中西医结合治疗高催乳素血症型垂体微腺瘤验案

周中月，李 燕

（1.贵州中医药大学研究生学院，贵州 贵阳 550002；2.贵州中医药大学第一附属医院妇科，贵州 贵阳 550002）

高催乳素血症型垂体微腺瘤的发病常见于女性，临床表现为月经紊乱及不育、溢乳、闭经、多毛等，李燕教授经过多年刻苦专研，通过阅读古典医籍，李燕教授总结实验课题以及对现代女性生活作息规律的观察，得到了一套属于自己诊疗该病的方法，其治疗本病多从肝郁脾虚角度出发，以疏肝健脾治疗为主，以行气活血、软坚散结为辅，临床上也取得了显著的疗效。现将李燕教授采用中西医结合治疗高催乳素血症型垂体微腺瘤的临床经验介绍如下。

1 中西医对高催乳素血症型垂体微腺瘤的认识

高泌乳素血症是指各种原因导致的血清泌乳素（PRL）异常升高，临床多表现为月经不调、溢乳闭经等，多见于育龄期女性[1]。垂体腺瘤是生长在鞍内的神经内分泌良性肿瘤，占育龄期女性颅内肿瘤的8%～10%，其发生率仅次于脑胶质瘤与脑膜瘤，临床通常将直径＜10 mm的垂体腺瘤称为垂体微腺瘤，是导致PRL升高最常见的原因之一[2]。西医在治疗高催乳型垂体微腺瘤时常使用激素疗法，主要药物有甲磺酸溴隐亭片、卡麦角林等[3]。溴隐亭治疗本病时，降低PRL的疗效确切，但也存在着多种不良反应，比如使患者体质量增加，或出现恶心、呕吐，头晕、头痛等，且停药后PRL水平反弹，甚则较之前更高[4]。然而在中医古籍中，没有关于高催乳血症的记载，但根据其临床表现，可将其归纳为妇科的“月经过少病”“闭经病”“不孕症”及“乳泣”等病症[5]。《素问•上古天真论》指出：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至…五七阳明脉衰…七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子矣”，充分地说明女子的生长发育、天癸的“至”与“竭”和肾气、冲任二脉密不可分[6]。至明代，医家张景岳《景岳全书》更是形象地阐述了乳汁与月经均来源于冲任所载之气血，而气血又为脾胃所运化之水谷精微所化生[7]。《冯氏精囊秘录》所云，谷气受盛于胃，其精纯之精气得到脾胃的运化，上注于心，入于脉后变赤而为血，血有余下注冲任而成经水[8]。各代医家总结说明，经乳同源，均由脾胃所运化之水谷精微化生，又女子以“肝”为先天，故认为本病的发生，常归责于肝脾不和及冲任二脉不协调所致[9]。中医治疗高催乳型垂体微腺瘤以疏肝健脾为主，以补肾、调理冲任二脉为辅，在临床上取得了显著的疗效[10-11]。

李教授认为治疗本病的关键在于中西结合、标本同治，而不是单纯地拘泥于哪一个医学体系，或者只识其标，而不知其本。李教授认为本病的发生发展多与情绪相关，内伤七情是本病发生发展的关键，常以肝脾二脏为先，以调和肝脾为主，消癥破积、软坚散结为辅，加以现临床常用的一线药物甲磺酸溴隐亭片，使PRL水平在短时间内得到较好的调节与恢复。在PRL得到控制的基础上，查其本，溯其源，从根本着手，使该病得到较好的控制。

