青少年近视危险因素及防控措施现状

2021-11-30 17:02:35尚博宇王帅院一凡程明杰刁品文虹霏朱丹

医学综述 2021年15期

尚博宇，王帅，院一凡，程明杰，刁品文，虹霏，朱丹

(1.内蒙古医科大学，呼和浩特 010030； 2.内蒙古医科大学附属医院眼科，呼和浩特 010030)

目前全球近视患者基数相当庞大，且有逐年升高的趋势，近视已成为全球性的公共健康问题。据2013—2019年全球多项调查数据显示，亚洲青少年的近视率高达60%，远高于世界其他地区[1]。我国青少年近视的发展趋势不容乐观，根据2018年全国儿童青少年近视调查结果显示，青少年总体近视率为53.6%，其中小学生近视率约为36%，初中生约为71.6%，高中生约为81%[2]。我国青少年近视患病人数逐年增多，患病比例逐年增大，且女性患病率高于男生，城市高于农村，近视发病年龄提前，其发生后又有不断进展的特点[3-6]。近视一旦发生即不可逆转，随着近视程度加重，发生近视致盲性并发症的风险增加，严重影响视觉健康[7-9]。目前近视的发病原因仍未完全阐明，也未能达到根治水平，亟待通过大量流行病学调查和科学研究追根溯源，寻找早期有效预防手段。影响青少年近视的危险因素较多，其本质是遗传易感性与环境暴露互相作用的结果。由于近视发病后无法根治，最佳的应对方法是提高防范意识、明确危险因素，针对高危因素采取有效的防控手段。现就青少年近视的危害、危险因素及防控措施予以综述。

1 近视对青少年的危害

青少年时期是生长发育、心智成长的关键阶段，也是学习知识和接触社会的重要时期。近视是危害青少年视力健康的首要因素，高度近视会引发近视性黄斑变性、视网膜脱离、白内障及开角型青光眼等严重并发症，而低中度近视也会增加并发症的发生率[10]。即使轻度近视，也是并发视网膜萎缩、脉络膜萎缩、青光眼、飞蚊症等眼科疾病的重要诱因[11-13]。

治疗近视最常用的方法是佩戴框架眼镜，有部分患者对镜框过敏出现丘疹、皮肤瘙痒等症状甚至影响容貌美观。目前越来越多的青少年喜爱佩戴角膜接触镜，即隐形眼镜，但由于直接与结膜接触和通透性欠佳等，易导致眼睛瘙痒红肿、结膜充血、巨大乳头性结膜炎等[14]。以上近视对青少年的危害应引起重视。

2 近视发生发展的不可控因素

近视的发生发展与遗传、年龄、父母生育年龄、性别等因素密切相关，预防这些不可控因素有助于降低近视发病率。

2.1近视与遗传因素父母双方近视其子女患近视的风险大大增加，近视发病有家族聚集倾向。近视受多个基因相互作用共同影响，与近视发生发展有关的多个基因位点已被证实，如MYP系列基因、同源框蛋白A9、细胞色素C氧化合成酶2等基因会遗传给下一代，因此下一代发生高度近视的可能性增加[15-17]。一项对宾夕法尼亚州阿米什家庭近视的全基因组研究发现，近视与12q15、8q21.3和5p15.33显著相关[18]。亲子代际研究、双生子试验以及基因位点锁定试验也证实近视的发病与遗传基因显著相关[19-21]。

2.2近视与年龄随着年龄的增长，近视患病率呈非线性增高。据国家卫生健康委员会2018年统计数据显示，我国青少年小学、初中、高中近视率分别为36%、71.6%、81%[2]。我国不同省市地区儿童青少年在不同学龄段近视患病率的流行病学调查结果同样反映出近视患病率与年龄呈正相关[22-27]。华东地区幼儿园、小学、初中、高中学龄段近视患病率分别为12%、37%、77%、87%[23]，江西省分别为15.6%、30.0%、67.1%、79.6%[24]，江苏省无锡市分别为11.2%、44.9%、84.5%、92.8%[25]，湖北省仙桃市分别为11.8%、37.4%、72.0%、88.2%[22]，山西省高平市分别为7.18%、56.54%、89.81%、92.21%[26]，晋中市平遥县分别为25.9%、68.6%、76.0%、75.1%[27]，以上不同省市地区儿童青少年各学段的近视患病率数据虽有差异，但学龄段越大，近视率越高。

