子宫内膜癌治疗后患者生活质量研究进展

王焜煜，孔为民

(首都医科大学附属北京妇产医院妇瘤科，北京 100006)

子宫内膜癌是发生于子宫内膜的恶性肿瘤，也是妇科三大恶性肿瘤之一，在世界范围内居女性恶性肿瘤第6位[1]。多数患者在治疗后可获得长期生存，总体5年生存率约为70%[2]。而患者的生活质量也是其所接受的医疗保健服务有效性的一个重要指标，因此对于长期生存的患者，提高生活质量显得尤为重要。近年来，随着循证医学发展及医学模式不断成熟，患者的生活质量应从多方面综合提高。目前，子宫内膜癌患者治疗后仍会出现一些并发症或问题，包括胃肠道并发症(恶心、腹泻和肠梗阻等)、泌尿系统并发症(尿频、排尿困难和膀胱排空障碍等)[3]、更年期症状[4]、疲劳[5-6]、性功能障碍(包括性交困难、性欲低下、阴道干燥和阴道短而紧)[7]、淋巴水肿、周围神经炎以及心理症状(如焦虑和抑郁)等[8]。这些问题严重影响患者治疗后的生活质量。因此，如何评定并提高患者的生活质量成为广大妇产科医师亟待解决的问题。现就子宫内膜癌治疗后患者生活质量研究进展予以综述。

1 生活质量的定义

生活质量是在世界卫生组织提出的新健康概念(即人们在精神、躯体上以及社会生活中处于一种较为完好的状态，而不仅是停留在无患病以及衰弱)基础上构建的，这是医学模式由传统“生物医学”模式逐渐向“生物-心理-社会”综合模式方向变化的体现[8]。从医学角度看，生活质量是一个主管、多维、动态的以健康概念为基础的概念，但范围更广泛。生活质量的具体内容主要包括生理、心理、社会功能以及物质状态四部分，是全面评价健康状况的概念。子宫内膜癌不仅会对健康女性正常的生理功能产生负面影响，还会引起心理功能和社会生活功能的改变，生理、心理、社会功能三方面状态评估的降低会导致患者对自身的满意度降低，进而影响生活质量。目前，临床医学领域生活质量的研究主要集中于慢性病以及肿瘤患者生活质量的评定。

2 子宫内膜癌治疗后影响患者生活质量的因素

2.1躯体因素

2.1.1癌痛对患者生活质量的影响 癌痛是指肿瘤在局部侵袭正常组织时发出的需要调节或修复的信息传导至神经中枢时产生的感觉。癌痛不仅会导致机体产生一系列生理病理反应，还会使患者遭受失眠、抑郁、焦虑等困扰，增加患者的身心痛苦。癌症各阶段疼痛的总体发生率约为50.7%，其中进展期或终末期患者癌痛的发生率约为66.4%，且38%的患者主诉有中度以上疼痛，而绝大多数患者的癌痛并未得到有效治疗[9]。目前临床上使用最广泛的治疗癌痛的药物为阿片类药物，通过使用不同的剂型或通过不同给药途径可控制药物不良反应，延长镇痛的作用时间，改善镇痛效果。

2.1.2手术对患者生活质量的影响 目前，子宫内膜癌的治疗仍以手术为主。子宫内膜癌术后切口是疼痛发生的重要原因，而手术方式及淋巴结清扫范围等均可影响术后的疼痛程度[10]。同时，手术导致的相关并发症的发生也可严重影响患者的生活质量。一般手术并发症包括感染、失血、发热(如尿路感染、腹膜炎)、瘘管、下肢深静脉血栓等，而术中还可能损伤盆腔自主神经，导致结直肠功能紊乱、膀胱麻痹以及性功能减退等并发症；术中淋巴结清除术可导致淋巴水肿；绝经前子宫内膜癌患者术中同时行卵巢切除术可导致心血管疾病、骨质疏松、内分泌紊乱等[11-12]。

