关节内型跟骨骨折围手术期护理

孟超，何盈盈，张秀秀，葛华平，苗平，李娜，王艳婷

（中国人民解放军联勤保障部队天津康复疗养中心 手足显微外科，天津 300381）

跟骨骨折是一种常见的足部损伤，以青壮年伤者多见，约占全身骨折的2%，其中约70%病例为关节内型骨折。对于存在骨折断端移位的关节内型跟骨骨折，手术切开复位内固定是主要的治疗手段。但由于关节内型跟骨骨折的复杂性、跟骨解剖形状的不规则性以及足踝部皮肤缺少充足的软组织保护，跟骨骨折术后切口愈合不良、跟距关节创伤性关节炎以及关节僵硬发生率较高[1-3]。2006年10月-2019年2月我科对154例关节内型跟骨骨折围手术期贯彻加快康复理念，采用针对性、个性化的综合护理，取得较为满意的效果，现报道如下。

1 一般资料

本组共154例，男122例，女32例；年龄22～57岁；平均43.6岁。均为闭合性骨折，致伤原因均为垂直暴力所致。Sanders分型：Ⅱ型76例，Ⅲ型68例，Ⅳ型10例。伤后4～12 d接受手术治疗，平均6.8 d，采用跟骨外侧扩大切口102例，跟骨外侧微创切口52例。有98例患者接受植骨治疗，其中自体髂骨移植26例，同种异体骨移植72例。

2 护理方法

2.1 术前护理

跟骨富含松质骨，骨折断端出血常较多，又由于足踝部缺少软组织的保护，所以伤后足踝部常出现严重肿胀，甚至出现张力性水疱。术前护理的重点是控制足踝部肿胀，加强软组织保护，促进肿胀消退，缩短等待手术时间，消除术后康复的不利因素。具体措施如下：⑴伤足软组织评估及护理：患者入院后责任护士与管床医生同时查房，了解跟骨骨折移位情况、跟骨CT Sanders分型，评估患者足踝部软组织损伤及肿胀情况。对于伤后急诊入院的患者常规给予抬高伤肢、足踝部持续冰敷24 h，控制骨折断端出血，同时应用静脉泵，促进下肢静脉回流，预防下肢深静脉血栓形成，静脉滴注甘露醇或七叶皂甙钠行消肿治疗。对于伤足严重肿胀的患者，需动态观察伤足末梢血运变化，谨防患者出现骨筋膜室综合征；对于出现张力性水疱的患者，需在无菌原则保护下进行水疱抽吸，并用泡沫敷料覆盖创面。半导体激光治疗仪有抗炎、消肿、改善局部血供的作用，患者入院后常规应用半导体激光治疗仪照射伤足，每次30 min，每日2次，以促进水疱吸收及痂皮愈合，缩短患者等待手术时间；⑵健康宣教：香烟中含有尼古丁，可引起小血管痉挛，导致血管栓塞[4-5]，术后切口皮缘坏死，影响骨折愈合，所以围手术期禁烟非常重要，需严格宣教。跟骨骨折是下肢手术，围手术期需要一定时间卧床，所以预防下肢深静脉血栓是日常护理工作中的重要环节，责任护士应为患者普及下肢深静脉形成的原因、严重后果以及自我预防方法；⑶心理护理：患者受伤入院后对手术治疗有恐惧心理，目前网络发达，患者在互联网上能很方便查询到关于跟骨骨折一些严重并发症病例，导致患者对骨折愈后产生焦虑情绪。针对患者这些不良心理活动，责任护士根据患者学历、生活经历以及家庭情况，找一个轻松话题切入，以拉家常的交流方式跟患者沟通，逐步取得患者信任后，由浅入深为患者普及跟骨骨折目前的主流治疗手段、骨折并发症的预防以及术后功能康复训练方法等知识；同时将我科治疗此类骨折的经验及治疗手段、成功病例以图片或视频的形式跟患者分享，消除患者不良心理活动。

