《聊复集·医阶辨证》学术特色钩玄*

陈曦 张立平 李董男 黄玉燕 郑齐 汤尔群

(1.中国中医科学院中医基础理论研究所,北京 100700;2.安徽中医药大学,安徽 合肥 230012)

《聊复集》是清代御医汪必昌的代表著作，汪必昌是清代少有的起于民间，而后供奉内廷，且有所著述的御医[1-3]。全书分为五卷，卷二题为“医阶辨证”，主要内容是对临床常见症状与体征进行细致鉴别。作者认为，临床诊断过程中，由于多方面因素的干扰，可能会对医者准确地辨证施治产生影响。正如该书“序例”[4]中说：“治病，非用药之难，实为辨证之难也。”辨证确当，是精准用药的重要前提。故汪氏精思细琢，对这些内容进行精要阐述，旨在运用“简而明”“浅而易”的方式，“使学者察而精之，则临症疑似之症，即有下手处，一定不可移。”

本文以《新安医籍丛刊(综合类1)》之《聊复集》[4]为底本，对其中“医阶辨证”卷的学术特色进行提要钩玄，希冀引起读者的关注，以资利用。

1 涵括各科，条分缕析

“医阶辨证”全文约1.5万字，共139篇关于类似症状与体征鉴别的讨论。根据表述内容，按照行文顺序，大致可以划分为中风类中类(8论)、外感六淫类(8论)、饮食内伤类(7论)、寒热类(10论)、气机类(2论)、痰饮类(3论)、呼吸异常类(4论)、胃脘气逆类(6论)、心胃不适类(3论)、水气类(4论)、发黄类(4类)、症瘕积聚类(5类)、出血类(6论)、疼痛类(10论)、痉挛痹类(9论)、神志类(4论)、出汗类(3论)、睡眠异常类(2论)、津液失常类(1论)、二阴类(18类)、官窍类(10论)和妇人类(12论)，共22个门类。最后，附以“虚证用药法”。

以中风类中类为例，共有猝中暴厥辨、暴厥五证辨、中风类中辨、口噤涎潮同异辨、诸瘖证辨、半身不遂手足不随麻木不仁痿躄軃曳辨、偏枯三证辨、僻五证辨等8论。其中“猝中暴厥辨”，汪氏对“猝中”和“暴厥”从临床表现及发病机理进行了详细的鉴别。“猝中”者，忽然昏倒，如被射然，故曰中。“暴厥”者，忽然昏倒，如颠蹶然，故曰厥。中，乃外来之邪而得之；厥，因里气上逆而得之。

通过对22类症状与体征的鉴别分析，汪氏旨在浅显明了地指导后学临床诊察辨证识机，精准地找出治疗入手之处。这种精细化辨证的分析和集中阐述的方式，在历代文献中较为罕见。据笔者所知，明代刘全德《考证病源》[5]、清代朱时进《一见能医》[6]和清代刘一仁《医学传心录》[7]等文献涉及症状辨析的相关内容，但从内容体量和病证数量来看，似较本书略逊一筹。通读全篇，我们也可以发现，卷名之“辨证”实指辨析症状和体征，与现代辨证的概念是不同的。表中“中风类中类”，古人多认为其属于“风门”，当归入“外感六淫类”，但从现代观点来看，中风病多属内因为患[8]，故单列以便于说明。

2 诊察鉴别，注重细节

中医辨证，首先要具有对症状进行分析的能力，不具备这种能力，进行辨证是难以想象的[9-10]。汪氏在论中表述关于症状与体征的鉴别，可谓细致深刻，要言不烦，切中肯綮，反映其丰富的临证经验与精深的思辨能力。

如“猝中暴厥辨”[4]依据汪氏实践经验，将猝然昏倒不知人为特征的患者，分为风中、寒中、暑中、湿中与恶中五种类型。其中，风中证候，缘于风为阳邪，其性开泄，临床可见面赤身热，恶风，自汗，甚者牙关紧急，痰涎潮壅，脉浮盛，甚则沉伏。寒中证候，缘于寒为阴邪，其性凝滞，临床可见口噤，身强直，厥逆，恶寒，无汗，脉浮迟或沉微，多在严寒时发病。暑中证候，缘于暑多挟湿，耗气伤津，临床可见面垢，冷汗出，手足微冷，或吐或泻，或喘满，脉虚大或弦迟，多于盛暑时发病。湿中证候，缘于湿为阴邪，粘滞重浊，内伤于脾，临床可见关节重痛，浮肿喘满，腹胀烦闷，脉沉缓或沉细，多为久居湿处而患。恶中证候，或缘于感受时气疫毒，多有明确的不良环境病史，临床可见手足逆冷，肌肤粟起，头面青黑，精神不守，口噤或错语妄言，脉浮大而疾。由此，从临床症状的迥然差异，汪氏就将猝中之不同类型鉴别清楚。