2.1.3放疗对患者生活质量的影响 放疗可以杀伤照射野内及手术区域内子宫内膜癌病灶，降低局部复发率，提高局部控制率和生存率，是目前治疗子宫内膜癌的一种主要辅助治疗方法。但放疗易对局部造成影响，引起相关并发症，常见的并发症包括胃肠道毒性(慢性腹泻、放射性直肠炎、小肠炎和瘘的形成)、泌尿系统毒性(放射性膀胱炎)、生殖系统损害(卵巢功能损害、生殖损害)以及盆腔组织纤维化等，同时还可能出现呕吐、乏力等不良反应，严重影响患者的生活质量[13-14]。

2.1.4化疗对患者生活质量的影响 化疗是子宫内膜癌常见的临床辅助治疗方法，也能有效控制子宫内膜癌的生长、扩散和转移。目前，以紫杉烷类+铂类为主的标准化疗方案常与放疗联合应用于晚期癌症的治疗。但化疗药物在杀灭恶性肿瘤细胞的同时也具有一定的细胞毒性作用，会对人体正常细胞造成影响。化疗可以引起心、肝、肺、胃肠道、胰腺及卵巢等重要器官严重甚至不可逆转的不良反应[15]。化疗相关并发症主要包括消化系统症状(如恶心、呕吐)、血液系统症状(贫血、中性粒细胞减少、血小板减少等)、电解质紊乱、营养不良、神经系统症状(末梢神经炎、共济失调等)、呼吸系统症状(肺纤维化等)以及静脉血栓栓塞与感染等[16]，严重影响患者生活质量。

2.2心理功能和社会功能 除了生理功能，子宫内膜癌患者治疗后也伴随心理和社会功能方面的困扰。心理变化包括生气、压抑和负罪感以及对疼痛、病情的担忧，甚至恐惧死亡、担心配偶背叛、担忧失去女性特征等，多主要表现为抑郁和焦虑，严重降低患者的生活质量。生理和心理功能的负面变化也会影响患者的社会功能[17]。社会功能受损主要体现在3个方面：①工作方面，如较差的工作状态，甚至失业等，Mamguem Kamga等[18]研究发现，34%的妇科肿瘤患者认为癌症对其工作有负面影响，而73%的患者认为在治疗后工作能力受损；②家庭方面，如家人情感支持不足、家人应对疾病的经济及精神压力等；③社会方面，如社会角色/关系无法适应，缺乏社会支持和对社会的满意度降低等。

2.3物质状态 通过测定人们的客观条件指标，如人口出生率/病死率、居民收入和消费水平、就业情况、居住条件、受教育程度、卫生设备和条件以及社会安全或社会保障等，可以在物质状态层面评估患者的生活质量。经济因素、文化程度以及职业均可影响子宫内膜癌患者治疗后的生活质量。Gao等[19]选取118例子宫内膜癌患者进行问卷调查，结果显示，每月收入是显著影响生活质量的因素。此外，患有妇科肿瘤的妇女在接受治疗后工作能力降低，而工作被证明可以提高健康相关的生活质量[18]。子宫内膜癌患者治疗后生存率较高，社区和卫生单位的协助康复有助于患者恢复信心，重返工作岗位，恢复正常的社交生活，同时可改善患者经济水平，提高生活质量。

