医院电子病案的建设现状及前景展望

张达燕 黎雁欣

（钦州市钦南区疾病预防控制中心1，广西 钦州，535099）

（钦州市第二人民医院病案科2，广西 钦州，535000）

所谓电子病案，也被称之为计算机化病案，当前，对其并未形成一致化的定义。在国外对病案研究时，将其定义为企业利用数字化与互联网技术将病人信息进行储存，并建立相应的数据平台[1]。而在国内研究者则认为电子病历主要反映两个概念：（1）电子病案是对病人信息、临床治疗过程、用药情况进行记录。（2）电子病案不仅仅是实现并按自动化，更应该提供部分支持临床诊断的工具。在现阶段临床中广泛认为电子病案的概念如下：改变传统纸张病案记录方式，实现电子化记录，利用电子设备、互联网技术，将病人医疗相关数据进行储存、记录、管理[2]。

1 医院电子病案的建设现状

目前我国医院利用电子病历情况较为普遍，各地陆续展开相应的研究处理工作，进一步推动电子病历的推广与应用。但需注意的是，目前我国在使用电子病历时，依旧存在一定程度的问题，需要进行解决。

1.1 应用区域不平衡

相比而言，我国军队卫生系统采取电子病历的情况较为广泛，针对卫生市场目前正在逐步实现不同版本相交融，制定更加完善的电子病历系统，逐步形成医疗业务流程网络化。而地方卫生系统在实施电子病历方面存在一定问题，应用相对滞后[3]。我国目前除北京、广州、上海等一线城市的大医院，建立了一体化的数字病历管理系统，其他地区电子病历利用率较低。就我国卫生部信息中心对我国医院进行调查后发现，录入医嘱、编辑病历以及系统集成的使用占比为21.59%、22.30%以及8.98%[4]。相对比而言，东部经济发达地区的使用更为普及，远高于中西部地区。医院在应用电子病案系统时，其属于较为庞大的一项工程，无论是硬件还是软件，都需要付出大量的经济费用[5]。但现阶段医院在发展过程中，对于电子病案投入较少，并没有充足的经费，因此无法较好开展相应活动。

1.2 缺乏统一的技术标准

第一，国家方面缺少统筹性。在开展电子病案发展过程中，国家并未出台一套安全维护、结构、技术标准等统一性的制度，从而导致后期研发设计者在展开设计应用时，缺少相应的参照标准[6]。第二，研发商各自独立，互不干预。研发商在实施研究过程中，并未进行相互结合沟通，对于国际技术标准研发并未严格执行，从而导致系统后续的扩展以及融合出现一定的问题[7]。

1.3 法律问题

目前，我国卫生部虽出台了与电子病案标准相关的文件制度，但当前我国依旧存在泄漏患者电子病案个人信息，或者电子病案个人信息出错等问题[8]。另外，现阶段我国电子数字签名技术并不完善。该项技术较为复杂，不仅牵扯到技术问题，还牵扯到法律问题，在二者的混合下电子病案的推广与应用受到较大的阻力[9]。

2 医院电子病案的前景展望

2.1 必然性

当前我国信息化发展速度不断加快，人们日常生活以及工作已经无法离开网络信息。在20 世纪90年代后，我国便已经开始采取病案首页的电子化处理，在后期对病案信息进行查询、分析、统计等都具有较为显著的作用。但是病案首页的电子化处理，仅仅是将患者的基本信息以及简单化的诊疗信息进行记录，医护人员若想要对患者更多以及更为详细的治疗进行了解时，依旧需要使用纸质病案进行查阅。而传统的纸质病案具备查询困难，翻阅速度慢，以及存储要求多，较易受到虫蛀，变质等缺点。

2.2 可行性

实施电子病案的关键是解决法律认可的问题。依据我国正式颁布实施的《中华人民共和国电子签名法》有望成为电子病案实施的有力保障。国内的许多电子商务、电子政务已启用了数字签名，数字医疗作为电子商务和电子政务的延伸，数字签名也会得到社会、公众、法律和主管部门、监督部门的承认。

3 结论

综上所述，电子病案是信息技术和网络技术在医学领域应用的必然产物，是医疗病案信息管理的系统工程。现阶段我国部分医院所使用的电子病案存在较多问题，需进一步改进以及完善，培养相应的维护与开发人才，实现电子病案的普遍化。