可行能力理论对于优化医养结合养老模式的启示*

黄泽成 王俊华

2020年10月23日召开的民政部第四季度例行新闻会宣布：“十四五”期间我国60岁以上老年人口将达3亿人，我国社会将从轻度老龄化步入中度老龄化。我国正面临人口老龄化与老年人健康问题的双重挑战，根据国家统计局公布的数据显示，2019年末我国65周岁及以上人口已达1.76亿人，占总人口比例的12.6%。按照联合国经济和社会事务部人口司预测：到2034年，我国65岁以上人口占比将达20.12%，我国将进入超老龄社会[1]。一些关于我国老年人健康的研究显示，我国老年人的两周患病率为56.9%，慢性病患病率高达71.8%，60岁以上老年人中有81.0%患有慢性疾病，其中49.1%的老年人患有两种或两种以上慢性疾病[2-3]。作为回应，我国自2013年开始从国家治理层面积极探索医养结合养老的新模式，医养结合养老模式成为健康中国建设的重要内容。可行能力理论将人的实质自由纳入了一个包含功能性活动(functionings)和可行能力(capability)的分析框架，主张以个人的真实机会作为价值标准，为福利效用乃至社会正义的评价提供了一个全新的视角。运用可行能力理论可以从老年人实质自由的角度，更深入地审视、理解和改进医养结合养老模式，使其更好地服务于我国老年人的晚年健康。

1 可行能力理论的基本内涵

可行能力理论的重要内涵在于其对实质自由的定义。在阿玛蒂亚·森那里，“自由”是在“实质”(substantive)意义上的定义，即人们享受他们所珍视的那种生活的可行能力。阿玛蒂亚·森[4]在《以自由看待发展》一书中总结了可行能力理论的内涵和应用，该理论的基本框架包括功能性活动和可行能力。其中功能性活动反映了一个人认为值得去做的多种多样的事情或者希望达到的多种多样的状态，涵盖了人们从初级到复杂的多种活动；而可行能力则是一个人有可能实现的、各种可能的功能性活动组合，即人们实现各种功能性活动的自由。

这样基于能力的自由观，衍生出对差异原则下正义内涵的扩充。可行能力与功能性活动相互联系，功能性活动是可行能力外在表征的状态，可行能力是实现功能性活动的条件，作为正义的信息基础，严重的可行能力缺失是不正义的表现[5-6]。因此，能力就是一种能过有价值的生活的实质自由，与传统意义上的价值标准(功利主义、自由至上主义、罗尔斯正义理论)不同，这样的自由既意味着个人享有的“机会”，也涉及个人选择的“过程”，正义不仅需要机会平等和比例公平，同时也要重视个人利用机会的能力。

纳斯鲍姆[7]对阿玛蒂亚·森的可行能力理论进行了进一步完善与发展，将可行能力分为：“内在能力”和“混合能力”，并提出了最低限度内的十种核心能力。内在能力即个人固有的内在潜能，它让后期的发展和训练成为可能；混合能力则是发挥内在能力和自由实践能力的外在环境总和。纳斯鲍姆使可行能力理论更关注发挥能力的环境，为政府保障公民的“能力安全”提供了理论依据。可行能力理论极大地拓展了自由与正义的内涵，被广泛地应用于社会福利等领域。根据福利的可行能力理论，卫生、养老等公共服务供给应当注意功能性活动和个体拥有的可行能力集，不仅要考虑个体实际上能够做到的活动，更要注重个体的真实机会和选择的能力[8]。

2 可行能力理论与医养结合养老模式的关系

2.1 实质自由：医养结合养老模式的最终目标

以老年人的实质自由作为衡量其晚年生活质量的价值标准，是可行能力理论应用到医养结合养老模式的核心。医养结合养老模式所要实现的实质自由是让老年人能够享受他们所珍视的晚年生活，因此该模式的目的就在于保障老年人过上这种晚年生活的可行能力。基于可行能力的实质自由重点不在于过上某种特定的生活，而在于个人追求自己目标的真实机会，也就是选择自己所珍视生活的权利，这种选择的结果被称之为功能性活动。对于老年人而言，这样的功能性活动是多种多样的，例如，选择在家中或者在养老机构中安度晚年、选择旅行或者参与学习等让自己愉悦的活动。医养结合养老模式所要实现的目标也不仅仅是协助或者引导老年人选择诸如机构养老的某种特定养老方式，而是保障他们选择多种多样养老方式的实质自由。

