从肝论治“双心疾病”探析*

刘东敏 赵明君 孙晓红

(1.陕西中医药大学附属医院,陕西 咸阳 712000;2.成都中医药大学附属医院,四川 成都 610072)

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，其发病率逐年上升，且呈年轻化趋势，是损害人类健康并导致全球死亡的主要原因[1]。临床研究发现焦虑、抑郁是冠心病患者中常见并发症、合并症，不健康的焦虑抑郁状态对冠心病的发生、发展及预后有深远的影响。冠心病伴焦虑抑郁的心理疾病，现代医学将其归于“双心疾病”范畴，目前已成为全世界广泛关注和亟待解决的热点问题，世界卫生组织预计[2]，到2030年时将排在全世界疾病重担的前三位。冠心病西医治疗主要采取药物治疗(阿司匹林、他汀类、硝酸酯类及β受体阻滞剂等)及血运重建术(PCI、CABG)。目前冠状动脉血管重建术广泛应用在冠心病治疗中[3]，疗效确切，但是在诊疗过程中[4]，医生有时会忽视对心理疾病的诊疗，造成心脏与心理的“双心”疾病日益突出。胡大一教授提出的“双心医学”模式中也指出冠心病与焦虑症/抑郁症关系密切[5]；在“生物-心理-社会医学”模式下，“双心疾病”也受到极大重视[6-7]。因此我们要做到心脏、心理“双心”同治，综合治疗。笔者根据多年临床经验认识到从肝论治“双心疾病”能取得较好疗效。现总结如下。

1 从肝论治“双心疾病”的理论依据

传统医学中并没有“双心疾病”病名。根据冠心病临床症状，将其归于“胸痹”“真心痛”等范畴，早在《黄帝内经》中就有关于本病的记载:《灵枢·五邪》篇指出“邪在心,则病心痛。”“心痹者,脉不通”；《灵枢·厥病》云“厥心痛，痛如以锥刺其心。”“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死。”文中描述的临床表现与现代医学中冠心病症状相似，并且描述了急危重症的表现，与急性心肌梗死的表现相符合，以上说明本病病位在心。沈氏《杂病源流犀烛》云：“胸者，肝之分……。诸经虽能令胸满气短而不能使之痛，惟肝独令胸痛。”提示胸胁胀满、胸闷、胸痛与肝相关；《薛氏医案》云：“凡心脏得病，必先调其肝。”说明冠心病可从肝论治。焦虑抑郁状态归属中医学“郁证”“脏躁”等范畴，多由情志、气、血、痰、瘀等引起肝失疏泄、肝郁气滞,进而影响患者心理及生理，其主要损伤脏腑为肝和心。由此可见“双心疾病”涉及脏腑主要为心与肝，而心肝两脏在五行属性、经络联系、生理病理方面都有密不可分的关系，为从肝论治“双心疾病”奠定了坚实的理论基础。以下进行分别阐述。

1.1心与肝的五行属性联系 肝与心在五行理论是“相生”的母子关系，《素问·阴阳应象大论》言：“热生火，火生苦，苦生心……风生木，木生酸，酸生肝,肝生筋，筋生心。”肝属木，心属火，肝为母脏，心为子脏，故木生火。若肝病及心，是母病及子；若心病及肝，即是子病及母。心在体为脉，肝在体为筋，筋脉二者关系密切，在胸痹等病理状态下，心、肝两脏可以通过筋脉关系相互影响、相互传变。如果肝主筋失调[8]，则易使筋脉挛急，心在体为脉的功能也会受到影响导致血脉拘急，无法给心正常输送营养物质，故发而为病，此为母病及子的体现。

1.2心与肝的经络联系 心与肝在经络上联系非常密切，足厥阴肝与手少阴心经在咽喉及目系交汇以相互联系；手厥阴心包经、手少阴心经和足厥阴肝经均交汇于胸中。《灵枢·经别》云：“足少阳之正，绕髀入毛际，合于厥阴，别者入季胁之间，循胸里属胆，散之肝，上贯心；手少阳三焦经，起于小指次指之端，交出足少阳之后，入缺盆，布膻中，散落心包，其络脉注胸中，合心主。”“肝足厥阴之脉……络胆，上贯膈，布胁肋。”中医学很早也认识到，胸痹心痛发病时向胁下、肩背部等肝、胆经循行部位放射，《素问·藏气法时论篇》云：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。”这与现代医学冠心病心绞痛的胸痛部位及特点一致，说明肝与心在经络上相互联系，二者脏腑关系密切。