2 验案举隅

案例一：患者张某某，女，29岁。于2020年3月2日初诊，主诉：停经6 +月；月经婚育史：14岁月经初潮，月经周期35～38 d，经期4 d，量中、色红、无血块及痛经；末次月经：2019年9月15日；自诉双乳房偶可见分泌物，量少、色淡黄、质稠、无特殊气味。患者停经至今多次查妇科B超提示子宫双附件未见明显异常，PRL水平最高达1 424 μIU/mL，于多家医院经中西医结合治疗，效果不佳。来诊时自测人绒毛膜促性腺激素（HCG）（-），现症见脾气暴躁，急躁易怒，时感头痛头晕，无视物旋转，恶心呕吐等不适；精神尚可，纳食欠佳，睡眠差，二便调；舌红，苔少，脉弦。查血清PRL示：1 867.2 μIU/mL，垂体MRI提示：垂体异常未见增大，其内似见小结节状稍长T2信号影，约2 mm。中医诊断：闭经（肝郁气滞兼夹血瘀）；西医诊断：①继发性闭经，②高催乳素血症型垂体微腺瘤。处理：①中药内服：以大补阴丸合逍遥散加减，具体拟方如下：醋龟甲（先煎）、盐知母、白芍、茯苓、生地黄各20 g，盐黄柏、炙甘草、酒川牛膝、郁金各10 g，麸炒北柴胡、麸炒白术各12 g，酒黄连6 g，肉桂3 g，麦芽60 g，中药14剂，常规水煎服，以水熬制300 mL，100 mL/次，3次/d。②甲磺酸溴隐亭片（Gedeon Richter Plc，注册证号H20160170，规格：2.5 mg/片），2.5 mg/次，1次/d。③半月后复查性激素全套。2020年3月16日2诊，患者诉服药11剂时月经来潮，量少色暗红，有少量血块，无痛经，服药期间双乳分泌物较前明显减少，末次月经：2020年3月13日，现为月经第3天，查性激素示 ：促卵泡激素（FSH） ：4.22 mIU/mL ；黄体生成素（LH）：10.44 mIU/mL ； 雌 二 醇（E2）：150.3 pg/mL；PRL ：157.2 μIU/mL ；孕激素（P） ：39.35 nmol/L ；睾酮（T） ：0.12 ng/mL ；头痛间歇性发作，精神尚可，纳食欠佳，眠差，舌红，苔少，脉弦数。结合患者舌脉，考虑患者现体内虚热内生，诊断同前，继予上方内服，将郁金10 g改为丹皮10 g清退虚热，14剂，1剂/d，分3次温服；2020年3月30日3诊，患者双乳未见分泌物，阴道分泌物增多，色黄，偶有异味，时感外阴瘙痒不适，头痛较前明显改善。精神可，纳食欠佳，睡眠较前改善，舌淡红，苔薄少，脉弦滑。查白带常规示轻度炎症，清洁度2度；考虑为虚热下行所致，不予西药特殊处理，查PRL示：109.5 μIU/mL；故补充中医诊断：带下病-湿热下注证。处理：①继予上方加减内服：麸炒北柴胡、茯苓、石决明（先煎）、生地黄、白鲜皮、炒蒺藜各20 g；当归、炙甘草、酒川牛膝麸炒白术各10 g；赤芍30 g；麦芽60 g；牡丹皮12 g，中药14剂，常规水煎服，以水熬制300 mL，100 mL/次，3次/d，药渣熬水熏洗外阴。方中石决明、白鲜皮、炒蒺藜清热止痒；2020年4月13日4诊，患者诉月经未来潮，白带量较前减少，色淡黄，偶有异味，未感外阴瘙痒。精神纳食可，睡眠情况较前明显改善。查PRL示1 294 μIU/mL，继续予前方，将赤芍30 g改为白芍20 g，去石决明、生地黄、牡丹皮、白鲜皮。再予14剂，1剂/d，水煎，分3次内服。患者因甲磺酸溴隐亭片服完未及时购买自行停药，故PRL反弹增高，嘱患者继续口服甲磺酸溴隐亭片，遵医嘱减量，勿随意减量及停服。2020年5月13日5诊，患者查PRL示279.64 μIU/mL，继予前方将麸炒白术改为麦芽60 g，14剂，1剂/d，水煎，分3次温服。嘱患者停用甲磺酸溴隐亭片。2020年6月1日6诊，患者诉前述症状明显改善，复查PRL示168.88 μIU/mL，垂体MRI回示：垂体未见增大，其右份似见小片状长T 1信号影，垂体居中，双侧海绵窦区未见明显异常。患者症状较初诊时明显改善，垂体MRI结果较前明显好转，再予前方加猫抓草10 g内服以巩固疗效。嘱患者规律作息，调节情绪，定期复查PRL。

按语：对于本病患者，导师李燕教授不被古法所禁锢，在四诊合参的基础上，充分地利用了现代医学的手段，结合患者的症状、体征、实验室结果及影像学检查，再观患者舌脉，从根源出发，以中医为主、西医为辅，历经3月余，将本例患者PRL水平调节至正常值并维持平稳，将中西医各自之长发挥到淋漓尽致，乃我辈学习之经典案例。