顾名思义，医养结合养老模式是“医”与“养”的有机结合，二者共同的目的就是保障老年人的可行能力，最终帮助老年人实现实质自由。所以医养结合养老模式的“医”不应局限于诊疗服务，“养”不应局限于基本生活照料，两者也不是物理上的加总，而是以保障可行能力为目的的有机统一。然而，相关学者认为当前医养结合养老模式中存在三点主要问题：服务理念的假设建立在老年人非健康的基础上，所以服务的对象也偏向于失能半失能老年人，进而服务内容也局限在治疗服务与生活照护[9]。如果站在可行能力与实质自由的角度，医养结合的概念和其所要保障的对象范围就被扩大了，结合纳斯鲍姆提出的十种核心能力，除了生命、身体健康、身体健全外，还应当重视老年人的情感、娱乐、归属和实践理性等能力；除了关注那些非健康的、失能半失能的老人，还应当关注普通老年人的健康，不能把医养结合养老模式局限于诊疗和基本生活照顾。

2.2 能力平等：医养结合养老模式的公平原则

基于可行能力的公平正义同样适用于老年人的养老公平。在实质自由的尺度内，差异原则所强调的机会均等以及最少受惠人利益最大化的前提应该是“可行能力平等”，而不仅仅是罗尔斯所认为的“实现基本善”。因此，养老公平就是让老年人平等地选择并享受自己喜欢的养老生活，“可行能力平等”是保障老年人养老公平的基本原则。医养结合养老模式通过对老年人健康可行能力以及其衍生出的各种其他可行能力的保障，以多种多样的手段帮助广大老年人公平地实现健康养老。使那些健康可行能力较弱的老年人也可以过上自己喜欢的那种晚年生活。在可行能力平等的层面上，医养结合服务的性质就被扩大为一种具有公益性的公共产品，而非一种竞价享受的私人产品或者俱乐部产品，对于贫困、失独、高龄等弱势老年人的能力托底应当被认为是医养结合养老模式必须包含且重点考虑的内容。

2020年11月国务院发布的《关于切实解决老年人运用智能技术困难的实施方案》，充分体现了这种基于可行能力平等的公平正义。互联网和智能技术的发展为人们的生活提供了便利，但是这些技术本身是有学习成本的，而这种学习成本则基于各种可行能力之上。受制于可行能力的限制，老年人相较于年轻人、文化程度低的老年人相较于文化程度高的老年人都更容易产生“智能鸿沟”从而导致不公平，特别是与健康密切相关的医疗服务、医疗保障等领域，这种不公平造成了智能技术对老年人健康权益的剥夺。针对老年人在健康码使用、网上就医、社保医保网上办理困难等问题，国家对老年人办理生活事务的流程进行优化，对相关设施设备进行适老化改造，这正是对老年人可行能力的一种托底，使其能够与大部分人一样享受到技术进步所带来的便利，这也是社会正义的体现。

