中医辨证治疗先兆流产的概况

覃婷，李卫红，宁敏，顾凤群

(广西中医药大学，南宁 530001)

先兆流产是自然流产的早期征兆，是指妊娠后阴道少量流血、阵发性腰酸腹痛，无妊娠物排出的一种临床疾病[1]。经常规治疗后症状改善，一般可继续妊娠至分娩；若症状加重，可加大不良妊娠风险[2]。随着现代社会的高速发展以及各种因素的影响，目前先兆流产发病率为15%～40%[3]，先兆流产时期是改善妊娠结局的关键时期，及时有效的治疗可提高保胎成功率[2]。现代医学认为，先兆流产的发生与多种因素有关，如黄体功能不足、免疫功能紊乱、内分泌异常等[4]，其治疗手段较为单一，目前较常用的治疗方法为补充孕激素、人绒毛促性腺激素，虽有一定疗效，但长期使用，易造成耐受性、产生不良反应(如易致胚胎发育畸形、胚胎稽留等)[5]。中医在整体观念和辨证论治思想的指导下，各代医家治疗先兆流产的思想及侧重点不同，方理方药也各有特色，可明显改善临床症状，且副作用小[6]。现就中医辨证治疗先兆流产的概况予以综述，以期为临床开展预防保健工作提供治疗经验。

1 辨证分型

祖国医学并无“先兆流产”这一病名，可归属为“胎漏”“胎动不安”。历年来，众医家多认为先兆流产与虚、热、瘀相关，具体分为4种类型：肾虚型、气血虚型、血热型、血瘀型。

1.1肾虚型 国医大师夏桂成认为，先天禀赋影响女子受孕及胎元发育，孕后肾精阴血下聚于胞宫内，血海不能充盈，冲任虚损无法养胎，主要证候为阴道流血，色黯淡，腰胀腹坠，眼发黑，小便清长，舌淡黯苔白，脉沉滑弱[7]。肾为“两神相搏，合而成形”之本，即为人在出生前的根本；肾主生殖，为生命之源。尤昭玲教授认为，肾精是人出生前的重要物质，肾精充盈旺盛，冲任固摄，营血充盈，胎元强壮，自能安胎[8]。由此可见，肾气充实，胞宫才有精血来滋养胎元，就不会出现陨胎[9]。正如《女科经纶·引女科集略》里所提及：“女之肾脏系于胎，是母之真气，子所赖也。”精气是生命的本源，肾精的强壮决定了女子受孕及胎元生长情况。

1.2气血虚型 全国首批名老中医蔡小荪认为，女子平素气血虚弱，受孕以后胞宫得不到气血滋养，则无法载胎养胎，主要证候为阴道流血，色淡质稀，小腹绵痛，易疲乏，面色萎黄或无华，舌淡苔薄白，脉沉细滑[10]。《校注妇人良方》云：“若气血虚弱，无以滋养，其胎终不能成也。”女子受孕后，气血下聚养胎元，灌溉不周，致母体气血缺乏，无力受承胎儿的生长及发育，气血相互滋生调和，使冲任胞宫得脉络畅达，脏腑平和，化源得以滋养胎元，则胎元坚固[11]。褚玉霞教授认为，气血能载胎养胎，气血失调，任冲二脉不能给予灌注和补充，胎元不固，从而出现腹痛、阴道流血等症状[12]。

1.3血热型 全国名老中医裘笑梅认为，女子孕后阴血下聚养胎致母体生内热，迫使血热扰动胎气，主要证候为阴道出血偏多，色鲜红质稠，午后烦热，手足心易汗，小便赤短，舌红苔黄，脉弦滑数[13]。陈木扇女科重点强调“胎火”，陈氏认为男女两精适时媾和乃成胎元，相火扑动，血不能藏，热扰冲任血海,血海不宁而迫于躁动，引发胎火，热祛血安，方能安胎[14]。《格致余论·胎自堕论》曰：“劳怒伤情，内火便动，亦能堕胎，推其原本，皆因于热”。现代妇女事业压力大，时常熬夜，或喜食辛辣，体内郁热，孕后气血下聚冲任以养胎，其他各处阴血不足，体内阴阳不平衡，导致体内阳气过旺，热邪直犯冲任胞宫，水不能制约火，产生热邪扰动胎元，则胎动不安[15]。