2.3近视与父母生育年龄父母生育年龄越大，其后代患近视的风险越高，近视后近视程度也越高。Lin等[28]通过分析北京市区学生屈光不正与父母生育年龄的关系，证明了子女近视程度与母亲生育年龄呈正相关，这种关联性在母亲生育年龄>35岁时更强。Jin等[29]发现了一个新的与小儿高度近视相关的基因basigin(Ok blood group)，该基因突变与父亲年龄呈正相关，并推测父母年龄较大可能会增加该基因突变率，从而导致子女高度近视。

2.4近视与性别多项研究表明，近视与性别相关，各年龄段女生的近视率均高于男生[23,30]。祁军[30]发现江苏海州区小学、初中、高中的男生近视率分别为35.27%、73.76%和90.91%，而女生的近视率分别为42.95%、86.8%和95.29%，各学龄段女生近视患病率均高于男生。Wang等[23]在浙江省义乌市进行了一项基于学校的横断面研究，包括18个学校的4 801名学生，发现女生和男生的平均近视度数分别为-2.7 D和-2.5 D，女生和男生近视率分别为67.7%和59.4%，女生的近视度数更高，同时近视率也更高。其原因可能为女性青春期较同龄男性出现早，青春期时生长激素、性激素等分泌增多使体格与第二性征发育增快，眼部同样存在这些激素受体，在这些激素介导下促使眼轴变长，导致近视。此外，女性生性好静，娱乐方式多以室内运动为主，与男生相比，户外光照摄取减少，近距离用眼时间增加，同样促进近视的发生。

3 近视发生发展的可控因素

近视的发生具有可控性，与照明条件、近距离用眼、户外运动、城乡差别、血清25-羟维生素D[25-hydroxy vitamin D，25(OH)D]水平等密切相关。

3.1近视与照明条件照明条件对近视的影响主要表现为光照强弱与照明灯种类两方面。人们生活方式的改变导致光环境发生了巨大变化，照明条件在近视的发生发展中起重要作用。Wen等[31]研究证实，暴露于>3 000 lux的光照条件下，有助于抑制近视的发展。室外晴天荫蔽处光照强度约为15 000 lux,而室内照明条件大多<1 000 lux，室外光照充足可能是参加户外运动能抑制近视的主要原因[32-33]。Pan等[34]对2 346名使用LED灯、白炽灯和荧光灯做家庭作业的13～14岁中国儿童进行研究发现，使用LED灯做作业的儿童近视的患病率更高且眼轴长度更长。既往在大鼠和鸡的动物实验中证实，低频闪烁光刺激可诱发近视，与白炽灯和荧光灯相比，LED灯含有更多低频可见闪烁，这可能是使用LED灯更易近视的原因[35]。研究表明，除强光照射外，昏暗的灯光刺激视杆细胞通路对人类近视也有潜在的保护作用[36]，值得进一步研究。

3.2近视与近距离用眼研究表明，近距离工作、学习、读书等不科学的用眼姿势是诱发近视的危险因素。儿童近视多因素调查显示，观看电视距离<3 m，阅读书籍距离<20 cm，笔尖距指尖距离<2 cm等与儿童近视显著相关[37]。陈思铧[38]对邯郸市区小学生的近视因素进行问卷调查，结果显示，在学习时眼睛距离书本距离为<15 cm、15～30 cm、>30 cm时，近视的发病率分别为38.9%、27.9%、16.7%。以上研究说明，近距离用眼是近视发生的危险因素，并且随着用眼距离逐渐变近，患近视风险逐渐升高。其原因可以归结为：近距离视物时需要较高的调节能力和较快的调节反应速度，迫使睫状肌和眼外肌超负荷工作进而导致痉挛；长时间近距离视物可使调节灵敏度不可逆性降低，调节储备大量消耗，调节滞后(调节需求与调节反应之差)增加，导致脉络膜厚度调节紊乱，眼长轴变长，诱发近视[39-40]。

