尿毒症患者血液透析引起眼压波动的原因分析及护理干预的研究

张昕淮

江西省第五人民医院眼科，江西南昌 330046

尿毒症指慢性肾衰竭的终末期，多采取肾脏替代治疗。维持性血液透析是临床治疗尿毒症的主要手段[1]。然而在血液透析中，会出现多种与透析治疗本身有关的并发症。随着近年来对血液透析技术的了解，发现血液透析患者因原发疾病、尿毒症毒素蓄积或血液透析治疗的影响而加重其眼微循环障碍，可能并发各种眼部疾患[2-4]；已有多个病例报道，描述了患者在血液透析期出现急性眼压升高，并伴发剧烈眼痛、头痛等症状[5-9]。闭角型青光眼患者在血液透析期会发生急性眼压升高已被公认，一旦发生将严重威胁患者生活质量[10]。本研究对综合护理干预在尿毒症血液透析患者预防透析相关性闭角型青光眼的应用效果进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性研究，选取2019年7月至2020年10月江西省第五人民医院血液透析治疗≥3 个月的64 例尿毒症患者（128 眼）作为研究对象。纳入标准：①年龄＞18 周岁，经肾内科诊断要血液透析治疗的尿毒症患者；②血液透析治疗时间≥3 个月；③双眼最佳矫正视力不低于0.1，能够注视视标，配合完成检查；④一般情况良好，能完成全部检查项目。排除标准：①严重屈光间质混浊者；②青光眼病史、葡萄膜炎病史者；③2 周内使用散瞳或缩瞳药物、利尿药物等影响眼内压的患者；④怀疑有甲状腺相关眼病者。

按照随机数字表法分为干预组（32 例，64 眼）和对照组（32 例，64 眼）。干预组中，男19 例，女13 例；年龄35～85 岁，平均（54.90±17.60）岁；病程1～5年，平均（3.08±0.62）年；原发病：慢性肾小球肾炎10 例，糖尿病肾病9 例，高血压肾病8 例，慢性肾盂肾炎5 例。对照组中，男17 例，女15 例；年龄39～81 岁，平均（55.40±16.40）岁；病程1～5年，平均（3.12±0.71）年；原发病：慢性肾小球肾炎12 例，糖尿病肾病10 例，慢性肾盂肾炎6 例，高血压肾病4 例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究患者对本研究知情并签署知情同意书，研究方案遵循《赫尔辛基宣言》，符合医学伦理原则并经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组均接受血液透析治疗，具体如下。普通模式透析液为碳酸氢盐透析液，采用HIPS15 型号聚砜膜透析器（德国贝朗）。血液透析时间6～24 个月，单次血液透析脱水量为（2.55±0.85）kg，4 h/次，3 次/周。

1.2.2 护理方法 对照组采用常规护理，对患者进行常规健康宣教，告知其血液透析期注意事项，每次血液透析时做好生命体征监测。干预组采用综合护理，具体措施如下。①透析前排查：采用Topcon（DC-4）数码裂隙灯显微镜检查患者双眼眼前节，评估患者双眼周边角膜厚度及前房角镜检查。对前房存在受阻风险的血液透析患者建议眼部超声生物显微镜、电脑视野检测检查。发现周边前房稍浅尿毒症患者，需要严密监测眼压。必要时使用氩激光、YAG 激光或手术行周边虹膜切除术干预方式，保持眼部前、后房的压力平衡。②控制超滤量： 患者血液透析治疗前根据患者病情，精准测量患者体重，科学制定脱水量，严格控制超滤量，防止因为超滤量过多、过快，而影响患者毛细血管正常运转，进而引起液体渗透压改变，造成患者眼压异常波动。③根据指南[11]的研究，在血液透析期采用高渗钠透析、腹膜透析、静脉输注甘露醇、变换透析参数（在血液透析开始时加胶体溶液或用超滤法），以及减慢尿素氮移除速度等方式，预防眼压急剧升高。④密切监测：透析前若发现患者前房稍浅要监测其眼压情况，一旦出现波动范围过大或强烈眼部不适感及时通知眼科医生，采取必要措施，防止病情加重。⑤合理选用降眼压药物： 根据患者自身眼压波动规律，在峰值到来前，遵医嘱合理使用降眼压药物。⑥健康教育：讲解青光眼疾病相关知识及注意事项、发放宣传手册、建立微信群组织观看健康知识视频并及时回复患者留言，指导患者合理膳食，均衡摄入营养。⑦心理护理：患者若在透析期反复出现眼压异常波动、眼部不适感，产生不良情绪。护理人员主动对患者进行心理疏导，缓解患者焦虑不安情绪，帮助其建立战胜疾病信心，以提高患者治疗的依从性和心理承受力。