1.4血瘀型 何氏女科何嘉琳认为，妇人孕后气血失于调和，血不归经留于脉外，孕早期多属肾虚夹瘀，且“久漏必留瘀”，主要证候为时有阴道出血，色黯红，腹刺痛，面色晦暗有斑，或胞宫积血，舌暗淡有瘀斑，脉滑弦涩[16]。张仲景在《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》里提及“妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害，……所以血不止者，其癥瘕不去故也。”女子素有癥瘕，瘀血积滞占据胞宫，导致血脉运行不通畅，精血不能归经濡养胎元，血溢脉外，故阴道内少量流血[17]。岭南罗氏妇科认为，母体瘀血停滞，阻碍新血的生成，导致气血升降失常，精气无处滋养胎元，故胎元失摄，瘀血祛新血生，胞络通畅，气血运行有力，瘀祛则胎自安[18]。

2 中药治疗

2.1补肾填精，固冲安胎 韩延华教授认为，肾藏精化血是人体的本源，若化生之源头匮乏，冲任不固，便出现胎动不安，其擅用加味补肾安胎饮[白术、艾叶、菟丝子、补骨脂、巴戟天、益智仁、杜仲、阿胶(烊化)、桑寄生、人参、续断]以益肾摄精，调节冲任，并提出“治病与安胎共举”[19]。肾藏精乃气血之根，精与血互为依存、相互滋生，龙小平[20]认为肾虚是先兆流产的根本，其以寿胎丸为基础自拟补肾活血方治疗肾虚型先兆流产患者，以达补肾固冲安胎之功，使肾气盛，气血旺，胎元有源得以滋养，治疗2周后肾虚症状消失，糖类抗原125水平下降，血清人绒毛膜促性腺激素、孕酮、雌二醇水平升高，且保胎的结局良好，干预后总有效率为90.7%(55/60)。中医认为，肾系于胞，子之所系，肾气不足，不能封藏，导致胎元不固，故治疗当以补肾填精，固冲安胎。张文华[21]以补肾养血方对48例肾虚型早期先兆流产患者连续治疗21 d，成功率为95.83%，其可有效调节性激素、血清细胞分子、血液流变学，疗效优于单纯西药治疗。高小明等[22]运用补肾固冲安胎方联合西药治疗肾虚型先兆流产患者，随机分为观察组和单纯西药组，每组43例，结果显示观察组的总有效率为93.0%，而单纯西药组仅为76.7%，且中西医结合组在改善血清内分泌激素、辅助性T细胞1/辅助性T细胞2细胞因子情况及足月妊娠率方面均明显优于单纯西药组。“肾-天癸-冲任-胞宫”这一生殖轴说明了肾为先天之本，为天癸如期而至、冲任胞宫调和之基础，肾藏精主生殖，为胎元生长发育之本，肾精盈亏可直接影响到胎儿在胞宫内的稳固，肾气充实则冲任气血调和，有源头滋养顾护胎元，保证胎元健固于胞宫内。

2.2补气养血，固冲安胎 全国名老中医张良英认为，女子以气血为本，孕后胎儿缺乏母体气血滋养，导致发育不良萎缩而坠，故用保胎方[女贞子、甘草、海螵蛸、黄芪、熟地黄、山茱萸、续断、党参、桑寄生、山药、菟丝子、白术、阿胶(烊化)]益气补脾，补后天以养先天，补血养血以安胎[23]。中医认为，胞宫维系胎儿，当由气血以载之、养之，脾胃为后天之本，气血生化之源，先后天均充足方能载胎养胎。韩梅敏[24]以举元煎为基础加味而成补气养血安胎方，用其联合西药治疗气血虚弱型先兆流产患者，治疗后总有效率为96.67%(29/30)，且在提高血清雌二醇、孕酮、人绒毛膜促性腺激素水平，降低子宫动脉血流指数、改善胎盘血流灌注状态方面均优于单纯西药治疗。郑鸿飞和王益群[25]认为，胎儿在胞宫内生长靠母体气血维系，而先兆流产主要因母体平素脾虚，气血生化无源，孕后胎儿更需气血维系，血海空虚、冲任脉络失养，致使胎元无以气血滋养；他们以固元益气汤联合黄体酮对气血虚弱型患者进行治疗发现，治疗后总有效率可达95.0%(38/40)，且能明显提高血清人绒毛膜促性腺激素、孕酮水平。《妇人大全良方》曰：“若血气虚损者，子脏为风寒所苦，则血气不足。故不能养胎，所以数堕胎也。”先兆流产患者多是由于先后天虚衰，气血亏虚，胞宫失于气血的滋润濡养，导致胎动不安、胎漏。张慧雯和乔成平[26]在常规西医保胎药物的基础上运用胎元饮对先兆流产患者进行治疗，该方具有益气养血、固冲安胎之功，治疗两周后对比入院前后中医证候变化发现，其有效率达98%(43/44)，且患者体内白细胞介素-10、转化生长因子-β1水平显著升高，白细胞介素-2、γ干扰素水平显著降低。

