冠心病介入治疗中的适度医疗

籍振国 智亚欣

适度医疗应当是为患者提供有效、安全、便捷、耗费少的医疗服务[1]。绝对的适度医疗是几乎不可能达到的，只是在现阶段环境下尽可能接近适度医疗。

1 过度医疗的概念

过度医疗的定义变化较大，基本包括伦理说、超需说、违规说及谋利说[2]。本文所讨论的过度医疗,是指在医疗实践中向患者提供了不必要的、多余的医疗，而且主要是治疗方面的问题。这个定义有两个要点:一是这种诊断和治疗对于该疾病是多余的、不必要的,甚至是有害的;二是过度医疗是一种行为或过程,不是指还未成为实践的诊疗计划或设想[1]。

2 过度医疗相关因素

2.1 医务人员因素

根据美国2017年Lyu等[3]的研究，通过对2 106例来自美国医学会注册的医生的调查，在医疗实践中存在过度医疗占20.6%，包括22.0%的处方药，24.9%的各类检查及11.1%的各种操作。而最常见的过度医疗的理由是担心误诊，占84.7%，患者方面的要求59.0%，难以决策的医疗资料38.2%。70.8%的受调查者认为与个人的经济利益关联时最容易导致过度医疗，而使收入与医疗服务脱节可以降低过多的花费。

国内的研究也发现，不同工作年限、不同专业科室、不同职称的医生对过度医疗及相关管理政策的认知存在差异[4]。工作年限越久，医生对过度医疗的认知越高，不同科室存在不同程度的过度医疗现象，医保监管缺失及与国外研究相似的个人利益诱导是医生认为过度医疗产生的主要原因。一项对大连市某三甲医院198名医务人员调查，采用匿名问卷的方法了解医务人员对过度医疗的认知和行为，结果发现，不同科室医务人员认知存在差异，不同科室之间过度医疗发生情况也存在不同，科室和薪酬制度是影响医生过度医疗行为的重要因素[5]。因此，国内外的研究均证明，医务人员薪酬制度及从业环境的压力在一定程度上刺激医务人员产生过度医疗行为。

针对医务人员的过度医疗行为可以通过加强住院医师的适度医疗培训，加强疾病指南的制订及学习，改革医疗卫生人员的薪酬制度而降低过度不当医疗行为[3]。在美国部分地区进行的医疗责任改革法案的执行，使冠状动脉造影的检查降低了24%，血管成形术治疗降低了23%[6]，而采用的低价无创的负荷试验方法增加。

2.2 患者因素

来自患者方面的冠脉检查及介入治疗过度应用的原因是多方面的。一是严格接受约定好的检查及治疗，而不认为是过度医疗。二是患者并不知道自己究竟应做什么水平的检查及治疗。三是缺乏专业知识，担心再次心血管事件发作，过分相信诊治的医务人员[7]。

临床上经常遇到一些患者，我们从专业角度考虑应在充分合理药物治疗的基础进行外科搭桥手术，应是最适度的治疗。但患者本人及家人因担心外科手术创伤大、危险性高、恢复慢而坚决不同意外科手术治疗，要求进行介入治疗，甚至有些患者宁死也不进行外科手术并愿意与医生间签定介入治疗不问责的合同书。实际上这就是患者对专业知识的缺乏，产生了认知上的错误。一般只要医务人员正确引导，最终能在内外科医生及家属的共同努力下说服患者顺利进行外科搭桥手术，术后一般的患者都会自觉症状改善，配合合理的药物治疗，应能从事正常的活动。如对这类患者采用介入治疗，风险较大，介入操作的复杂程度及难度也较大，经济性及预后都较差。

基于患者角度，采用问卷调查的方式，定量描述卫生服务需求方对过度医疗的认知与行为选择，探索性地分析过度医疗影响因素，发现患者健康知识掌握不足，对过度医疗存在认知误区，医患沟通、信息不对称影响患者过度医疗认知，并且最终导致其过度医疗行为选择，医疗保险支付制度也是影响因素之一[8]。要遏制过度医疗的发生，应提高患者健康素养，树立正确的就医观；并改善医患沟通，加强信息交流。医患信息不对称不是通过简单的学习就可以改变的。加强信息优势方(医方)的教育，避免医方利用自身的优势对患方进行“诱导需求”[9]，使其自觉遵守职业道德以及相关的法律法规，为患方提供符合实际需要的有价值、有意义的医疗卫生服务。