3 子宫内膜癌治疗后患者生活质量的评定方法

子宫内膜癌患者生活质量的评定手段主要包括非量表研究方法和量表研究方法，其中量表是主要的测量工具。

3.1子宫内膜癌特异性量表

3.1.1欧洲癌症研究与治疗组织的子宫内膜癌特异性量表和三层次需求调查问卷 欧洲癌症研究与治疗组织的子宫内膜癌特异性量表是针对24种疾病的特定疾病调查表，是对欧洲癌症研究与治疗组织的生活质量核心量表 (European Organization for Research and Treatment of Cancer quality-of-life questionnaire-Core 30，EORTC QLQ-C30)的补充。欧洲癌症研究与治疗组织的子宫内膜癌特异性量表由3项性功能评估量表(性兴趣、性活动和性享受)、5个多项目症状量表(淋巴水肿、泌尿科症状、胃肠道症状、身体形象和性/阴道问题)以及5个单项症状量表(背部和骨盆疼痛、手脚发麻/麻木、肌肉疼痛、脱发和味觉变化)组成[20]；三层次需求调查问卷则使用3种并行的方法评估了子宫内膜癌患者12种潜在的重要需求(身体功能、角色功能、性、抑郁、忧虑、注意力、社交功能、疲劳、恶心、疼痛、呼吸困难和食欲下降)[21]。以上量表可以从个体功能、不适症状、认知功能等方面对子宫内膜癌患者治疗后的生活质量进行较为全面的评估，量表得分高低可以反映患者真实生活状态，进而为提高生活质量提供方向和依据。

3.1.2癌症治疗功能评价系统 (functional assessment of cancer therapy-general，FACT-G) FACT-G是评价子宫内膜癌患者治疗后生活质量的另一常用量表，其通过对身体、功能、情感和社会幸福感的测评，形成一个一般生活质量的综合视图，同时也是一个由 23个相应的中文条目构成的量表[22]。FACT-G与EORTC QLQ-C30类似，均是通过几个子量表来评估生活质量，其中包括生理指标、疼痛和一般性心理健康状况等。研究认为，中文版FACT-G有较好的效度、信度、反应度，因此该量表可在我国癌症患者测定生活质量中使用[23]。

3.2子宫内膜癌非特异性量表

3.2.1EORTC QLQ-C30 EORTC QLQ-C30是一份癌症通用的30项问卷，涵盖了15个领域。EORTC QLQ-C30由5个多项目功能量表(身体、角色、认知、情感和社会)、3个多项目症状量表(疼痛、疲劳、恶心和呕吐)、1个多项目全球健康和生活质量量表以及部分单个项目(呼吸困难、食欲不振、睡眠障碍、便秘和腹泻以及疾病和治疗的费用影响)组成，已在多种癌症得到充分验证，并在心理计量学上具有很高的可靠性[24]。虽然没有特异性子宫内膜癌模块，但EORTC QLQ-C30量表调查方面较全，可通用于多种疾病治疗后的生活质量评估，得出具有临床意义的结果。

3.2.2健康调查简表 (36-Item Short Form Health Survey questionnaire，SF-36) SF-36是一种评价生活质量的普适性量表，由36个多项选择题组成，分别对身体和心理健康进行了8个方面的描述，其中SF-36的物理组成部分包含患者身体功能、角色身体、身体疼痛以及一般健康相关的项目；精神成分评估项目包含活力、社会功能、角色情感以及心理健康；另外，SF-36还包含一项对健康状况的自我评估，此项目不用于对上述8个方面量表进行评估，而是调查患者近6个月健康状况的变化[25]。Berretta等[26]使用SF-36对腹腔镜或剖腹手术治疗Ⅰ型子宫内膜癌患者的围手术期并发症和术后生活质量进行评估发现，与接受剖腹手术的患者相比，接受腹腔镜检查的患者生活质量更好。

3.2.3美国国立卫生研究院患者报告结果测量信息系统(The National Institutes of Health patient-reported outcomes measurement information system，NIH PROMIS) NIH PROMIS于2005年首次发布[22]，旨在标准化专业人员所使用的用于评估的工具。增加NIH PROMIS的使用有助于建立共识并促进不同研究之间的比较，以合成新的信息，形成一个功能强大的数据采集存储和管理平台。NIH PROMIS系统是症状和生活质量的自我测评标准化工具系统，总结了患者自我报告结果测量信息系统在健康卫生领域的应用现状、测量学检验进展以及与其他测量工具相关性的研究现状，可多方面客观评价患者生存质量，以便更好地促进患者参与，改善医患关系。

