主动脉内球囊反搏对行冠状动脉旁路移植术患者临床指标的影响

首都医科大学宣武医院 心脏外科，北京 100053

引言

冠状动脉旁路移植手术（Coronary Artery Bypass Grafting，CABG）就是冠状动脉搭桥，手术主要是针对冠心病的患者。CABG是取大隐静脉或者内乳动脉当桥血管在冠状动脉炎狭窄的远端连接条血管，可以改善心肌远端的缺血[1]。对于急性心肌梗死心源性休克及CABG术后泵衰竭的重症冠心病患者，主动脉内球囊反搏（Intra-Aortic Ballon Pump，IABP）的应用具有非常重要的临床意义[2]。IABP的工作原理为将一与外界气源相联通的气囊置于降主动脉近心端，于心脏收缩主动脉开放前迅速减压萎陷，造成主动脉内瞬间减压，也降低前负荷（左房压），舒张期主动脉瓣关闭同时迅速充盈向主动脉远近两侧驱血，则主动脉舒张压上升可增加心肌灌注，开放侧支循环，改善无氧代谢损伤[3-4]。IABP被广泛用于重症冠心病患者的治疗期间，多数患者在术中出现循环不稳定、术后出现低心排时置入IABP辅助治疗，具有良好的干预效果。但对于重症冠心病患者术前预防性应用IABP效果及安全性尚未明确。本文选择了2013年3月至2020年12月在我院应用IABP的重症冠心病患者53例，探讨术前主动置入IABP对行CABG的重症冠心病患者临床指标的影响，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

全组共收集53例重症冠心病患者，男37例，女16例，年龄43～78岁，平均72岁，均为急性心梗，冠状动脉三支病变，均接受了CABG。术前出现心源性休克39例，放置IABP后行CABG术；CABG术中行IABP辅助循环9例；CABG术后出现心脏泵衰竭行IABP辅助5例，均在术后6 h内放置。本组22例合并有左主干病变（均狭窄≥70%）[5]，14例急诊行CABG术；室颤7例，行电击除颤，心肺复苏，CABG术前3例，术中和术后各2例；全组病人中，伴有慢性肝硬化1例，慢性肾功能不良7例，成人呼吸窘迫综合征2例，急性肺水肿16例。本研究通过我院伦理委员会批准。

1.2 手术方法

术前准备：球囊导管、反搏主机、静脉用肝素盐水，冲洗导管的肝素盐水（生理盐水500 mL＋肝素50 mg）、手术扩创包（无菌巾）、1%利多卡因以及除颤器。

术中配合：患者取仰卧位，常规消毒、铺巾，1% 利多卡因局部浸润麻醉，协助医生进行右侧腹股沟处备皮，取右股动脉为穿刺点，经皮穿刺置入动脉鞘管，常规采用8F 40～45 mL球囊导管，再将球囊导管引入，到达位置后，固定好外固定器。外固定器与主动脉鞘管相接，球囊反搏导管与主机连接，调整反搏间隔及频率。对于身高较矮、体重较轻患者，应用7F 30 mL 球导管，将IABP 尖端置于左锁骨下动脉下方1 cm处，通过胸片或经食管超声心动图确定球囊置入位置，连接IABP 装置，心电或压力触发，反搏比为1:1，肝素盐水冲管抗凝。股动脉穿刺点局部予无菌敷料固定，建议用宽5 cm，长20～30 cm的低过敏胶布沿大腿纵后方固定于大腿上，防止管路沿大腿皮肤被意外拉出。若患者在中等剂量正性肌力药物作用下心排血量满意[心指数＞2.5 L/(min·m2)，平均动脉压＞80 mm Hg，无严重的心律失常，尿量＞1 mL/(kg.h)]，撤除呼吸机，可先将反搏频率逐渐调低（1:2 或1:3），观察30 min患者情况仍然稳定，则可以撤除IABP。

动态进行有创动脉血压、呼吸、中心静脉压及心电图监测，每30 min记录一次，及时观察动脉压力曲线情况，并根据压力波形调整气囊充盈与排空的时间；及时观察心电图，采用药物等控制心率在90～110次/min。