1.3心与肝的生理病理联系

1.3.1心与肝的气血联系 《素问·痿论》云：“心主身之血脉。”表明心是“君主之官”，具有统帅全身血脉、控制血液运行的生理功能，但“心主血脉”与肝的生理功能密切相关。因肝主藏血，有贮藏血液和调节血量的功能。王冰云:“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝藏，何者，肝主血海故也。”当人在休息状态下需氧量少，血液贮藏于肝脏；活动或劳累后心率增快，心肌耗氧增加，肝脏即把所贮藏的血液输送出来，并且通过增加心输出量以满足机体对氧的需求。若肝藏血不足或功能失常，就会影响心脏的血供，使脉管失充，心失濡养而发生胸痹。血液在脉中运行主要依靠心气的推动，同时也与肝的疏泄功能密不可分。《血证论》云：“肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅。”肝以血为本，以气为用，肝疏泄功能正常，则全身气机通畅，血液运行和津液输布就会畅通无阻。若肝失疏泄，全身气机运行失常，心气遏郁无法正常推动精血给心及全身输送营养物质，就会“不荣则痛”，发生胸痹心痛；肝失疏泄也会影响脾主运化水湿、运化水谷的功能，使水谷精微无法散布全身，则易生痰湿、水饮，病久则瘀。痰浊、水饮、瘀血等病理产物痹阻心脉，血脉不畅，“不通则痛”，亦发为“胸痹心痛”。若肝郁日久化热，循经上行，引起心火亢盛，致心肝火旺，心神被扰，出现心悸、失眠。

1.3.2心与肝的情志联系 《灵枢·邪客》曰:“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”心主神明，为五脏六腑之大主，五脏对情志活动均有影响；张介宾在《类经·疾病类》中云:“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”说明情志所伤与心的关系最为密切，与冠心病患者往往合并焦虑、抑郁状态相符合。但肝藏魂，主疏泄，调畅情志，因此与肝主疏泄的功能最为密切，二者在生理病理上相互协调。《杂病源流犀烛心病源流》云：“七情之由作心痛。”“七情除喜之气能散外，余皆令心气郁结而为痛也。”可见除喜外，其余的异常情志均可出现胸痛。《素问·举痛论篇》云：“百病生于气。”说明气机的调达、血液的通畅是抒发正常情志的基础，与肝主疏泄的功能密切相关。《张志聪医学全书》云[9]：“肝病发惊骇。”《景岳全书》曰：“惊气本以入心，而实通于肝胆。”焦虑、抑郁状态的患者多长期有情志因素、精神困扰，首先伤及肝，再涉及到心[10]。各种情志因素直接影响肝主疏泄功能，气机不能调畅，以致肝气郁结、肝郁气滞，进而不能正常推动血液运行，致心脉痹阻，出现胸痛、气短、易惊等症。肝“体阴而用阳”，如肝血不足以收敛肝气，以致肝气亢进则更加剧肝郁气滞的状态，使焦虑、抑郁病情加重。如气郁日久化热，热邪循经上扰使心神受累，出现胸痛、胁肋胀满、失眠、心烦易怒等。有研究[11]表明冠心病患者频繁发作心绞痛与情志不调造成的焦虑、抑郁等心理状态关系密切。焦虑症患者IL-6、IL-1及CRP等炎症因子水平显著升高，免疫炎症反应明显增强，导致动脉粥样硬化[12]。《明医杂著》记载:“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，此心病先求于肝，清其源也。”情志为病，必先溯源至心与肝。因此当焦虑、抑郁状态使情志出现异常时，就会导致肝疏泄不及或疏泄太过，诱发胸痛或使原有症状加重；而肝的疏泄功能对情志的影响是一重要因素，与“双心疾病”密切相关。

2 从肝论治“双心疾病”的临床应用

“双心疾病”患者治疗时应做到心脏、心理“双心同治”。鉴于肝失疏泄是“双心疾病”发病的根本，笔者遵循“疏其气血令其条达而致和平”的治则[13]，结合自身临床经验与近代医家经验相结合总结出临床上常见证型、治法及方药，具体如下。

