不同时机行玻璃体切割术治疗开放性眼外伤疗效比较

夏 添

眼外伤是眼科常见的外伤性疾病， 也是成人致盲的主要原因之一， 其中开放性眼外伤是其最常见的损伤类型［1］。 开放性眼外伤是由外界机械力量造成的眼球壁全层损伤， 常伴有眼后段损伤， 可对视力造成严重影响， 临床治疗难度较大， 预后较差，尤其是伴有视网膜脱离者可发展至失明或眼球摘除， 严重影响患者的生活质量［2］。 随着现代医学技术的不断发展和进步， 玻璃体切割术已经成为开放性眼外伤患者的主要治疗方法， 但关于手术时机的选择目前尚无统一定论。 诸多研究学者认为， 外伤后7 ～14 d 是玻璃体切割术最适宜的手术时间， 且以外伤后10 ～14 d 最佳［3-4］。 但近年来部分研究学者认为， 及早行玻璃体切割术能促进视网膜复位，提高预后视力， 明显降低玻璃体再积血、 继发性青光眼、 外伤性增生性玻璃体视网膜病变 （traumatic proliferative vitreoretinopathy， tPVR） 等并发症的发生风险［5-6］。 为进一步分析不同手术时机行玻璃体切割术对开放性眼外伤的治疗效果， 本研究对比分析了早期玻璃体切割术与常规玻璃体切割术对开放性眼外伤的治疗效果， 现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2020 年8 月盘锦市中心医院收治的138 例开放性眼外伤患者作为研究对象，并按照随机数表法将其随机分为观察组和对照组，每组69 例， 其中观察组男性 43 例、 女性 26 例，年龄19 ～66 岁 ［ （43.9 ±10.8） 岁］， 损伤类型为玻璃体积血34 例、 视网膜脱离27 例、 晶状体破裂19 例、 脉络膜损伤16 例、 晶状体脱位 12 例、 角膜裂伤10 例 （同一患者可合并多种损伤类型）； 对照组男性41 例、 女性28 例， 年龄20 ～64 岁 ［ （44.7 ±9.4） 岁］， 损伤类型为玻璃体积血 36 例、 视网膜脱离25 例、 晶状体破裂20 例、 脉络膜损伤19 例、晶状体脱位10 例、 角膜裂伤12 例 （同一患者可合并多种损伤类型）。 两组患者性别及损伤类型分布情 况 对 比，χ2＝ 0.122、 0.116、 0.123、 0.036、0.345、 0.216、 0.216，P＝ 0.727、 0.733、 0.725、0.850、 0.557、 0.642、 0.642，P均 ＞ 0.05， 差异无统计学意义， 具有可比性； 年龄对比采用独立样本t检验，t＝ 0.461，P＝ 0.643，P＞ 0.05， 差异无统计学意义， 具有可比性。 本研究经盘锦市中心医院医学伦理委员会批准， 且所有患者或家属均知情同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准： 符合开放性眼外伤的诊断标准； 具有玻璃体切割术的手术指征； 能够配合完成术后3个月以上随访。 排除标准： 合并有严重慢性全身性疾病； 伤眼合并有感染性眼内炎； 伤眼合并有眼内异物； 术前有伤眼眼部手术史； 依从性较差， 不能配合完成全程治疗。

2 方法

2.1 治疗方法

所有患者入院后均行眼眶CT 和眼部B 超检查， 明确伤眼损伤情况并及时行伤口一期清创缝合术， 清除前房内坏死组织及积血， 用生理盐水反复冲洗脱出的葡萄膜、 视网膜等重要组织并复位， 术后给予常规抗炎、 抗感染等对症治疗， 仔细观察患者病情变化， 待病情稳定后择期行二期玻璃体切除术。

观察组患者于伤后2 ～4 d 行经睫状体平坦部三通道闭合式玻璃体切割术， 对照组患者于伤后10 ～14 d 行经睫状体平坦部三通道闭合式玻璃体切割术。 球后神经阻滞麻醉成功后， 于颞下经睫状体平坦部向玻璃体腔内依次置入灌注套管和灌注头，启动灌注系统； 分别于2 ∶00位和10 ∶00位置入巩膜套管， 行次全玻璃体切除， 彻底清除玻璃体内增殖组织和积血； 通过气液交换复位视网膜， 并采用激光封闭视网膜裂孔和伤道。 术中根据实际损伤情况行视网膜复位术、 晶状体切除术以及硅油填充等处理， 如给予合并视网膜脱离或损伤者眼内光凝或巩膜外冷凝后行硅油填充； 给予合并晶状体损伤者行晶状体切除术或超声乳化术， 并同期植入人工晶状体。 术后所有患者均给予抗炎治疗， 并定期检查视力情况、 眼压和伤口愈合情况， 及时处理相关并发症。