2.3 效用转化：医养结合养老模式的关注重点

福利的可行能力理论注重福利通过可行能力转化为实际效用，医养结合服务的供给同样具有这种转化的过程。医养结合养老模式致力于保障老年人晚年的全面健康，应当重点关注老年人的健康可行能力，以健康可行能力范式为例，该范式最早由Ruger提出，其关注的重点集中于健康本身，将资源的有效分配作为手段，以实现人的健康为最终目的[10]。健康可行能力范式包含健康可行能力、健康中介、健康功能，其中健康可行能力包含了实现个人健康的各种可行能力集合，健康中介包括个人的健康知识、素养、自我管理等，健康可行能力通过健康中介实现健康功能[11]。健康中介与医养结合养老模式有着密切联系，它关系到老年人是否能够接受和真正利用健康和养老服务，特别是那些可行能力较低的弱势老年人。由于可行能力长期遭受剥夺的人对所遭受的剥夺会产生适应性，而这种适应性会通过幸福或者实现愿望的方式，产生对效用尺度的扭曲，从而使得他们无法对其实际遭遇的困境给予应有的重视[12]。相关调查显示，医养结合在部分西北地区60岁以上老年人中的需求率为53.01%，而知晓及了解率仅为16.11%[13]。那些长期处于不健康、贫困状态的弱势老年人受制于匮乏的健康中介，并不会主动了解医养结合养老模式，认为晚年就是“度死日”。

此外，优化医养结合养老服务的布局对于促进服务供给转化为真实效用也有着重要意义。就养老方式的选择而言，家庭养老是我国老年人养老方式的主流，由于基层医疗和社区养老服务发展不充分，导致当前医养结合养老服务的布局主要还是以机构养老为主，考虑到老年人与子女的距离、交通的便捷程度等因素，机构养老为主的医养结合养老模式限制了选择家庭养老的老年人对于医养结合养老服务的利用。在医养结合养老服务的布局上，也应当充分考虑社区医疗与养老机构能够发挥的作用，将医养结合服务下沉到老年人家门口，提升医养结合养老服务的实际利用率。

3 可行能力理论对于优化医养结合养老模式的启示

3.1 以健康为中心，重构医养结合养老概念

目前，对于医养结合概念的分歧主要集中在“医”与“养”的关系上。于潇等认为“医”是重点，“养”是基础，董红亚等则认为应当从以“医”为主转向以“养”为主，因而医养结合的根本问题在于“医”与“养”的整合与统筹[14]。如果站在可行能力的角度看待医养结合，医养结合的中心应该是“健康”，“医”与“养”并不存在孰先孰后、孰重孰轻的分歧。因为对于不同地区不同境况的老年人而言，他们的可行能力是不同的，“医”与“养”对他们而言产生的效用也是不同的，所以不能笼统地讨论医养结合中“医”与“养”哪个应当是主体。问题的关键在于医养结合养老模式是否满足了老年人的健康养老需求，是否保障了老年人的可行能力，是否实现了老年人晚年生活的实质自由，所以“医”与“养”应当是一个协同与融合的整体。正如邓大松等[15]的观点，医养结合不是一种独立的养老模式，而是从老年人的多元需求出发，通过对养老和医疗资源的整合，从而提供持续性的健康照护服务的养老方式。

近年来，“健康养老”的概念伴随着“大健康”理念与“健康中国2030”规划的出台而逐渐进入人们的视野，同样也衍生出“医养融合”“医养一体”等新概念。目前，健康养老与医养结合之间的关系同样也存在着争议，朱松梅[9]认为医养结合养老模式与健康养老服务模式存在服务供给理念、对象和范围的差异，健康养老模式将代替原有的医养结合养老模式；但是主流观点则认为，医养结合养老模式是实现健康养老的一种技术层面的路径，健康养老是更大的概念。站在可行能力的角度，无论是“健康养老”还是“医养融合”“医养一体”，其本质目的都是将“大健康”理念融入传统的养老模式，从而实现对老年人可行能力的全面保护。医养结合养老模式应当以健康为中心，充分利用“大健康”理念扩充医养结合的内涵，实现健康养老实际上就是让老年人“健康的养老”或者“以健康为保障的养老”。基于对医养结合概念的重构，医养结合所涵盖的内容将被极大地拓展，医养结合养老模式需要考虑和优化的内容也将大大增加，不仅需要为老年人提供诊疗护理服务，扩充老年人的健康知识、消除老年人晚年生活的各种障碍等也应当被包含在内。

