内镜下十二指肠乳头括约肌球囊扩张术与联合乳头括约肌切开术治疗胆总管结石疗效比较

方宇韬 沈红璋 张筱凤

内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）已广泛应用于胆胰疾病的诊断和治疗，内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic minor sphincterotomy,EST）已经成为胆总管结石的标准治疗手段，但术中切开了乳头括约肌，易导致出血等不良事件；而内镜下十二指肠乳头括约肌球囊扩张术（endoscopic papillary balloon dilatation,EPBD）可以更好保留乳头括约肌的功能，减少手术创伤。本研究对杭州市第一人民医院近年来采用这两种方法治疗的胆总管结石患者作一回顾性分析，比较单纯行EPBD和EST+EPBD的疗效及安全性，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取杭州市第一人民医院2016年1月至2019年12月收治的行内镜下乳头球囊扩张治疗的胆总管结石患者411例，其中男218例，女193例，年龄18～97（66.6±15.6）岁。纳入标准：所有患者根据临床表现、MRCP、CT、超声或术中检查确诊为胆总管结石者。排除标准：（1）术前凝血功能障碍者（国际标准化比值＞1.3）；（2）合并严重肝脏疾病、严重心/肺功能障碍，不具备内镜手术指征者；（3）合并或怀疑有胆胰管肿瘤者；（4）术前有消化道出血、消化道穿孔、胰腺炎、感染性休克者；（4）既往有ERCP/EST/EPBD手术史，胆管远端狭窄者；（5）临床资料不完整者。根据手术方式有无行EST分为EPBD组118例和EST＋EPBD组293例，两组患者基本资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经杭州市第一人民医院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意。

表1 两组患者基本资料比较

1.2 手术方法 所有患者术前均禁食8 h，术前口服10 ml利多卡因胶浆（浙江康德药业集团股份有限公司，批号：H200663818），常规哌替啶针（东北制药集团沈阳第一制药公司，批号：H21023058）肌肉注射，屈他维林针（杭州赛诺菲制药有限公司，批号：J20130017）、咪达唑仑针（江苏恩华药业股份有限公司，批号：H20031037）静脉推注麻醉。使用电子十二指肠镜（日本Olympus公司，型号：JF260）进行常规 ERCP，至十二指肠降部时采用黄斑马导丝（美国Boston公司，0.035 in×450 cm）选择胆管插管，成功后采用碘佛醇（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：H20067896）进行胆管造影，判定胆总管内结石情况。沿导丝置入柱状扩张气囊（美国Boston公司，直径8～20 mm）于胆总管末端，注意使结石始终保持在扩张气囊的上方，加压至柱状气囊腰部完全膨隆，保持30～60 s。EST+EPBD组在球囊扩张前，使用一次性乳头括约肌切开刀（美国Boston公司，4.9 F×20 mm）沿11～12点钟方向逐步行乳头小切开，切开长度＜5 mm。球囊扩张后，采用取石网篮或球囊取石，如结石取出困难，碎石后再次取石，术后常规留置鼻胆引流管，3～5 d后取出，拔管前再次行造影复查有无结石。结石不能一次取尽或术中监测生命体征不平稳者留置鼻胆管，择期2次取石。

1.3 观察指标 记录两组患者的基本资料包括胆道情况（有无十二指肠乳头憩室、有无结石嵌顿、胆总管直径、结石数目）；取石情况（取石成功率、一次净石率、机械碎石率、手术时间）。观察有无术后并发症，术后胰腺炎：术后72 h内出现恶心、呕吐、腹痛伴血淀粉酶升高达正常值3倍以上，影像学提示胰腺炎；出血：包括术中出血和术后出血，术中出血指在手术过程中或手术结束时见出血或渗血，术后出血指手术后数小时甚至数周发生的出血，患者可出现呕血、黑便等临床症状，伴有Hb下降≥20 g/L并排除其他原因，或再次内镜下检查明确出血；感染：出现体温升高超过38℃，右上腹疼痛并伴有白细胞，中性粒细胞较前明显上升；术后穿孔：术后出现腹痛逐渐加剧，腹部有压痛反跳痛、肌紧张甚至板状腹等，腹部立位X线平片或CT检查提示穿孔。统计死亡率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t 检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者取石情况比较 两组患者取石成功率、一次净石率、手术时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；但EPBD组机械碎石率明显高于EST+EPBD组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者取石情况比较