2.3滋阴清热，养血安胎 中医妇科世家庞清治认为“产前一盆火”，孕后阴血下聚以养胎，导致母体机体阴血偏虚，血热内生，血热妄行则动胎，庞清治教授创立了“庞氏安胎止血汤”(黄芩、金银花、知母、蒲公英、墨旱莲、荷叶、藕节、白芍、山茱萸、升麻、白术、紫苏梗、甘草)以凉血滋阴、清热安胎[27]。宋艳文等[28]认为，现代女性易致情志失调，郁而化火，或过食辛辣之品致使火热内生，火热迫血妄行，血络外溢，损伤胎元，引发胎漏、胎动不安，他们运用悦胎汤治疗血热型先兆流产患者，以达凉血止血、固肾安胎之功，并明显改善血清雌二醇、孕酮、人绒毛膜促性腺激素水平及中医证候。《景岳全书·妇人规》里提及“妊娠忽然下血，其证有四：或因火热迫血妄行……凡此皆动血之最也”。郭兰英和南俊国[29]采用保阴煎加味联合黄体酮治疗血热型先兆流产患者，保阴煎出自《景岳全书》，取其清热凉血、养血安胎之义，治疗后总有效率达97.4%(38/39)，阴道流血明显减少且流血停止时间缩短，同时也提高血清人绒毛膜促性腺激素及孕酮水平。孕期阴阳调和是妊娠成功的关键，阴水充足有助于胎儿的生长发育，滋水养阴则体内虚火自灭，清热泻火故达到阴平阳秘，使胎元处于平和状态。吕荣晴和吕荣华[30]采用清热固肾法(仙鹤草、党参、墨旱莲、山药、续断、黄柏、白术、芍药、菟丝子、熟地、桑寄生、黄芪)对血热型早期先兆流产患者进行治疗，7 d后发现患者保胎成功率明显高于西药组[84.00%(42/50)比68.00%(34/50)]，且在缓解腹痛、止血以及提高孕酮、人绒毛膜促性腺激素水平方面均明显优于西药组。

2.4活血化瘀，固肾安胎 国医大师班秀文认为，先兆流产病机当属本虚标实，血瘀为本病之标，瘀血占用胎元发育之处所，使胎元无地容纳[31]。班秀文教授自创安胎防漏方(棉花根、菟丝子、覆盆子、炙甘草、白术、熟地、白芍、党参、杜仲)，配以壮药田七、扶芳藤等治疗瘀血内阻先兆流产患者，化瘀而止血以养胎[32]。卢亦彬[33]认为，先兆流产的中医病机多为肾虚夹瘀，肾虚冲任不固，血不归经，离经之血阻于胞宫，碍于新血化生，胞宫内气血失调，无以养胎，导致胎动不安，当以化瘀生新，瘀血祛则胎元安。其用自拟方祛瘀安胎汤治疗81例血瘀型先兆流产患者，另外53例对照患者采取常规西药治疗，结果显示治疗组总有效率高达96.31%，对照组仅为77%；且治疗组宫内积血吸收及胚胎发育均优于对照组。沈燕慧和洪丽美[34]将98例血瘀型先兆流产患者分为观察组和对照组，各49例，其中对照组采用常规单纯西药治疗，观察组采用寿胎丸合失笑散治疗，治疗10 d后发现治疗组的总有效率为91.84%，对照组为65.31%，观察组的不良反应发生率明显低于对照组(4.08%比20.41%)。《血证论》指出“离经之血虽清，鲜血亦是瘀血”，瘀血既为病理产物，也是引发出血的病因，胚胎发育靠母体气血滋养，故当以养血活血安胎。高芳萍[35]将60例血瘀型先兆流产患者分为三组各20例，中医组采用加味当归芍药散，西医组采用单纯黄体酮，中西医组采用加味当归芍药散联合黄体酮，均治疗3周后发现，中医组总有效率为80%，中西医组为90%，西医组仅为70%，提示中西医治疗效果最理想。

3 小 结

在中医学发展的历程中，历代医家对先兆流产均有深刻研究，根据临床实践经验，提出不同治法，匠心独运，改善妊娠结局疗效显著，且副作用小。中医药保胎治疗是中医妇科特色优势，在治疗流产方法中，不仅有内服中药，还有外用穴位贴敷、针刺疗法、中药足浴等。中医药疗法强调整体观念，在改善先兆流产症状的同时也能调节人的总体健康状态。但目前也存在不足：中西医治疗先兆流产均存在较明显缺陷，如中药疗效好，但在研究先兆流产的作用机制方面较为缺乏；西医对先兆流产的病因虽明确，但治疗方法局限。随着科学技术的快速发展，未来学者应将中西医结合，强化中医药治疗先兆流产的研究，以弥补西医的不足，改善妊娠结局。