴、足三里、照海、阳陵泉及商丘等穴，总有效率达96%。以上研究表明，踝关节扭伤针刺取穴以阿是穴为首选，多配合解溪、昆仑、太溪、然谷，即足阳明胃经、足太阳膀胱经、足少阴肾经上的穴位，以及其他对症穴位治疗［16］，针刺疗法对扭伤后的疼痛、肿胀症状效果很好。

2.3 灸法治疗 《本草从新》记载：“以之艾火，能透诸经而除百病。”艾灸的温热作用可以穿透皮肤，达到温经通络、消肿止痛的效果。杨青容［17］采用温针灸治疗45 例踝关节扭伤患者，选取解溪、太溪、昆仑、足三里、阳陵泉、阴陵泉、局部阿是穴、照海（内侧扭伤）、申脉（外侧扭伤）为治疗穴位，在针刺的基础上予以艾灸，总有效率达100%。潘俪安［18］对63 例踝关节扭伤患者选取解溪、阿是穴、太冲、足三里、悬钟进行悬灸，并结合抗阻训练进行治疗，结果显示患者的疼痛度及活动度有明显改善。钱满飞等［19］用以三七、延胡索、冰片为主要成分的中药配以黄酒和淀粉制作成药饼，再采用可控的电子灸治疗仪进行治疗，取穴三阴交、阳陵泉、悬钟、肾关，共治疗63 名踝关节扭伤患者，疗效明显优于使用克痛药膜外涂的对照组。现代研究表明，艾灸所产生的红外辐射光谱与人体穴位红外辐射光谱波长相近，通过艾灸穴位可快速恢复人体正常机能［20］，因此艾灸是治疗踝关节扭伤的一种有效手段。

2.4 中药外敷治疗 中药外敷以中药为原料制作封包等剂型敷在患处，具有活血化瘀、消肿止痛的功效。踝关节扭伤后，若风寒湿侵入，则生痹症，而中药敷贴结合温热疗法，共同作用于患踝痹症处，则可以祛风散寒除痹。姜昊［21］用由三七、川芎、牛膝、土鳖虫、当归、没药、乳香等中药组成的三七散中药封包对30 例踝关节扭伤患者进行治疗，而对照组予以扶他林乳胶剂涂抹患处，结果封包治疗组总有效率达93%，明显高于对照组的总有效率80%。郭贝贝［22］在手法治疗的基础上，用红花、透骨草、伸筋草、川芎制成的中药外敷包对31 例踝关节扭患者进行中药外敷治疗，其总有效率达93%，远远高于单纯性手法治疗（总有效率为74%），且可明显缩短踝关节功能恢复时间。根据最近对于踝关节扭伤中药敷贴的文献研究，大黄、乳香、没药为该病膏剂运用频次最高的中药［23］。

2.5 小针刀治疗 小针刀治疗通过对损伤部位组织进行松解粘连、对压痛点软组织进行减压，从而达到消痛止痛的作用，其效果显著［24］。吴心虹等［25］治疗8 例踝关节扭伤患者，对其踝关节周围紧张度增高且伴有疼痛的带状区域行小针刀治疗，在选择进针位置后，予垂直进针，针刃方向与肌纤维方向平行，以纵行切、摆、推手法运针，结果显示小针刀疗法能有效改善踝关节疼痛、促进关节功能恢复。付解辉等［26］对30 例陈旧性踝关节扭伤患者进行小针刀治疗，先找准痛点，在进针时刀刃方向与肌肉纤维方向平行刺入，进针至骨面作横行疏通剥离，纵行切割，最后将附着在骨面上的韧带横向松解。在针刀治疗结束后予加踝关节痛点理筋，通过对比发现，相比较单一的针刀疗法，小针刀针刺辅以手法更能促进踝关节康复。以上研究表明，在给踝关节扭伤患者治疗时，如果患踝附近可触及较大瘢痕结节且患踝活动不利，予以小针刀治疗效果显著。但医者在操作过程中应注意严格规范操作、正确掌握临床适应证。