2.1肝郁气滞 肝失疏泄则肝气郁结，气机郁滞，心脉不和。症见：心胸满闷，隐痛阵发，喜太息，精神抑郁，情绪不宁，脘闷嗳气，不思饮食，苔薄或薄腻，脉弦细。治宜疏肝理气，活血通络。方用柴胡疏肝散加减。如胸闷、胸痛明显，可合用失笑散增强活血行瘀、散结止痛作用；肝气犯胃，胃失和降，见嗳气频作，脘闷不舒者可加法半夏、旋覆花、代赭石和胃降逆；兼食滞脘胀者可加神曲、麦芽、鸡内金、山楂消食化滞；肝气乘脾见腹胀、腹痛、腹泻者，可加厚朴、茯苓健脾化湿。李琴用疏肝解郁汤治疗冠心病合并抑郁症患者,能有效改善患者的焦虑、抑郁情绪,提高临床疗效[14]。

2.2肝郁痰阻 肝属木，脾属土，肝气郁滞，木能侮土，脾失健运，痰湿内生，痰浊盘踞，气机痹阻，脉络阻滞。症见胸闷重而痛轻，痰多气短，肢体沉重，形体肥胖，纳呆便溏，心情抑郁，有时咽中如有物梗塞，吐之不出，咽之不下，舌苔白腻，脉弦滑。治宜行气开郁，化痰宣痹，方用半夏厚朴汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。若胸脘痞闷、嗳气、苔腻者，加用香附、佛手理气除湿；痰郁化热而见烦躁、舌红、苔黄者，可加黄芩、黄连、竹茹清化痰热或用黄连温胆汤；久病入络而有瘀血征象者，出现胸部、胁肋刺痛，舌质暗，有瘀点、瘀斑，脉涩者，加丹参、姜黄活血化瘀。吴炳煜等[15]用瓜蒌薤白半夏汤加减联合常规西医疗法治疗冠心病,有助于减轻心绞痛发作次数,预防心血管不良事件发生。

2.3肝郁血瘀 肝气郁结，气郁日久则血行瘀滞，脉道不利，胸阳痹阻不通。症见胸骨后刺痛，固定不移，引及肩背，入夜尤甚，胸闷、心悸，夜休差，面色晦暗或有瘀斑，暴怒则加重，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩或结代。治宜疏肝解郁，活血化瘀。方用柴胡疏肝散合桃红四物汤加减。瘀血痹阻重症，胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金等加强活血理气；血瘀、气滞并重，胸闷痛重者，可加檀香、沉香等理气止痛之品。梁海松[16]运用柴胡疏肝散合桃红四物汤加减治疗气滞血瘀型冠心病疗效显著。

2.4肝火瘀闭 肝气郁结日久，化热化火；兼瘀血闭阻心脉而致胸痹心痛，症见胸部憋闷疼痛，伴头晕胀痛，性情急躁易怒，口苦、口干，面红目赤，失眠多梦，大便秘结，舌质暗红，脉弦数。此类患者多有高血压病。治宜清肝泻火，通络止痛。方用丹栀逍遥散合桃红四物汤加减。热势较甚，口苦，大便秘结者，加用龙胆草、大黄泄热通腑。肝火犯胃可见胁肋疼痛、嘈杂吞酸、嗳气呕吐者，可加黄连、吴茱萸清肝泻火、降逆止呕；肝火上炎头痛、目赤耳鸣者加菊花、钩藤清热平肝；热盛伤阴可见舌红少苔，脉细数者可去原方中白术、生姜，酌加生地、麦冬滋阴之品。蔡海霞等[17]采用舒心解郁汤清肝泻火，治疗老年双心疾病疗效显著。

2.5肝阴不足 肝阴血不足，或思虑劳神太过暗耗营阴，心血亏损，心脉失养，脉络阻滞。症见心胸隐痛，心烦易怒，头晕目眩，两目干涩，口干咽干，手足心热，心烦不寐，舌质红，苔少，脉弦细数。治则：养阴柔肝，活血通络。方选一贯煎加减。阴虚甚，舌红而干，加用玄参、麦冬、石斛养阴生津；心神不宁，可见心烦不寐者，加用合欢皮、酸枣仁、栀子清热养心安神；瘀血明显者，加用丹参、桃仁、红花活血通络；头晕目眩重者加用菊花、女贞子滋阴清热。