3.3近视与户外运动大量研究认为，参加户外运动可抑制近视的发生发展[41-43]。He等[44]研究显示，学生每天放学后增加40 min的体育运动且周末与寒假暑假坚持进行户外运动，3年间试验组学生比对照组近视少增长-0.17 D。Read等[33]研究结果显示，近视组儿童的日间可见光暴露量明显小于正视组。由此可知，户外运动与近视有关，且随着户外运动频率和时间的增加，青少年近视患病风险有所降低。视网膜释放一种名为多巴胺的神经递质，其能有效减缓眼轴变长，发挥保护视力的作用，增加户外运动进而增加光照，显著提高多巴胺的释放，从而保护视力[45]。此外，户外运动时间增加可以相对减少阅读、书写等易导致眼部疲劳的行为，使眼部肌肉充分休息，达到抑制近视发生发展的目的。

3.4近视与城乡差别国内外研究证实城市青少年近视患病率高于农村。在我国，发达城市的中小学生近视率较高，如北京地区12岁儿童近视患病率为70.9%[46],而农村地区近视率相对较低，西藏墨脱县为15.00%[47]、湖北省通城县为15.59%[48]、重庆永川地区为14.87%[49]。湖北省进行小学生近视情况调查发现，省会城市患病率最高，其次是非省会城市，而农村地区近视患病率最低[50]。童星[51]对南京市初中生家庭背景分析结果显示，背景等级越高的家庭，孩子的学习负担也越重，父母的工作和文化水平与孩子的学习负担呈正相关。国外也有类似报道，Foster和Jiang[52]研究发现，家庭教育对于孩子近视的发病率有很大影响。此外，农村孩子的娱乐方式以户外活动为主，城市孩子多以手机、电视等电子产品为主，同样促进了近视的发生发展。

3.5近视与血清25(OH)D水平血清25(OH)D有多种来源，维生素D3可以通过阳光照射后在皮肤中形成，也可以通过摄取脂肪类鱼类后获取，维生素D2来源于摄入含有酵母和真菌的食物，这两种前体在肝脏中羟基化成为25(OH)D。Tideman等[53]对幼儿的队列研究发现，血清25(OH)D水平、眼轴长度与近视显著相关，血清25(OH)D水平较低的儿童眼轴较长，而血清25(OH)D水平高的儿童发生近视的风险较低，并且在校正室外暴露因素后，这种关联仍较显著，说明血清25(OH)D水平对近视的发病有直接影响。

4 近视的防控

近视的发生发展是多种可控与不可控危险因素共同作用的结果。近视发生的不可控因素不易改变，对可控因素的早防、早控是降低近视患病率的有效途径。

4.1改善照明条件和用眼强度适当提高用眼环境的光照亮度，改变用眼习惯，避免用眼过度，可明显减少近视的发生[54]。学校方面，各级领导部门应加强整改措施，积极改善学生学习的照明条件，在教室中灯光应满足照度均匀优质、避免炫光刺目、显色指数>80以及减少蓝光危害，符合GB 7793《中小学教室采光和照明卫生标准》[55]。相关责任人应加强眼保健操等预防近视活动的督促工作，在长时间高强度用眼后做眼保健操，按摩眼部穴位并结合中药敷贴法以缓解眼部疲劳[56]。家庭方面，鼓励家长为儿童营造光强度>3 000 lux的光照条件[32]，照明灯光应改为白炽灯或荧光灯，避免使用LED灯[34]。改善外界照明条件，自身学会劳逸结合，避免高强度长时间用眼，有益于视力的保护。

