中药干预治疗Child-pugh C级丙肝后肝硬化医案1则

徐若欣 尹 雪 陈 颜

丙型肝炎病毒(Hepatitis C Virus,HCV)感染是全球性的健康问题，在世界范围内普遍存在，会导致急慢性肝炎及造成肝硬化和肝细胞癌的严重后果。中国丙型肝炎病毒携带者(1400万)成为世界上最大的人群之一[1]。丙肝感染不如甲、乙肝症状明显，通常隐匿起病，故病毒长期作用于肝脏引起慢性、进行性、弥漫性肝病，致发展成为肝硬化。病变晚期出现门脉高压等多种并发症，每年约有100万患者死于该病及其引发的一系列并发症。肝硬化本身对人体并不具有一定的破坏性，而由肝硬化导致的多种并发症，如肝性脑病、肝肾综合征、食管胃底静脉曲张破裂出血等往往是患者死亡的主要原因。

中医学对于肝硬化如《医宗必读·积聚》指出：“积之成也，正气不足，血行不畅，痰瘀相互，形成痞块，乃致肝癌”。《景岳全书》谓：“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”。《诸病源候论》强调：“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于腑藏之气所为也”。《活法机要》亦指出：“壮人无积，虚人则有之。脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积”。由此可见，肝硬化的形成发展与正气不足、痰瘀互结、脾肾不足等病机密切相关，主要责之于肝，与脾、肾关系密切，故调和肝脾，兼之于肾当为首要治疗原则。

孙定隆教授系贵州中医药大学第一附属医院名老中医，从医五十余年，经验丰富，尤擅治疗肝病。陈颜主任医师是第五批全国名老中医专家学术继承人，侍从于孙教授数年，深刻继领会其思想与学术观点，继承孙教授治疗肝病主张从肝脾入手的思想，灵活运用孙教授自拟扶脾柔肝汤，随症加减，临症变通。现举如下典型医案1则，以飨同道。

1 典型医案

严某，男，45岁，2020年3月30日初诊。患者既往有丙肝病史10+年，3年前曾出现反复大量呕血、黑便史，于外院诊断“丙肝后肝硬化失代偿期”，予行西医对症支持治疗后好转。2020年3月17日患者再次出现呕血及解黑便，伴腹部胀大、头晕、肢软乏力、皮肤苍白，于三甲医院住院治疗，查血常规示：白细胞计数(WBC)：2.8 ×109/L，红细胞(RBC)：2.14×1012/L，血红蛋白(Hb)：56.00 g/L，血小板计数(PLT):65 ×109/L；凝血功能：凝血酶原时间(PT)：19.10 s，INR：1.68 s，APTT：46.50 s；肝功能：总蛋白(TP)：48.36 g/L，白蛋白(Alb)：28.10 g/L，谷草转氨酶(AST)：11.14 U/L，总胆红素(DBIL)：8.40 umol/l；血氨：201.60 umol/L。查胃镜示：(1)食管胃底静脉曲张(Le,g Lesmi D1.5 Rf1 Lg1.0 Rf0)。全腹CT平扫示：肝硬化失代偿(脾大，侧支循环，腹水)。诊断：1、丙肝肝硬化失代偿期 child-pugh C级 并①上消化道出血②食管胃底静脉曲张(重度)伴侧支循环形成③脾功能亢进；(2)重度贫血，予以基础保肝治疗，PPI类联合血管收缩药止血、降门脉压，成分输血纠正贫血及改善凝血功能，辅以降血氨，利尿等治疗。患者反复出现间断黑便等症，考虑为门脉高压症伴食管胃底静脉曲张破裂出血所致，请介入科会诊后建议行TIPS，患者及家属表示拒绝。