2.3 技术层面因素

根据2015年总结的来自美国766家医院从2009年7月～2014年12月的统计，近270万人次进行了冠心病介入治疗，而其中按急症介入治疗指征的例数占82%，如2010年有377 540例，2014年为374 543例，变化不大；而非急诊介入治疗数量却从2010年的89 704例下降到59 375例。非急诊介入治疗中的不适当治疗从26.2%(21 781例)下降到了13.3%(7 921例)[10]。这种非急诊介入治疗比例的下降及不合理介入治疗的下降原因与更规范的抗心绞痛药物应用、非创伤性评价手段的更好利用有关，同时研究也发现血流储备分数评价冠状动脉狭窄程度的应用增加，也促使介入治疗手段更加合理应用。随着我们国家的高值耗材带量采购的不断加强与深入，预测我国在今后的几年也会出现类似的变化。

2.3.1 急性心肌梗死

急性心肌梗死的最常见原因是冠状动脉的粥样硬化不稳定斑块的破裂造成局部血管的完全闭塞，血流供应障碍引起的心肌急性坏死。此时应用溶栓疗法或急诊冠脉介入治疗可以取得较好的治疗效果，挽救患者的生命。

不是所有的急性心肌梗死都需要血管再通技术。有一部分心肌梗死是由非阻塞性冠状动脉病变造成的，冠状动脉造影发现冠状动脉可以是完全正常或几乎正常。Patel等[11]分析了1 764例可能为ST抬高的急性心肌梗死的连续就诊患者，不适当的心导管干预317例，占17.9%。

冠脉痉挛：冠脉痉挛是其中的原因之一。只要按规范操作(如冠脉内应用适量硝酸甘油)就可以避免过度的不当治疗。在一组针对华人研究中，这种情况的ST抬高的心肌梗死占6.3%[12]。其冠心病的危险因素较少，主要心血管不良事件发生较少，预后比阻塞性ST段抬高性心肌梗死要好。

斑块：非阻塞性心肌梗死的常见原因是冠状动脉斑块(斑块破裂与侵蚀)，占原发性冠状动脉闭塞性心肌梗死的5%～20%，占非阻塞性心肌梗死原因的40%[13]，常伴有冠状动脉内血栓自溶，实际上这也是冠状动脉内皮的自身保护机制的作用。冠状动脉造影检查对这种情况有一定的局限性，通过血管内超声或血管内光学相干断层扫描有较大的诊断价值。而治疗上主要是应用他汀类药物及抗血小板治疗，不是应用支架介入治疗。

自发性夹层：自发性冠状动脉夹层可引起急性心肌梗死，应用一般的造影技术有一定的局限性，血管内影像检查技术发现动脉壁内血肿而无内膜的撕裂。其发生的真正原因不是完全清楚。以往主要是采用药物治疗加介入(主要是支架植入)，目前治疗越来越倾向于药物保守治疗，而且要个体化治疗。β受体阻断剂及抗小板治疗仍是主要的措施，但缺乏循证医学证据。Martins等[14]证明，进行病变动脉重建治疗后靶血管的危险性增加，保守治疗应为大多数病例的首选。近期，由Jamil等[15]进行的一项荟萃分析结果发现，如果没有进行性缺血的证据，也不是左主干的自发夹层，稳定性冠心病病人的冠脉夹层院内预后与长期预后在保守治疗与血管成形治疗的结果相似。

微血管痉挛、Takotsubo心肌病、心肌炎、冠状动脉栓塞，还有些不明原因的病变也与非动脉粥样硬化性急性心肌梗死有关而不完全适合介入治疗干预，应加以鉴别。

2.3.2 慢性完全闭塞性病变

随着冠状动脉介入技术及设备器械的不断改进，慢性完全闭塞性病变(chronic total occlusion,CTO)病变的介入治疗成功率不断提高，不少病例已能达到完全血运再重建。然而，这种病变介入治疗成功后的中长期预后的临床研究仅局限于小样本的临床观察或对照研究。有些研究将介入治疗失败的CTO病例也归结到保守治疗的对照组内，因介入治疗失败的病例在其介入治疗过程中可能出现损伤侧枝循环或有其他CTO介入治疗围手术期的并发症，严重影响了两组比较的均衡性。在Lee等[16]近期完成的一项随机临床研究中，通过834例患者的研究，平均随访4年发现，介入治疗组与未进行介入治疗组比较，主要不良心血管事件分别为22.3%与22.4%，没有显著的统计学差异，尽管介入治疗组的成功率达90.6%，且在介入治疗组有部分患者进行了非CTO病变的介入治疗。另一组75岁及以上的老年人群的CTO介入治疗研究，经过3年随访也没有发现CTO介入治疗组的预后好于非介入治疗组[17]。实际临床工作中也经常发现，有CTO病变的患者，如果侧枝循环良好，其他冠状动脉无严重病变时，可长期无症状正常生活。对于稳定的冠心病患者同时有CTO病变者，介入治疗的获益不大，因此，这样的患者以保守治疗为更好。从美国介入治疗注册的实际情况看也是如此[18]。