两组均进行为期1 个月护理，随访2 个月。

1.3 观察指标及评价标准

①眼压：两组在护理前后，采用NT-2000 型非接触式眼压计（日本NIDEK）分别测量患者双眼眼压，连续测3 次取平均值。为避免人为误差，眼科测量操作由同一位护士独立完成。②治疗依从性判定标准：采用调查问卷形式，坚持遵医嘱用药，有正确的饮食计划，坚持定期眼科检查为完全依从；需要医护人员监督指导下用药、 饮食及眼科检查表示部分依从；出现经常性停止药物治疗，生活习惯差表示不依从。问卷回收率为100%，信度系数（Cronbach′s α）为0.872。总依从性=（完全依从+部分依从）例数/总例数×100%。③护理满意度：使用自制问卷调查表比较两组对综合护理干预满意度，设置满意、比较满意和不满意3 个等级，总满意度=（满意+比较满意）例数/总例数×100%。问卷回收率为100%，信度系数（Cronbach′s α）为0.849。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验；计数资料采用率表示，两组比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理前后眼压水平的比较

两组护理前的眼压水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组护理后的眼压水平高于护理前，且干预组护理后的眼压水平低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组护理前后眼压水平的比较（mmHg，±s）

表1 两组护理前后眼压水平的比较（mmHg，±s）

1 mmHg=0.133 kPa

组别 右眼 左眼干预组（n=32）护理前护理后t 值P 值对照组（n=32）护理前护理后t 值P 值12.21±2.41 13.77±2.67 2.453 0.017 13.32±2.31 14.86±2.36 2.638 0.011 t 护理前两组比较值P 护理前两组比较值t 护理后两组比较值P 护理后两组比较值13.31±3.11 18.63±5.61 4.692 0.000 1.582 0.119 4.425 0.000 14.02±2.31 17.86±4.96 3.970 0.000 1.212 0.230 3.090 0.003

2.2 两组治疗总依从性的比较

干预组的治疗总依从性高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组治疗总依从性的比较[n（%）]

2.3 两组护理总满意度的比较

干预组的护理总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组护理总满意度的比较[n（%）]

3 讨论

正常眼压由眼内容物、房水生成及房水排出的动态平衡维持，其中房水生成和排出动态平衡是维持眼压的基础[11]。而眼压异常波动和高眼压是青光眼发病和进展的重要危险因素[12]。血液透析中的眼压出现异常波动是由多个因素影响的综合结果，透析改变体液和房水相互流动的速度和总量，但房角改变影响则可能更大。早在20 世纪70年代初期，Ruiz-Calvo[13]首先提出患者原有房水流出功能对眼压有影响，对13 例患者血液透析前后的眼压观察，发现至少有1/3 的患者出现眼压升高。预防或减轻血液透析眼压升高显得尤为重要。而临床尿毒症血液透析患者缺乏眼科主动就医意识，等到出现症状时为时已晚。

当前，我国正处于社会高速发展时期，人们对医疗护理的要求不断提升，多学科综合护理干预模式在临床护理的重要性越来越明显。近年来，随着综合护理水平的整体提高，尿毒症患者在血液透析治疗期可得到全面护理指导。针对长期接受血液透析治疗尿毒症患者，更注重护理的整体性，关注患者的全面情况，不放过任何细小环节，为患者提供全方位、系统化和个性化的护理措施。本研究对医院收治的32 例尿毒症血液透析患者进行综合护理干预，探讨其应用效果。

综合护理干预是目前临床较成功的干预模式，应用于临床多种疾病，具有整体性、全面性及科学性多方面优点，通过对患者治疗、行为、用药、健康教育的多方面干预，而有效缓解疾病的发展，对患者促进健康有重要的意义[14]。本研究结果显示，两组护理后的眼压比较，差异有统计学意义（P＜0.05），干预组的眼压波动幅度小于对照组（P＜0.05）。因为干预组在透析前排查出14 例周边角膜偏厚、 前房稍浅高危房角患者。为保持眼部前、后房压力平衡，8 例患者经眼部超声生物显微镜检查，接受眼部激光治疗；6 例患者合并白内障，则进行白内障摘除及人工晶体植入术。综合护理干预能够降低患者的视觉风险。另外，两组的治疗依从性分别是93.75%、75.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示实施健康知识宣教，对疾病的认知程度明显提升，从而进一步提高患者遵医行为，能自觉调整不良生活习惯。两组的护理总满意度分别是96.88%、75.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预组的总满意度高于对照组（P＜0.05），提示综合护理干预能提高患者满意度。可能是因为综合护理干预从治疗、饮食、用药、健康宣教及心理进行以患者为中心服务，改善患者焦虑、抑郁等不良情绪，提升患者的生活质量。患者在得到优质护理同时，自然而然地提高对医务人员的满意度。

综上所述，综合护理干预可在一定程度提高尿毒症患者的治疗依从性和满意度，有重要的临床意义。