2.2 观察指标及评价标准

对比两组患者术后眼球保留情况以及随访3 个月时的临床疗效与玻璃体再积血、 继发性青光眼、tPVR、 感染、 硅油依赖等并发症发生情况。 于术后随访 3 个月时， 评估患者的临床疗效［7-8］： 矫正视力提高国际标准视力表2 行以上， 或术前视力光感提高0.02 及以上为功能治愈； 视力恢复未达到功能治愈标准， 但屈光间质透明， 视网膜解剖复位成功为解剖治愈； 视力无改善或更差， 眼球结构重建失败， 眼球萎缩， 屈光间质浑浊为未愈。 治愈率＝（功能治愈例数 ＋解剖治愈例数） ／总例数 ×100%。

2.3 统计学处理

采用SPSS 19.0 统计软件对所得数据进行统计学分析， 其中计数资料以频数或百分比表示， 采用卡方检验或等级资料的秩和检验； 符合正态分布的计量资料以均数±标准差 （） 表示， 组间两两比较采用独立样本t检验； 均以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者眼球保留率及临床疗效对比

观察组患者中眼球保留者67 例， 眼球保留率为97.10%， 对照组患者中眼球保留者67 例， 眼球保留率为 97.10%， 两组间无明显差异 （χ2＝0.000，P＝1.000）； 术后随访 3 个月时， 观察组患者中功能治愈52 例、 解剖治愈12 例、 未愈5 例，总治愈率为92.75%， 明显优于对照组患者的功能治愈 33 例、 解剖治愈 17 例、 未愈 19 例， 总治愈率72.46% （Z＝ -3.570，P＜0.001）。

3.2 两组患者并发症发生情况对比

观察组患者术后发生玻璃体再积血1 例、 继发性青光眼 1 例、 tPVR 2 例、 硅油依赖 1 例， 并发症发生率为7.24%， 明显低于对照组患者中的玻璃体再积血7 例、 继发性青光眼 9 例、 tPVR 13 例、术后感染 1 例、 硅油依赖 9 例， 并发症发生率56.52% （χ2＝38.571，P＜0.001）。

4 讨论

开放性眼外伤是导致患者失明的常见致病因素， 除有眼内异物伤、 破裂伤以及眼球穿孔伤等直接损伤外， 还常合并有视网膜脱离等多处眼内间接性组织结构损伤， 临床治疗难度较大［9］。 随着眼科手术技术的不断发展， 玻璃体切割术被逐渐应用于严重眼外伤的治疗， 尤其在传统疗法无法治愈甚至需摘除眼球的眼外伤中取得了较好的临床疗效， 但临床研究显示手术时机可影响术后康复效果［10］，如何选择最佳手术时机， 提高患者预后成为目前临床研究的热点。

玻璃体切割术可有效恢复患者屈光介质透明度， 封闭视网膜裂孔， 有利于视网膜复位的成功；同时， 还能有效清除因外伤导致的眼内炎性物质和玻璃体积血， 从而降低 tPVR 的发生风险［11］。 但部分研究学者认为， 眼外伤患者伤后1 周内属于炎症期， 此时期眼内炎性反应较重， 但尚未出现纤维增生等情况， 若行玻璃体切除， 可避免术中出血、 术后感染等并发症， 有利于视力的恢复； 伤后7 ～14 d属于增生期， 此时期眼内组织开始增生， 若行玻璃体切除， 可引起成纤维细胞及神经胶质细胞活跃性增加， 在玻璃体内增生而引发tPVR 等并发症［12-14］。 另有研究学者认为， 伤后 1 周内玻璃体脱离尚未完成， 玻璃体后皮质粘连紧密， 难以彻底清除， 手术过程中易导致出血， 且伤后早期葡萄膜处于充血状态， 也可影响手术的正常进行； 伤后7 ～14 d， 随着时间的推移， 视网膜和玻璃体自然分离， 此时行玻璃体切除， 可缩短手术时间， 提高视力恢复效果［15-16］。 本研究对比分析早期玻璃体切割术与常规玻璃体切割术对开放性眼外伤的治疗效果， 结果显示， 伤后2 ～4 d 行玻璃体切割术的观察组患者临床疗效明显优于伤后10 ～14 d行玻璃体切割术的对照组， 术后并发症发生率明显低于对照组， 与高峰［17］的研究结果相似。 相关动物模型实验发现， 眼外伤后数小时内， 玻璃体内成纤维细胞即开始出现反应性增生， 且随着时间的延长玻璃体内出现膜状物， 易导致tPVR 的发生， 增加视网膜复位难度［18］。 本研究结果也间接说明了眼外伤早期tPVR 尚未形成， 视网膜组织活动度较好， 复位相对容易， 可提高眼外伤治愈率。

综上所述， 开放性眼外伤患者于伤后2 ～4 d行玻璃体切割术， 可提高术后治愈率， 降低玻璃体再积血、 继发性青光眼和tPVR 等并发症的发生率，术后转归效果更佳， 值得临床推广应用。