2.3.3 临界病变的治疗

冠状动脉临界病变是指冠状动脉狭窄程度在40%～70%的病变[19]。对医生来说难以决策的是是否需要介入治疗，因为冠状动脉造影只是显示血管的二维结构，有一定的局限性。如果常规都进行支架介入治疗，无疑会造成过度医疗，而且会破坏原先病变的稳定性，还会增加支架内血栓、医源性夹层、远期再狭窄等不良事件的发生。因此，常用血管内影像检查及压力导丝血流储备分数测定来评价这种病变是否需要介入治疗干预，这两种检查是对血管从解剖及功能上的评价，避免了单靠血管造影造成不适当的治疗。临界病变约有7%的患者在4.2年的时间内会发生主要心血管不良事件[20]。如没有相关的症状，而有客观的心脏缺血的确切证据或经过血管内的功能或形态上的检查发现是不稳定的斑块、有潜在危险的患者才适合进行介入治疗。美国前总统乔治布什正是这种情况[21]。他在一次体检进行的负荷试验时发现心脏有缺血的情况，但本人无明显症状，进一步经冠状动脉CT显像检查发现了冠状动脉有比较重的狭窄并成功进行了植入支架治疗。尽管这种治疗在受调查的70%的专家认为是合理的，但仍有24%认为是过度治疗。这是因为多个研究已经证明支架植入与最佳药物治疗并不能改善临界病变的死亡及心肌梗死的发生率，但可以快速解除病变狭窄，缓解因缺血引起的症状。然而从另一方面来说，至少是在目前的我国，这些形态或功能上的检查费用与介入治疗比较，经济性也较差，仍需要进一步的改革。因此，临界病变应首选符合指南的合理药物治疗，尤其是对无症状的患者。

2.3.4 复杂冠脉病变决策

由于技术的不断进步，对于复杂的多支血管病变的冠状动脉疾病，介入治疗的比例增加，而外科手术及单纯用药下降。来自欧美的临床研究也证明了这一点，甚至在有些国家外科手术治疗与介入治疗达到了1∶8.63[22]。这种结果一方面说明介入治疗技术的成熟，另一方面是经济利益驱动及医疗花费补偿机制的变化。解决这方面问题的一种方法是建立由心脏介入与非介入专家、心脏外科专家组成的心脏团队共同决定治疗方法[23]。在血管成形术治疗的决定前，结合指南及患者具体病史、冠状动脉病变的复杂程度、手术操作的危险性、预期寿命、预期生活质量的改善程度及其他并存疾病，不单纯靠冠状动脉造影结果，必要时一定结合其他血管内影像指标及临床客观缺血证据。临床上有多种评估模型可借鉴使用，可以提高准确性及效率。

老年人，尤其是80岁以上的老年人，60%以上有阻塞性冠状动脉问题[24]。非ST段抬高的急性冠脉综合征相对多见，病变成角、扭曲，80%～90%有钙化，40%为多支病变，而且往往存在其他脏器的功能退化或不全，同时又是高出血并发症人群。如果用治疗一般患者的过程来治疗老年人的病变，可能会产生过度治疗，甚至带来不可恢复的灾难性后果。老年人有多支血管病变时对判断引起症状的相关动脉有时难以决定，此时以解决主要病变为主，以缓解临床症状，提高生活质量并延长寿命。这类患者虽多为多支病变，甚至多支慢性闭塞性或弥漫性病变，无论是外科手术还是内科介入治疗都面临较高的危险性及较复杂的介入治疗过程和较高的医疗费用，但病人多有丰富的侧枝循环，如果病情相对稳定，介入治疗与规范的药物治疗比较，并不能改善临床长期预后[25]。

总之，随着医疗技术及管理的不断完善，通过对医院的改革、调控及道德水平的提高，冠心病的适当治疗也会不断增加。但因为人类对冠心病的发病机制还未能完全阐明，医疗技术的不断进步与发展过程中，又会出现新的形式下的相对不合理医疗。只是在现阶段的水平下，尽可能做到最适度的医疗。