2.2 两组患者术后并发症及病死率比较 EST+EPBD组患者总出血、术中出血发生率均明显高于EPBD组，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。两组患者均无术后穿孔、感染或死亡发生。见表3。

表3 两组患者术后并发症及死亡率比较[例（%）]

3 讨论

内镜下治疗现已逐步取代传统外科手术成为治疗胆总管结石的首选方法，其中EST通过切开十二指肠括约肌取石，成功率可达85%～96%，但乳头括约肌切开易导致出血、穿孔、乳头括约肌功能丧失等不良事件发生[1-3]。为了保留乳头括约肌的功能，进一步减少创伤，EPBD应运而生。EPBD在1982年由Staritz等[4]首次提出，即常规ERCP后，采用球囊对十二指肠乳头进行扩张，细小结石可直接排出，不能排出者可联合网篮取石、机械碎石等。EPBD对乳头括约肌的创伤较小，基本不损伤括约肌的正常解剖结构，还可以保留胆管括约肌功能，减少晚期并发症[5-6]。

由于球囊扩张易引起胰管开口周围组织损伤和水肿，因此术后胰腺炎发生率较高[7]。有学者提出了EPBD联合EST，因为在EPBD之前进行有限或中等切口的EST可以将胰孔和胆管口分开，在切口方向引导球囊扩张力离开胰管，降低球囊对胰管的压力[8]，减少因球囊扩张对胰管开口的损伤。但本研究团队发现，相较于单纯EPBD，联合EST并不会降低胰腺炎发生率，单纯球囊扩张即可达到扩张乳头、引流胆汁的效果，并且可预防壶腹开口处梗阻的发生。

EPBD术后出血考虑与扩张引起乳头括约肌肌层内血管撕裂有关，而EST对乳头括约肌进行切开，易导致周围十二指肠血管分支受损，被认为是ERCP术后出血的独立危险因素[9]。多因素分析结果所示，EST切口越长，术后出血的风险越大[10]。本研究也发现，不管是术中还是术后出血率，EST+EPBD组均较EPBD组更高，EST对于局部的血管是直接切割，而单纯EPBD对于局部解剖属于钝性分离，且球囊压迫有止血功能，因此EST+EPBD组出血率更低。

理论上乳头切开后实施球囊扩张，可为扩张提供方向引导，使得胆管开口的扩大更加充分有效，进而使结石更加容易取出，提高取石成功率，降低机械碎石率。本研究中，两组患者取石成功率、一次净石率、手术时间比较差异均无统计学意义，证明EST+EPBD及EPBD具有同样的取石效果，EPBD组机械碎石率虽然更高，但对手术时间和术后并发症发生率并没有影响，且国外随机对照研究以及Meta分析显示，EST+EPBD组和EPBD组的机械碎石率比较差异均无统计学意义，认为两种方式具有同样的取石效果[11-12]，因此相较于单纯EPBD，联合EST是否能够降低机械碎石率，仍需高质量大样本前瞻性研究来证实。

综上所述，EPBD治疗胆总管结石安全有效，单纯EPBD和EST+EPBD两种术式的取石成功率、一次净石率、手术时间的差异均无统计学意义，取石效果相当，这意味着采用EPBD治疗胆总管结石，具有和EST+EPBD同样的疗效。EST+EPBD虽然可以降低机械碎石率，但增加了术后出血的风险，使用机械碎石并不会增加术后出血和胰腺炎的发生率。由于本研究为回顾性分析，存在一定的局限性，如样本量偏小、单中心研究等，还需高质量大样本随机对照试验以进一步明确两种方法的有效性和安全性。另外，由于本研究中的患者随访时间不够长，导致两种手术方式的远期并发症无法统计，尚待进一步观察。随着碎石技术如Spyglass下激光碎石、体外震波碎石等技术的不断发展和应用，EPBD治疗胆总管结石的疗效可能更优于EST+EPBD。