3 病案举例

患者李某，女性，64岁，退休干部。2019年5月16日初诊。主诉：阵发性胸闷痛、气短6年,加重2月。现病史：6年前患者无明显诱因出现胸闷胸痛，气短。3年前在陕西中医药大学附属医院行冠脉造影示：前降支近段闭塞90%，植入支架1枚。术后按时口服西药。2月前因情志不遂胸闷、胸痛发作较前频繁，出现精神抑郁，每遇情绪波动发病。心电图示:窦性心律，V4-V6导联ST-T改变。经中西医治疗效果不明显。刻下症见：胸闷、胸痛，精神抑郁，善太息，食少纳呆，失眠多梦，舌质淡红，苔薄白腻，脉弦细。西医诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、支架植入术后、心功能Ⅱ级，中医诊断：胸痹(肝郁气滞)。治则：疏肝理气，活血通络。处方：柴胡疏肝散加减。具体用药：柴胡10 g，枳壳15 g，香附12 g，陈皮12 g，川芎10 g，郁金10 g，半夏10 g，赤白芍各10 g，丹参15 g,生山楂15 g，鸡内金15 g，酸枣仁15 g，甘草6 g。7剂，水煎服，早晚两次温服，每日1剂。二诊(2019年5月23日)：服药后胸闷痛、气短减轻，自觉精神较前爽快。饮食、夜休仍差，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。继用上方去鸡内金，加炒神曲15 g，酸枣仁改为20 g，加夜交藤15 g。7剂，水煎服，每日1剂。三诊(2019年5月30日)，偶有胸闷、胸痛，夜休好转，饮食增加，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。继续服药2周,诸症明显减轻。嘱患者适量运动，避免情绪激动，随访2月，患者恢复良好，诸症消失，未再复发。

按语：冠心病患者在发病后尤其经历手术后往往存在多种不适应，加之对疾病的恐惧，可产生焦虑、抑郁等心理问题，因情志异常而致肝失疏泄，此为“因病致郁”。但临床研究发现不良情绪是诱发冠心病的主要因素[18]；也有实验研究证明[19]：长期的精神刺激可致高级神经活动调节失调，影响冠状动脉舒缩功能致冠脉痉挛、血小板聚集，诱发心绞痛；另一方面影响血脂代谢，致胆固醇合成增加，而胆固醇升高是冠心病的危险因素之一，此为“因郁致病”。二者互相影响。该患者即为心脏与心理疾病并存的“双心疾病”，因受疾病困扰思想负担较重，经常担心恐惧，逐渐出现心情抑郁，日久伤肝，肝失疏泄，肝气郁结，故精神抑郁，善太息；肝郁气滞，心脉为之不畅，心血瘀阻，故出现胸闷、胸痛。情绪波动时气滞加重，故容易诱发胸痛发作；肝气郁结，脾胃运化失职，故食少纳呆；肝胆相为表里，心胆气虚，神魂不安故失眠多梦；舌质淡红，苔薄白，脉弦细均为肝气郁结之证。其病位虽在心，但与肝脾有密切关系，因此治宜疏肝理气为主，佐以活血通络、健脾安神之品，使气机条达，心脉通畅，胸痛缓解。故选用柴胡舒肝散为主方。方中柴胡、枳壳疏肝理气，香附、陈皮、郁金理气解郁；川芎、白芍、甘草养血活血、缓急止痛；赤芍、丹参活血通络止痛，清半夏、生山楂、鸡内金健脾和胃，酸枣仁养心安神。服药1周后精神较前爽快，饮食仍差，苔薄白，上方去鸡内金，加炒神曲15 g，夜休仍差，酸枣仁改为20 g、加夜交藤15 g。全方疏肝理气与活血并施为其配伍特点，尤其注重对气机的调节，正所谓气机通则痰瘀自消。临床疗效显著。

4 结语

“双心疾病”从肝论治，是基于心肝两脏在五行属性、经络联系、生理病理方面的机理内涵探析中所提出的，临床上在辨证论治中重视疏肝理气药的运用往往能获得较好的效果。其病位虽在心，而其制在肝[20]，涉及肝、脾、肾三脏，故从肝论治必须兼顾他脏，或以他脏为主，肝脏为辅，灵活运用。“双心疾病”从肝论治，强调了心身同治，体现了中医天人合一，形神一体的观念，为防治冠心病提供了一种新的思路[21]，值得临床推广应用。