经西医规范治疗，患者腹部胀大仍持续存在，贫血、凝血功能未得以纠正及改善，加之长期治疗费用负担，病情每况愈下，于2020年3月30日慕名就诊于贵州中医药大学第一附属医院陈颜主任肝病中医专家门诊，刻下症见：神智清，精神差，腹部胀大、肢软、神疲乏力、口干口苦，皮肤苍白，纳眠差，解黑色柏油样便，质稀不成形，小便尚可。舌质暗红，苔少，有裂纹，脉弦涩。查体：腹部膨隆，形体消瘦，腹部触诊肝区轻压痛，脾于脐上可触及，叩诊移动性浊音阳性，肝浊音界缩小。中医诊断：鼓胀，属正虚血瘀，气滞水停，气不摄血证，以“益气健脾、活血止血”为法，方以扶脾柔肝汤加减，处方：黄芪30 g，白术10 g，薏苡仁20 g，当归20 g，怀牛膝20 g，丹参20 g，炒枳壳12 g，炒苍术20 g，醋莪术10 g，马鞭草20 g，醋鳖甲20 g，血余炭20 g，茜草炭20 g，地榆炭10 g，藕节炭10 g，大黄炭10 g。中药7剂，水溶解，每日1剂，分3次内服。

二诊，诉服药7剂后已停止解黑便，大便颜色转黄，自觉神清，精神尚可，舌脉同前，效方不更，守原方继服5剂。

2020年4月12日三诊。诊见：诉未再出现解黑便，仍见腹部胀大，时有右胁下不适、神疲乏力、肢软等症，大小便正常，舌脉同前。原方基础上减茜草炭、地榆炭、大黄炭，加炒车前子30 g，茯苓10 g，熟地黄20 g，川芎12 g，炒建曲10 g。加强补血健脾利水之功效。

2020年5月7日四诊。精神可，纳眠可，腹部胀大、肢软乏力等症较前缓解，自觉口干，查血常规：白细胞计数(WBC)：3.35×109/L血红细胞(RBC)：3.56×1012/L，血红蛋白(Hb)：94.00 g/L，血小板计数(PLT)：95×109/L；肝功能：总蛋白(TP)：68.87 g/L，白蛋白(Alb)：40.85 g/L，谷草转氨酶(AST)：26.04U/L，患者贫血较前明显改善，加石斛15 g，北沙参、玉竹各10 g。

患者于门诊随访治疗，至今已8个月余，各症稳定，病情控制良好。近日复查血常规示：白细胞计数(WBC)：4.32×109/L，红细胞(RBC)：4.98×1012/L，血红蛋白(Hb)：127.00 g/L，血小板计数(PLT):108×109/L，各项指标正常，继予扶脾柔肝汤加减治疗以巩固病情。

2 讨论

丙型肝炎后肝硬化导致门静脉阻力增大及血流量增多,持续性的高血流灌注状态可导致肝门静脉系统压力上升, 引发食管下段、胃底交通支开放, 形成静脉曲张。黏膜下曲张的静脉丛, 在经过胃酸反流腐蚀、腹压增高、机械损伤等情况时便可引起致命性的食管胃底静脉曲张破裂出血(Esophagogastric variceal bleeding，EGVB)，其是肝硬化门脉高压症患者的一种严重并发症及主要致死原因[2]。尽管当前的医学界对于EGVB制定了最佳处理指南，但与出血相关的发病率和病死率仍然很高。当前医学药物、内镜和介入治疗的进步已经通过预防首次出血、治疗急性出血和防止再出血大大改善了患者的预后的痛苦。但仍需要进一步的创新来减轻失代偿期肝病患者静脉曲张破裂出血的可怕后果。中医药在EGVB的治疗上具有举足轻重的作用。多项研究及药理实验均证明中医药对于肝硬化极其并发症具有良好的疗效。其价格低廉、不良作用少、禁忌证少、能长期稳定治疗等方面均较西医方面有着独特的优势。