4.2保持科学用眼距离用眼距离过近是近视的危险因素，可显著增加近视发病率。近距离阅读、学习以及生活中的视距偏短均属于近距离用眼的范畴[57]。根据教育部《中小学学生近视眼防控工作方案》(教体艺[2008]7号)文件及各类有关研究显示，科学护眼距离为眼睛距离书本应在30 cm以上。在天津市中小学生读写距离调查中，日常读写距离在30 cm以上的学生仅占15.3%[54]，由此可见用眼距离不规范的现状亟待解决。青少年自身要从小养成良好的读写坐姿和作业坐姿：即“三个一”(书面距眼保持一尺、手指距笔尖保持一寸、身距桌边保持一拳)，及时改掉握笔姿势低、看书看电视距离近等不良习惯。以医务人员为主导的社会各界人士，应大力宣传如何养成科学用眼习惯和长期近距离用眼的危害；通过各级医疗机构、教育机构、自媒体、网络等途径加大宣传教育力度，定时定期举办爱眼护眼活动，进行近视科普讲座。

4.3增强户外运动进行户外运动、增加户外光照能够预防近视发生并延缓近视进展[58]。增加户外运动尤其是增加“小球运动”，如乒乓球、羽毛球等。在进行“小球运动”时，因为球体积小、速度快，需要运动者眼球快速转动、迅速调节，做出快速准确的判断，从而使眼部的睫状肌得到充分的锻炼，预防视力下降[41]。当增加阳光直射下的户外运动量时，充足的阳光照射可增加机体神经-体液调节系统分泌多巴胺，从而抑制眼轴变长。青少年应保证每周不少于11 h的总户外运动时间[59]，这有助于青少年视力的保护。

4.4合理使用阿托品滴眼液阿托品作为较早用于控制近视的药物，其临床效果已在循证医学中得到肯定[60]。李静一等[61]、何良波[62]调查发现，预防性使用阿托品滴眼液可以有效抑制眼轴变长，改善青少年近视程度，降低近视的发展速率。阿托品是一种非选择性M受体拮抗剂，对巩膜上胆碱能受体效应器具有高效的阻滞作用，能有效缓解睫状肌的高度紧张状态，干扰巩膜重塑[63]达到控制近视的目的。但阿托品对眼组织的具体作用机制和作用部位尚未明确[64]。阿托品滴眼液对于瞳孔直径、眼轴长度、适应性的影响与阿托品用量有关，低浓度阿托品疗法作为一种新型疗法，是最有效的干预措施之一[65]。值得注意的是，阿托品滴眼液的不科学使用会导致近视力模糊、畏光、过敏与停药反应等不良反应，所以在使用中要遵医嘱，切忌盲目使用[66]。Yam等[67]对438名4～12岁近视度数至少为-1.0 D的儿童进行为期1年的0.05%、0.025%和0.01%阿托品滴眼液近视治疗，结果发现0.05%阿托品在控制近视发展和眼轴增长中效果最佳，且几乎无不良反应和停药后的反弹现象。因此，低剂量、遵医嘱、科学使用阿托品滴眼液是一种有效防控措施。

4.5进行科学有效光学矫正角膜塑形镜与框镜眼镜是两种有效的光学矫正手段。对于青少年高度近视的治疗，角膜塑形术联合佩戴框镜可显著提高视力的恢复效果，更好地防止近视的发展[68]。角膜塑形镜是采用逆几何设计原理，运用高透氧量、高硬度的材料制作而成的特殊镜片。通过每晚夜间佩戴使角膜前结构发生形变，促进角膜屈光度恢复，从而使白天视力恢复正常。长期科学规范佩戴角膜塑形镜可使周边产生近视性离焦，控制近视屈光度，达到有效控制近视增长的目的，且不良反应小[69-70]。框镜眼镜原理简单，其运用凹透镜使光线重新聚焦于视网膜上，从而看清远处物体，框镜眼镜分为单光、双光、多焦镜，因具有成本低、佩戴方便、效果明显以及不会引起干眼症、角膜感染等优点被广泛应用。一项荟萃分析表明，多焦框架眼镜抑制近视进展的效果在6个月达到最大化，之后则会降低，表明近视的矫正与防控必须在较短的时间进行评估且修改方案才能保证效果[71]。

5 小结