3.2 拓宽覆盖范围，保障医养结合公平正义

养老公平是一个有关社会正义的命题，而实现养老公平的路径通常带有较为浓重的分配正义色彩。虽然可行能力理论下的正义观尚未脱离分配正义的桎梏，其本质也是在不改变生产资料私有制的前提下通过分配调节达到正义之境[16]。但是对于老年人而言，提升他们因衰老而被剥夺的可行能力是实现各种功能性活动的基础保障，可以为我们思考医养结合养老模式如何保障养老公平提供一个新的思路。在可行能力平等的视角下，一方面，医养结合养老模式需要弥补因为衰老等自然因素而引发的老年人与其他人群之间的可行能力不平等；另一方面，医养结合养老模式还需要考虑因为贫富差距等社会因素而引发的老年人之间的可行能力不平等，最终使可行能力低下的老年人尽可能像其他大多数人一样平等拥有选择其所珍视生活的权利。

因此，医养结合养老模式需要对不同的老年人进行阶梯型的保障。在纵向上，以老年人的年龄为基准，结合生理、心理健康等因素对老年人进行可行能力评估，根据可行能力的强弱对不同年龄段的老年人进行排序，提供差异化的医养结合养老服务，对于低龄老年人应当更注重健康素养的培养、健康管理的介入，对于高龄老年人应当更注重提供疾病诊疗、长期照护等服务。在横向上，以老年人的经济条件为标准，结合社会健康状况等因素对老年人进行可行能力评估和排序，对于经济条件较差、社会人际交往参与能力较低的老年人，应当由政府和社会进行托底，并及时打通医疗保险、长期护理保险等保障渠道；对于经济条件、心理健康、社会健康状况较好的老年人，可以开展互助养老，鼓励他们为高龄、贫困老年人提供生活照料、心理关怀等方面的健康服务，促进自我实现。横纵结合，建立一套公平正义的医养结合保障体系，实现老年人的养老公平。

3.3 重视服务利用，提升医养结合实际效用

老年人对医养结合养老服务的利用也是一种可行能力，同样是医养结合养老模式需要重视的内容。应当充分考虑老年人知不知道、接不接受医养结合养老模式，重视健康中介，关注老年人的健康常识、健康素养和养老观念。当前一项紧迫的任务就是改变部分老年人、特别是农村老年人对于晚年的消极观念，否则医养结合养老服务很难真正被广大老年人所充分利用。一方面，由于我国家庭养老的主流地位，社区居家养老比机构养老更容易被广大老年人接受，因此作为社区居家养老中医疗与健康服务的基本保障，基层医疗卫生体系需要被强化，在完善诊疗服务的基础上重视健康管理，想让老年人接受医养结合养老模式首先要让更多老年人能够获得高可及性、高质量的卫生健康服务。另一方面，提升老年人的健康素养、健康知识和自我管理意识也是医养结合养老模式能否产生实际效用的关键。医养结合养老模式应当重视对老年人的健康教育，尤其需要培养老年人的健康素养，提升其获取和理解健康信息，并运用这些信息维护和促进自身健康的能力，实现被动保健向主动健康转变。

针对当前以家庭养老为主的现状，应当充分发展以社区居家养老为依托的医养结合养老模式。城市地区可以社区为单位探索建立综合为老服务中心，利用社区闲置的养老设施，将健康服务融入社区，为区域内的老年人提供机构养老、日间照料、健康管理、上门诊疗等综合服务，让老年人在家门口就能享受到高质量的医养结合服务。农村地区可以乡镇为单位探索建立区域性养老服务中心，通过对旧农村敬老院进行改造升级，打造兼具托底保障和对外服务双重功能的区域性养老服务中心，在此基础上融合各类健康服务，使医养结合养老服务能够被农村老年人所利用，切实提高农村老年人晚年的生活质量。

4 结语

可行能力理论提倡从实质自由的角度优化老年人的晚年生活，应当重视医养结合养老模式对老年人生活质量的实质性提升，同样也应当重视养老公平和老年人对于医养结合养老服务的利用能力。本文旨在通过该理论扩展医养结合的概念，丰富医养结合养老模式的内涵，从而促进医养结合养老模式在我国的发展，实现覆盖全人群、全生命周期的全民健康目标，助力健康中国建设。