又如，痰是中医临床常见的发病因素，对于痰的认知，历来有诸如从性质划分为寒痰、热痰、燥痰、老痰等，从病位划分为痰在经络、痰在脏腑、痰在皮里膜外等，所见不同[11-13]。汪氏以“痰生百病八证辨”[4]为题，据生痰之因将痰证分为八种类型，包括因风而生、因热而生、因湿而生、因气而生、因寒而生、因惊而生、因酒食而生以及因脾虚而生。其中，因风而生痰者，认为其病在肝，表现为面青，四肢满闷，便溺秘涩，心多躁怒；瘫痪、僻、掉眩呕吐、暗风闷乱及风痫搐溺等病，多因此而作。因热而生痰者，认为其病在心，表现为面赤，烦热心痛，唇口干燥，多喜笑；头风、烦躁、烂眼、怔忡、懊憹，惊悸、癫厥、喉闭咽肿、口疮舌糜、重舌木舌，耳鸣如鼓、牙痛腐烂等病，多因此而作。因湿而生痰者，认为其病在脾，表现为面黄，肢体沉重，嗜卧，四肢不收，腹胀而食不消；胁痛、四肢乏力及呕吐等病，多因此而作。因气而生痰者，认为其病在肺，表现为面白，气上喘促，悲愁不乐，洒淅寒热；头痛、眩晕、身疼、咳嗽、哮喘等病，多因此而作。因寒而生痰者，认为其病在肾，表现为面黑，小便急痛，足冷，心下多恐怖；骨痹、四肢疼痛、心冷痛、背冷等病，多由此而作。因惊而生痰者，认为其病在心与胆，表现为时发惊骇，心包络痛；惊痫、惊狂、癫痫等病，多由此而作。因酒食而生痰者，认为其病在脾胃，表现为饮酒即吐，腹满不食，口出臭气。因脾虚而生痰者，表现为纳谷不香，反胃呕吐等。通过上述据症状分类的辨析，有助于读者在临床诊治痰证时的思路更加清晰准确。

再如“呕吐哕三证辨”[4]，呕是有物有声，所出是痰水；吐是有物无声，所出是食物；哕是干呕，有声无物。可谓精当详尽。

汪氏讨论类似症状或体征，基本都是按照上述体例，对其进行仔细辨别，突出辨证要点，切于临床掌握使用。

3 辨析病机，言简意赅

在“医阶辨证”中，汪氏除了对症状与体征甄别仔细之外，对于各种病、症所反映的病机也有深入浅出的认识，而且将有关病机的理解与临床表现的鉴别相融合，更好地指引读者诊察思路与方法。辨析病机抓住了疾病的枢机所在，并以此指导治疗，契合了治病求本的思想[14-15]。

一方面，相似的临床表现，其内在病机可能大相径庭。如“嘈杂懊憹烦躁三症辨”[4]，三者都有类似的心下躁扰不宁的表现，而汪氏指出嘈杂的病机为肝木乘土，亦即肝胃不和而致，这种表现一旦进食就会消除；懊憹和烦躁多由邪热内陷，心火不宁而致，可以采用吐法，火郁发之，即可平复。再如，同样是腹胀之症，汪氏将其分为水、气、血、谷四种类型，认为因水而胀者，病机为水饮流溢；因气而胀者，病机为气机郁膹；因血而胀者，病机为妇人经血不行而夹水；因谷而胀者，病机为宿食存留。

另一方面，同一病症由于病位所在经络不同，病机也必然有所差异。如“头痛分经辨”[4]，汪氏将头痛的部位划分为太阳、阳明、少阳、厥阴4个区域。太阳头痛，缘于太阳为寒水之经，主表，多为外感风寒暑湿之邪所致；阳明头痛，缘于阳明为燥金之经，主里，多见燥热之邪为患；少阳头痛，缘于少阳为相火之经，主表里之半，多伴见寒热往来的表现；厥阴头痛，缘于厥阴为风木之经，上及巅顶入脑，多表现为阴寒之象。再如“腰痛诸症辨”，腰眼处痛，多属足少阴；腰连脊及项痛、腰痛连腿，多属足太阳；腰痛连胯，多属足少阳；腰痛连膝，多属足少阴、厥阴。

综上所述，《聊复集》之“医阶辨证”卷，诸症辨析主要来自汪氏的临床体会和思考，内容详实，便于使用，多受后世医家重视。如清代程杏轩《医述》[16]多处将其引为立论依据。近代裘吉生将其编入《三三医书》[17]，并撰“提要”说：“《医阶辨证》一卷，为清嘉庆御前太医汪必昌所著。凡内外证候之有病状相同而原因或异者，无不详辩明晰，临诊之机，读之堪助。”窥一斑而知全豹，本文仅对其学术特色进行简要介绍，希望引起读者重视，以供临证检用参考。