2.6 中药熏洗治疗 中药熏洗是将药力与热力结合的疗法，对于熏洗部位有良好的益气调血、舒经活络的作用。王丽虹［27］对48 例踝关节扭伤患者在加压、包扎、冰敷常规治疗的基础上予以忍冬藤、当归、鸡血藤、牛膝、红花为主的中药熏洗治疗，患者踝关节疼痛缓解明显，其总有效率为95%，明显优于常规治疗的对照组。谭丽丽［28］对30 例患者采用陈氏苏红汤（苏木、红花、伸筋草、透骨草、路路通、川牛膝、刺五加、煅自然铜、羌活、独活、乳香、没药）进行中药熏洗，并利用磁共振成像对治疗部位进行评估，结果发现治疗后距骨骨软骨，损伤部位的肌腱、韧带损伤明显修复。邵同德［29］在手法治疗49 例陈旧性踝关节扭伤患者的基础上，予以生川乌、生草乌、海桐皮、五加皮等为主组成的熏洗剂进行熏洗治疗，其总有效率达95%，明显优于以手法治疗加热水熏洗的对照组。中药熏洗剂大部分是辅助其他疗法的治疗手段，需要辨证用药。

3 中医内治法

《正体类要》曰：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和。”说明局部筋伤通过气血、经络可影响到脏腑及全身。而中医内治法在调理气血紊乱方面具有重要的作用。刘长桂［30］认为踝关节扭伤所导致关节周围软组织损伤性炎症水肿是导致踝关节疼痛及功能受限的主要原因，以防己黄芪汤（防己、黄芪、茯苓、白术、鸡血藤、木香、木瓜）为主方加减内服治疗55 例踝关节扭伤患者。经治疗后，患踝肿胀明显改善，总有效率为98%，显著优于采用七叶皂苷钠片治疗的对照组。宜娟娟等［31］在针刺基础上加芍药甘草汤辨证加减治疗49 例急性踝关节扭伤患者，总有效率为97%，明显高于以单纯针刺治疗的对照组。杨雨果［32］将36 例踝关节扭伤后期患者分成两组，各18 例。对照组予七叶皂苷钠片口服治疗，观察组予防己黄芪汤加减内服，结果患者患踝疼痛、肿胀、功能障碍明显改善或好转，总有效率为88%。而对照组采用口服七叶皂苷钠治疗，其总有效率为72%。李前等［33］认为踝关节扭伤后期恢复与脾胃密切相关，对180 例踝关节扭伤后期患者予自拟健脾益气汤（黄芪、炙甘草、人参、白术、当归、陈皮、升麻、柴胡、桂枝、艾叶、茯苓、防己）内服，对照组予七叶皂苷钠片口服。结果观察组总有效率为93%，对照组总有效率为85%。综合多篇文献，在治疗踝关节扭伤的中药内服方药中，防己黄芪汤有较为突出的疗效，而根据“损者益之”“虚则补之”，以及“肝主筋，肾主骨”理论，应辨证分析后酌情加补益肝肾、脾胃的中药。

4 结 语

中药外敷、熏洗对踝关节扭伤的筋伤有活血化瘀、消肿止痛效果，但对于合并关节紊乱的“骨错缝”、肌肉韧带紊乱和离位的病理变化疗效欠佳，这时运用手法不仅可以松解痉挛的软组织，而且可以使错位的筋、骨复位，恢复踝关节的力学平衡，缓解或消除踝关节不适，加速局部血液循环。影响手法效果的因素很多，包括力度、方向等，施术时应结合受伤情况运用不同的手法进行操作。针灸具有缓急解痉、舒通经络、活血镇痛消肿的作用，在行针灸治疗时应注意患踝损伤部位循行的经脉，循经取穴，效果更优。针灸在治疗踝关节损伤时要协同其他疗法。小针刀疗法对粘连和瘢痕化的组织松解疗效显著，但如果医者掌握不当则容易造成踝关节周围软组织进一步损伤。中药内服可促进踝关节扭伤部位气血运行，有利于患踝消肿止痛，但难以解决踝关节扭伤后周围筋骨偏离正常解剖位置的情况。踝关节扭伤后出现疼痛、肿胀、功能障碍等系列症状，如果治疗不及时，或者治疗不当，会严重影响患者身心健康。因此，如何针对患者的具体情况正确选用相关疗法组合，值得深入研究。另外，结合现代科技诊断证据如影像学检查等，综合分析病情，有利于优化治疗方案，提高疗效。