贵州省宫颈癌后装治疗现状分析及对策研究

洪卫 杨妙瓷 李凤虎 刘雯 王志勇 罗元强 胡银祥 卢冰△

(1.贵州省肿瘤医院暨贵州医科大学附属医院肿瘤科、贵州省放射治疗质量控制中心，贵州 贵阳 550000；2.贵州医科大学海外学院，贵州 贵阳 550000)

宫颈癌是我国高发恶性肿瘤，在西部女性恶性肿瘤发病率中位居第4[1]。放射治疗是宫颈癌主要治疗手段，体外照射加后装治疗是首选技术方式适用于各期患者[2]，在放射治疗中不或减少后装治疗技术应用将导致生存率降低[3-4]。本研究通过对贵州省宫颈癌后装治疗基本情况进行摸底调查，分析该技术全省现状，发现存在问题并提出相应对策，为卫生行政部门规范宫颈癌后装治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1调查对象 省内所有开展放射治疗技术的22家医疗机构。

1.2调查方法 网络问卷结合现场调研。步骤：(1)2019年1月18日至3月7日，贵州省放射治疗质量控制中心(以下简称“质控中心”)专家委员会设计制订网络调查问卷，内容包括医院基本信息、设备配置、2018年宫颈癌收治例数及分期、后装治疗技术应用、人力资源、辐射防护等6大类26项。(2)报请贵州省卫生健康委员会批准3月15—30日利用互联网组织数据填报，要求填报单位同时打印纸质版加盖医院公章发扫描件至质控中心电子邮箱确认所报数据真实性。(3)登录“贵州省放射治疗网络质控平台”查询2018年各填报单位后装物理技术质控情况。(4)4月10—28日，质控中心派员对配置有后装治疗设备的放射治疗机构进行现场调研。

1.3统计学方法 应用WPS表格2017软件汇总及统计分析。

2 结 果

2.1覆盖回收率 截至2019年4月1日，发放问卷22份，回收22份，覆盖率、回收率均为100%.

2.2机构与设备 贵州省有5家医疗机构开展了宫颈癌后装治疗，分布在贵阳市、遵义市和兴义市；在运营后装治疗机5台，百万人口率拥有0.14；质控(源强测量和源到位精度监测)及辐射环境监测设备在开展后装治疗的医疗机构均配置齐全。见表1。

表1 截至2019年4月贵州省宫颈癌后装治疗机构及在运营设备分布情况

2.3治疗技术 腔内治疗、组织间插植、表面敷贴和内外剂量融合同步照射等三维后装治疗技术在贵州省均有应用。

2.4物理技术质控情况 依据《贵州省放射治疗质量控制标准及考核细则(试行)》[5]，后装治疗物理技术质控指标全省合格率为97.88%。

2.5人力资源 全省没有专职后装医师和物理师；后装护士6名；后装治疗师的工作一般由后装护士兼顾；全省无后装治疗专业组建制。

2.6宫颈癌后装治疗情况 2018年全省完成宫颈癌放射治疗1631例，同期实施后装治疗804例，后装治疗比(接受后装治疗例数/同期宫颈癌放射治疗总例数)49.30%，见表2；开展后装治疗的省级三甲医院后装治疗比87.80%；开展后装治疗的市州级三甲医院后装治疗比59.80%；二者合并统计84.80%，见表2。