案例二：患者杨某某，女，38岁，2020年4月3日就诊于李教授门诊。主诉月经量少1+年。患者近1年多来月经量少，点滴即净，甚则用纸擦拭即可，经期1 d，时有月经后期而至；末次月经：2020年3月27日。来诊时症见烦躁易怒，性急，语声增高，体胖，时感心急如焚；观舌脉，舌红，舌体胖大，苔薄白，脉弦；查PRL示2 197.94 μIU/mL，垂体核磁示：垂体未见增大，信号欠均，见多个小结节状稍长T 1信号影，大小约2 mm；中医诊断：月经量少（肝郁气滞夹痰湿），西医诊断：①月经稀发；②高催乳素血症性垂体微腺瘤。处理：①予逍遥散合二陈汤加减内服：麸炒北柴胡、麸炒白术、陈皮各12 g；赤芍、茯苓、醋鳖甲（先煎）、冬凌草各20 g；法半夏9 g；醋莪术、猫抓草、当归各10 g；麦芽60 g，中药14剂内服，常规水煎服，以水熬制300 mL，100 mL/次，3次/d；②甲磺酸溴隐亭片口服，2.5 mg/次，2次/d；③ 半月后复查PRL。2020年4月17日2诊，患者诉前述症状明显改善，查PRL示986.54 μIU/mL，拟原方再进7剂，继续口服甲磺酸溴隐亭片。2020年5月18日3诊，患者诉月经来潮，经量较前增加，可用长220 mm卫生巾2片，不能完全湿透，经期3 d；近来大便干结不爽，查PRL示308.65 μIU/mL，考虑治疗有效，拟原方把法半夏改为燀桃仁10 g，加蜜紫菀20 g，14剂内服；嘱患者将甲磺酸溴隐亭片减量至2.5 mg/次，1次/d；2020年6月1日4诊，患者诉前述症状持续改善，查PRL示392.33 μIU/mL；上方再进14剂，1剂/d；2020年6月15日5诊，患者查PRL示287.65 μIU/mL，查垂体核磁示垂体未见增大，信号欠均，垂体柄居中。双侧海绵窦未见明显异常。将原方去桃仁、紫菀、冬凌草、猫抓草，加用盐知母、生地黄各20 g；盐黄柏10 g，中药10剂，1剂/d；2020年6月25日6诊，查PRL示108.64 μIU/mL，嘱患者甲磺酸溴隐亭片减量至1.25 mg/次，1次/d，中药上方再进14剂，1剂/d ；半月后复查PRL示296.88 μIU/mL ；考虑治疗有效，嘱患者定期复诊。

按语：本病患者除肝郁气滞外，还兼夹痰湿，中医上来说痰湿过盛，聚而成块，故可在垂体区见结节影；李教授在用逍遥散调和肝脾的同时加用陈皮、法半夏祛痰除湿；醋鳖甲、莪术软甲散结、冬凌草、猫抓草破结除癥；在甲磺酸溴隐亭片不断减量的同时，念及久病伤阴，故加用滋阴清热药以顾护阴液，防虚热内生，疗效可见。

3 结语

疏肝健脾、破结消癥贯穿治疗始终。随着科技的不断发展，垂体微腺瘤的诊出率较之前提高了很多，高催乳素血症型垂体微腺瘤是以PRL升高为主要特点的垂体微腺瘤，是以内分泌系统改变为主要病变的疾病，目前西医治疗较为局限，一般以激素治疗或手术治疗为主，但手术治疗风险大，且不能完全切除，故常规不考虑手术治疗，保守治疗常使用半合成麦角生物碱衍生物溴隐亭治疗，但其不良反应较多，且停药后易复发；中西医结合治疗本病完美的发挥了中西医的长处，在使用溴隐亭控制PRL的基础上，加用中药以疏肝健脾、破结消癥，使病根得以清除；整一套方案下来，缓中有攻，攻中有补，使患者病情得到较为迅速的控制，从而月经按月来潮，肝脾调和，癥积得消，则诸症自除。其用药思路可为中医药临床治疗高催乳素血症型垂体微腺瘤提供参考。