3.2.4欧洲五维健康量表(EuroQol five dimensions questionnaire，EQ-5D) EQ-5D共包含6个条目，涵盖了行动能力、自我照顾能力、日常生活能力、疼痛或不舒服、焦虑或抑郁5个维度，每个维度又分为无任何困难、有些困难、有严重困难三个水平[27]。蔡一凡等[28]认为，EQ-5D的测量内涵主要是与健康相关的生活质量，包括生理、心理健康两部分。Lundin等[29]在一项关于子宫内膜癌早期开放性手术与机器人子宫切除术后患者生活质量的前瞻性随机研究中应用了EQ-5D，结果显示，与开放性手术相比，行机器人子宫切除术的患者生活质量更好。

3.3非量表评定方法 非量表评定方法主要内容为患者一般资料，通常根据研究目的由研究人员自制而成。Huang等[30]研究宫颈癌、乳腺癌患者治疗后生活质量时提到了非量表评定方法，内容分为两个主要部分，一部分由受访者填写，另一部分由医护人员在查看患者的病历后完成，其中受访者填写的内容包括健康状况(如疾病史)、生活方式(如吸烟、饮酒和运动)和人口统计信息(如性别、受教育程度、婚姻状况、生活条件和家庭收入)，而由医护人员完成的部分主要包括患者的治疗情况，如诊断日期、癌症分期、治疗方法以及癌症是否复发或转移等。非量表评定方法通常以调查问卷的形式进行，内容主要包括患者的基本信息和需评估癌症的相关资料。非量表评定方法加入了生活方式、物质及精神状态等对子宫内膜癌患者的影响，是临床工作中较为实用且个体性强的量表方案。

4 提高子宫内膜癌患者治疗后生活质量的措施

4.1完善治疗方式

4.1.1改进手术方式 手术范围是影响患者术后生活质量的一个关键因素。针对年轻子宫内膜癌患者保留卵巢功能的治疗是目前研究热点之一。在手术中顺利保留卵巢且不损害卵巢生理功能，对满足患者生活需求同时提高生活质量具有重要意义[31]。目前前哨淋巴结活检已取代系统性盆腔淋巴结清扫，越来越多地应用于早期宫颈癌的治疗[32]。较小的淋巴结切除范围可降低术后淋巴囊肿、下肢淋巴水肿、外阴淋巴水肿等的发生率[33]。阮祥燕等[34]在我国率先开展的卵巢冻存术，为保护卵巢功能、卵巢再次移植提供了新思路。黄吕成和翟建波[35]研究发现，对于Ⅱ期子宫内膜癌(侵犯宫颈间质)患者可以行保留盆腔自主神经的广泛子宫切除术，可有效保留患者排尿功能，改善术后性生活质量，促进患者早日恢复正常生活。另外，微创手术也已用于早期子宫内膜癌，包括阴式手术、腹腔镜手术、机器人手术等。与传统开腹手术相比，微创手术手术瘢痕小、术后恢复速度快、术中出血量少、并发症发生风险低，在满足形象相对美观的同时，还可在一定程度上改善患者的生活存质量[36]。关于微创手术是否更优于传统开腹手术，研究结果不尽相同。Salehi等[37]研究表明，在对高危子宫内膜癌患者行全面分期术后的12个月中，剖腹手术与机器人辅助手术患者的生活质量相似。

4.1.2改进放化疗方案 放疗是目前子宫内膜癌主要的治疗手段之一，包括根治性放疗、辅助性放疗和姑息性放疗。放疗可导致皮肤、胃肠道以及泌尿系统等近期和远期的并发症，常见的如放射性膀胱炎、放射性直肠炎等均可长期影响患者的生活质量。目前三维适形放疗等新技术可以精确地利用CT、磁共振成像等影像学技术进行体积规划，重建三维的肿瘤靶区，使肿瘤得到适合其形状的照射。因此，三维适形放疗可最大限度地减少对周围器官的放射剂量，广泛应用可显著减少传统放疗的并发症发生[38]。此外，子宫内膜癌患者术后调强放疗可以更好地分布肿瘤靶区剂量，提高肿瘤病灶在三维的局部受量，降低危及器官受量，从而减少各种放疗并发症发生，获得更高的生活质量[39]。为减少化疗不良反应，提高患者化疗后的生活质量，化疗方案、药物种类及剂量的个体化应用也应受到临床医师的关注。