表2 2018年贵州省宫颈癌放射治疗情况

表3 2018年贵州省开展后装治疗的医疗机构宫颈癌后装治疗情况

3 讨 论

本调查结果显示，(1)存在设备不足、区域分布不均的问题。截至2019年4月全省在运营后装治疗机5台，百万人口拥有率0.14，不仅低于2015年全国平均水平(0.32)[7]，还低于同属西部广西壮族自治区的2014年水平(0.33)[8]；全省9个市州中仅有3个具有开展宫颈癌后装治疗的设备条件。《宫颈癌诊疗规范(2018版)》[9]要求：“除极少数早期宫颈癌只行后装治疗外，均需后装及体外联合照射”，而2018年贵州省后装治疗比为49.30%，对比“2018年贵州省开展后装治疗的医疗机构后装治疗比84.80%”，二者存在显著性差异(χ2=145.769，P<0.01)，提示有无后装治疗技术条件直接影响后装治疗比的高低。治疗设备区域分布不均导致需异地就诊，患者及其家属生活成本提高部分宫颈癌患者直接选择放弃后装治疗。(2)医疗机构技术水平参差不齐。开展后装治疗的省级三甲医院宫颈癌放射治疗病人后装治疗比87.80%与开展后装治疗的市州级三甲医院宫颈癌放射治疗病人后装治疗比59.80%对比，二者存在差异(χ2=50.139，P<0.01)，提示开展后装治疗技术的医疗机构其技术能力与后装治疗比有关联。1家省级三甲医院腔内治疗、组织间插植、表面敷贴和内外剂量融合同步照射等后装治疗技术均有应用；2家省级三甲医院开展了腔内治疗和组织间插植等后装治疗技术；2家市州级三甲医院仅有腔内治疗技术能力。市州级三甲医院有些宫颈癌患者因布施施源器困难或没有合适的布施手段，除少部分转诊到省级三甲医院外大部分放弃了后装治疗。(3)专职后装治疗专业队伍缺失。贵州省迄今没有1个后装治疗专业组建制，后装医师、物理师和治疗师工作都是外照射同类相关人员兼顾，工作效率不高。(4)病人对治疗信息获取不全。2018年782例在未开展后装治疗技术的医疗机构接受放射治疗的宫颈癌患者中，仅有84例转诊补充了后装治疗，占比11.00%。随机抽调其中部分病历，80%没有查阅到主管医师告知病人“需行后装治疗”的记录。

解决目前贵州省宫颈癌后装治疗中存在问题的有效措施考虑如下。(1)政策引导。原贵州省卫生和计划生育委员会2014年4月发布的《贵州省放射治疗质量控制管理办法(试行)》[10]第13条对开展放射治疗技术的医疗机构提出了设备配置的基本要求，但后装治疗机没有列入其中，鉴于目前后装治疗在宫颈癌放射治疗中地位日趋重要，应考虑把后装治疗机适时列入，加快后装治疗机配置步伐；修订贵州省现行医保和新农合直补政策，重新审核医保和新农合宫颈癌放射治疗定点医院，取消既无后装治疗技术条件，也没和有条件的单位签订转诊协议的“双无”医院的定点资格。(2)建设医联体，实现资源共享。医联体可推动有和无后装治疗技术条件的医疗机构之间建立密切合作，使现有资源得到充分利用，使之最大限度地满足宫颈癌患者的治疗需求。医联体内开设后装治疗转诊绿色通道，协调医保、新农合与医疗管理相关政策，着力解决转得出、接得住和好报销3个关键问题。(3)充分发挥专业社团桥梁、纽带作用。专业社团作为政府与医疗机构之间沟通的桥梁和纽带，是政府监督的有力补充。专业社团不仅可以协助政府制定准入制度、执业标准、相关法规及政策，还能借助专业性和权威性优势，开展规范化培训，推动后装治疗同质化发展，促进专业队伍建设[11]。(4)建立有效的质控指标体系。应用质量环管理工具，建立有效的质控指标体系，是保障宫颈癌后装治疗健康发展不可或缺的手段。在“质控中心”2014年4月制定的《贵州省放射治疗质量控制标准及考核细则(试行)》[5]中，“人员部分”、“设备部分”和“临床部分”对后装治疗均没有提出质控指标要求。依据调查数据分析结果，“质控中心”邀请放射治疗及医疗质量管理专业共计8名专家经过2轮咨询应用Delphi法最终确定：①在“人员部分”中加入“开展后装治疗技术的医疗机构至少有专职后装医师、物理师、护士和治疗师各一名”的指标要求，主要针对专职后装治疗队伍缺失的问题；②将“设备部分”中配置基本要求指标更改为“开展放射治疗技术的医疗机构至少应具有1台直线加速器，1台后装治疗机(收治宫颈癌的)以及相应的定位设备”，主要针对后装治疗设备不足的问题；③为突出对宫颈癌病人知情权的关注，“临床部分’增加了“在宫颈癌放射治疗病历中要有主管医生和病人或其直系亲属签字的《后装治疗知情书》”的质控考核内容。