该病案为中医“鼓胀”“血证”范畴，孙教授认为肝硬化为肝气失于疏泄，脾气失于健运，导致水湿内停，继而气滞、血瘀相混而杂，气、血、水清浊为患，故虚实错杂，腹胀愈甚，治疗棘手。孙教授推崇[3]清代张璐《张代医通》：“夹胀皆脾胃之气虚弱，不能运化精微，致水谷聚而不散，故成胀满”。《仁斋直指方》谓曰：“皆因脾虚不能运化水谷，以致停聚而为胀也。治宜顺气、和血、宽中、利水，各有攸当，切不可用猛烈之药，致伤脾胃”。龚廷贤《万病回春》：“健脾顺气宽中为主，不可过用猛烈，反伤脾胃，病再腹胀不可治也”。谓之治病重在顾护脾胃，脾胃健则五脏安。

陈颜主任医师汲取孙教授学术观点，结合自身临证经验，认为“有一分胃气,便有一分生机”，盖脾为五行之本，脾胃之气生发，水谷之气才得以上升，元气才得以充沛，生机才得以活跃。同时总结运用董建华教授“通降理论”，认为肝脾同居中焦,共司中焦之气，肝胆与脾胃在升降气机配合之下，得使全身气机斡旋不息，五脏才能正常运作。脾主统血，肝主藏血、主疏泄，肝气阻滞而气郁，脾本虚而受木郁克之愈虚，终致肝脾不调而血行失常，瘀血内结，瘀多作怪，故瘀血证贯穿肝病始终。因此该病的治疗应以扶助脾气，柔顺肝气，活血化瘀，使瘀散血停，正气调和，气机平和，达到标本兼顾之效。

患者初诊解黑色稀便，肚腹胀大，伴神疲乏力，皮肤苍白均为一派脾虚失血、气滞水停之象。元气衰败，皆由脾胃之气所伤，而诸病之所内生也。故予大剂量黄芪、白术、薏苡仁扶脾健运，脾气散精于肝，木赖土荣，则肝气冲和柔顺，以资疏泄，故可治其本，且促使脾之统血功能的恢复, 使之血液循经不致溢散，三药共为君药调和肝脾。苍术、枳壳理气宽中，运用“气机”理论，调理中焦气机，补虚运中，行积滞以消满除胀。当归、丹参、牛膝、莪术活血化瘀通络，开其郁滞，调畅气血以疏其壅塞。患者为肝硬化晚期阶段，瘀血更甚，予活血重药软化增生病变，改善肝内血液循环，预防肝脏细胞坏死及减轻门脉压力[4]。陈颜主任初起顾虑患者为出血之证，恐活血伤正，辨患者此次出血乃气滞血瘀阻络，血不循经所致，足量运用行气活血化瘀药，是以气机理论为指导原则，取其“血以行为补”，以“行气活血”“去瘀生新”寓活血于止血，而从根本上达到止血的目的。同时加以大量炭剂联用形成保护屏障，可促进血液凝固和抗纤维蛋白溶解，降低血管通透性和促进血管的收缩反应，从而达到收敛止血之功效[5]。活血药与止血炭剂合用，且方中配以诸健脾之药，诸药共剂可达“止血而不留瘀，化瘀而不伤正”之功效。

患者二诊后大便转黄，恐其病情迁延难愈，故守原方加服以巩固药效。三诊时出血停止，急则治其标，缓则治其本之原则，故去炭剂，以扶脾柔肝汤为基础剂，加炒车前子、茯苓重在健脾利水，兼以当归、川芎、熟地黄补血鼓动脾土，运转脾气，气血同治，使得气血调和，培土荣木、动静相宜。患者血瘀胁下，阻滞于肝络，不通则痛，故见右胁疼痛不适，方中破血之药兼可缓解此症。四诊患者诸症较前好转，病日久耗气伤阴血，故加以石斛、北沙参、玉竹养阴生津，以滋化源。患者自发病来随访至今，动态监测各项指标及病情均平稳，故可见治疗方向之正确性，治疗方案之可行性。证实中医药在改善肝功能、纠正凝血功能、降低门脉压力方面均有着独特的疗效，其发展研究前景未来可期。