4.1.3其他 中医药可能对子宫内膜癌术后患者的并发症有辅助治疗作用。许歆等[40]研究表明，复元克瘤汤用于子宫内膜癌术后化疗患者的辅助治疗，可显著缓解患者的临床症状、体征，改善药物不良反应和生活质量，并降低复发转移的风险。方晓玲和徐研文[41]研究表明，针灸联合放松训练可有效缓解晚期癌痛患者的不良心理，减轻癌痛症状，提高患者的生活质量。治疗子宫内膜癌的分子靶向药物主要是以磷脂酰肌醇-3-激酶、蛋白激酶B、哺乳动物雷帕霉素靶蛋白、血管内皮生长因子、酪氨酸激酶、表皮生长因子受体、人类表皮生长因子2等为靶点[42]，靶向药物具有的特异性可使治疗局限于肿瘤细胞，避免传统治疗导致的相关并发症。免疫治疗通过增强机体免疫系统功能杀伤肿瘤细胞，常用于治疗选择有限的晚期癌症患者。另外，Koutoukidis等[43]认为，在子宫内膜癌治疗后，医护人员应适时地为患者提供个体化的饮食及运动方案，以提高患者的生活质量并改善预后。

4.2心理社会干预 心理干预是一种心理治疗手段，通过给予心理情感上的支持，减少患者相关心理应激反应；强化认知行为干预则是通过分阶段干预来满足不同阶段患者的需求，心理干预能够提高患者康复的积极性[44]。心理干预主要包括健康教育、情感支持和情绪管理3个方面。社会干预包括给予患者社会支持，帮助患者适应社会角色与社会关系变化，国家出台相关政策以缓解子宫内膜癌患者经济、工作压力等。

4.3护理干预 护理干预的具体方法主要包括健康教育、症状(疼痛、出血、感染等)护理、营养护理、药物教育、生理康复(如盆底肌肉训练)、情绪释放管理、家庭跟进监测等。帅纬纬等[45]研究发现，适度给予子宫内膜癌化疗患者认知护理干预和舒适护理可在一定程度上预防或减轻焦虑等不良情绪的影响，提高自尊感，进而提高患者生活质量。护理干预可分为：①家庭护理。家庭护理是在居家条件下为患者提供个体化的护理服务，能更好地满足患者及家属的需求，同时能与患者和家属建立良好的护患关系[46]。②循证护理。结合临床及科研的总结，从患者实际情况出发进行整体护理。王晶[47]研究发现，运用循证护理对癌症患者进行心理护理可有效缓解癌症患者的负面心理状态，使患者积极配合治疗，有助于改善病情，延长生命。③延续护理，对不同健康照顾场所(从医院到家的转换)及同一健康照顾场所(同医院不同科室间转换)患者进行协作性、连续性护理。有研究对子宫内膜癌患者术后的心理状态及生活质量等评分进行比较发现，对子宫内膜癌患者实施延续性护理干预可有效缓解患者的不良情绪，改善患者心理状态，提高生活质量[48-49]。

5 小 结

恶性肿瘤的治疗目的不仅仅是延长患者的生存时间，对改善患者的生活质量也同样重要。与其他妇科常见恶性肿瘤相比，子宫内膜癌的5年生存率较高，大多数子宫内膜癌被诊断为早期(Ⅰ期为80%)，5年生存率>95%[2]。因此，子宫内膜癌治疗后存活患者基数较大，需要加以关注。随着医疗技术的发展和治疗方法的改进，“生物-心理-社会” 医学模式也被应用于子宫内膜癌患者身心和谐统一的康复中，使患者更好地融入社会，从而整体提高患者的生活质量。同时，家庭、医院及社会三方均应对子宫内膜癌患者给予高度重视，共同努力提升患者客观生存条件及主观幸福感。