1.3 观察指标

分析并比较IABP干预前后患者血流动力学指标[6]平均动脉压（Mean Artery Pressure，MAP）、心脏指数（Cardiac Index，CI）及尿量，超声心动图指标[7]左室舒张末期内径（Left Ventricular End-Diastolic Diameter，LVEDD）、左室射血分数（Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF）、每搏输出量（Stroke Volume，SV）及左室舒张末期容积（Left Ventricular End-Systolic Volume，LVESV），心肌纤维化标志物[8]基质金属蛋白酶（Matrix Metalloproteinase 2，MMP-2）及其抑制物（Tissue Inhibitor of Metalloproteinase-1，TIMP-1）、Ⅰ型胶原氨基端延长肽（Propeptide of Type I Procollagen，PⅠNP）、Ⅲ型前胶原N端肽（Procollagen Ⅲ N-Terminal Peptide，PⅢNP）的水平。

1.4 统计学分析

采用 SPSS 19.0 统计软件进行统计处理。计量资料以（±s）表示，计量资料比较采用t检验。评价IABP前后的各指标差异，显著性判别值为P＜0.05。

2 结果

2.1 血流动力学改变

应用IABP后MAP、CI、尿量等血流动力学指标水平均高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.001），见表1。

表1 血流动力学指标比较

2.2 超声心动图指标

IABP治疗后，患者的LVEDD、LVEF、SV等超声心动图指标水平均高于治疗前，LVESV指标水平低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.001），见表2。

表2 超声心动图指标比较

2.3 心肌纤维化标志物

IABP治疗后，患者的 TIMP-1、MMP-2、PⅢNP、PⅠNP等心肌纤维化标志物指标水平均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.001），见表3。

表3 心肌纤维化标志物水平比较

2.4 临床转归

患者均表现为程度不同的四肢转暖，尿量增加，血压波动渐趋稳定，多巴胺等血管活性药物用量减少等。但本组病例中仍有11例患者死亡，术后低心排综合征死亡5例，多脏器功能衰竭死亡5例，消化道不可控性出血死亡1例。

3 讨论

重症冠心病通常是因为冠状动脉供血不足，导致心肌缺血、心肌缺氧或心肌坏死等，患者通常出现神经末梢刺痛感，同时也会向左肩沿着左臂向下放射[9]。

IABP由双腔气囊导管、驱动控制系统、压力检测系统构成。主动脉内气囊采用高分子材料聚氨酯制成，囊壁薄而透明，具有良好的柔软度；双腔气囊导管除与气囊相通的管腔外，其中心腔可通过J型导引钢丝且可用于监测主动脉内压力。驱动控制系统由电源和蓄电池、驱动系统－氦气、监测系统、调节系统、触发系统构成。IABP的触发模式包括：心电触发、压力触发、起搏信号触发、内触发[10-11]。

在心脏的舒张期，应用IABP球囊进行充气，升高主动脉舒张压，加速血液进入冠状动脉，让心肌能有更多的血液和氧气，提高心脏的收缩和舒张的功能。同样在心脏收缩前气囊排气，心脏的压力负荷下降，射血的阻力减小，减小心肌的耗氧量[4]。治疗期间血流动力学监测可作为判断预后的重要指标[12]，本研究证实IABP可改善患者血流动力学指标及预后，即可改善患者的预后。超声心动图可用于鉴别诊断行CABG治疗的重症冠心病患者的病因，并为IABP的合理应用提供依据，也可反应IABP的应用效果。本研究结果显示，IABP能够加速降低CABG术后重症冠心病患者心肌纤维化标志物水平，改善超声心动图相关指标，对心功能具有一定的改善作用。术前，IABP能够改善低EF值冠心病患者的心功能，减少术后心梗、低心排、肾功能不全等严重并发症的发生，降低病死率，提高手术疗效[13]，并缩短ICU停留时间，减少住院花费[14]，对抢救重危患者具有非常重要的意义[15]。

综上所述，术前合理使用IABP可有效改善行CABG治疗的重症冠心病患者的血流动力学、超声心动图、心肌纤维化标志物等临床指标水平，利于患者预后，值得临床推广。