2.2 术后护理

⑴术后一般护理：患者术后返回病房，常规将患肢放置在布朗架上，为避免跟骨结节处皮肤长时间受压，形成压疮，在跟骨结节处垫水胶体敷料以保护跟骨结节处皮肤。引流管的放置保持在切口内较低位置，并保持切口引流通畅，记录24 h引流量，方便医生查询，当24 h引流量少于50 mL时方可拔除引流管；⑵术后切口观察及护理：患者术后返回病房时，责任护士需与管床医生进行床旁交班，了解手术切口部位、类型，引流管放置位置、是否进行植骨、植骨材料来源等内容。并根据上述内容制定详实的个性化术后护理计划和监测项目。术后早期需动态观察手术切口皮缘血运变化、肿胀程度、切口渗液情况。当发现切口皮缘出现颜色改变、肿胀加重以及异常渗出时，及时报告管床医生，尽早采取措施，避免出现切口皮缘坏死、创面感染等不良事件发生；⑶术后疼痛管理：跟骨骨折术后早期常伴有剧烈疼痛，疼痛刺激可使机体释放许多损伤因子，使小血管强烈收缩，影响切口边缘皮肤血运，同时也可以加重焦虑、抑郁等不良情绪。遵循个性化原则，通过不同途径给药方式、不同类型药物组合，采用多模式及超前镇痛模式镇痛，可增强患者术后镇痛效果，同时可减少单一应用大剂量镇痛药物引起的不良反应[6-8]；⑷饮食护理：术后早期患者需卧床，由于胃肠蠕动减慢，此期需多进食一些高维生素、低脂肪、易消化、富含粗纤维的食物。术后中、晚期随着活动量的增加，则需多摄入一些高蛋白、高热量、高钙类食物以利于骨折的愈合。

2.3 术后康复指导

术后1～2 d，嘱患者在病床上行主动足趾伸屈活动以及腓肠肌、股四头肌收缩训练。拔除切口引流管后指导患者在病床上模拟骑单车运动、直腿抬高运动。术后7～10 d患足肿胀消退，切口初步愈合后，嘱患者床旁进行踢腿活动，50次/组，4组/d。术后6～8周行X线片检查，了解骨折断端对位及愈合情况后，行患足内、外翻功能训练，避免出现跟距关节僵硬。训练方法是主、被动活动相结合，我们设计了一个简易的器材，将两块光滑的木板钉成倒V形，顶角为45°左右，将患足放置在木板两边，训练患足的内外翻功能。术后12～14周骨折愈合后鼓励患者弃拐逐步负重行走，注意开始行走时应穿鞋底较厚、稍硬的鞋子在平路上行走，待患足逐步愈合后才可进行日常负重劳动。

3 结果

本组154例中140例切口一期愈合，14例出现切口愈合不良。其中9例切口出现皮缘红肿、渗液，经加强切口清洁换药、预防切口感染等处理，切口顺利愈合。3例同种异体骨移植术后出现切口持续渗液，行拆除切口部分缝线引流，加强创面清洁换药处理效果不佳，改行创面持续负压吸引后切口愈合。2例出现切口皮缘部分坏死，经创面彻底扩创，取出钢板、更换为克氏针固定，局部带蒂皮瓣转移覆盖后创面愈合。值得注意的是140例切口中有6例外侧扩大切口拐角处皮缘出现暗紫现象，经拆除切口部分缝线减张、水胶体敷料覆盖、高压氧治疗后皮缘血供障碍解除，顺利愈合。经过18～30个月随访，本组154例患者踝关节及足趾伸屈功能均恢复正常。距下关节内、外翻活动范围均有不同程度障碍，内翻活动度为5°～26°，外翻活动度为6°～27°，但均能满足日常生活劳动要求。

4 讨论

跟骨是构成足内侧弹性纵弓及外侧支持纵弓重要结构，对足部负重行走和吸收震荡的功能有重要作用，同时跟骨形态不规则，结构复杂，是一个六面体，有四个关节面，治疗较为复杂，跟骨骨折术后并发症有较高发生率。通过对跟骨关节内型骨折患者采用个性化、专科化的综合护理，术前注重伤足皮肤软组织情况评估，控制骨折断端出血，多种促进软组织肿胀消退方法联合应用，缩短患者等待手术时间。术后根据患者手术切口部位、类型，引流管放置位置、是否进行植骨、植骨材料来源等内容，制定个性化的护理计划和监测项目。动态观察切口情况变化，警惕同种异体骨移植术后排斥反应[9-10]，对于切口出现异常变化的病例尽早给予干预，减少切口感染、皮缘坏死的发生率。术后康复训练根据术后病程的进展分步进行，术后早期康复训练目的是避免下肢深静脉血栓形成，防止下肢肌肉萎缩，促进伤足肿胀消退。术后中、晚期则以避免足踝部关节僵直，恢复伤足负重行走功能为主要目的。

总之，对于关节内型跟骨骨折患者围手术期采用个性化、系统化、专科化综合护理，可减少骨折术后不良事件发生率，改善伤足愈合质量，提高患者骨折术后满意度。