早期肠内营养治疗大面积重度烧伤患者疗效分析

李 嵩 张森林

大面积重度烧伤患者损伤较大， 机体处于高度应激状态， 蛋白质、 能量、 体液等物质被大量消耗， 机体免疫力降低， 极易出现创面感染、 营养不良甚至多器官功能衰竭而危及患者生命［1］。相关研究显示， 给予大面积重度烧伤患者早期肠内营养治疗， 可降低机体代谢率， 减轻肠黏膜损伤程度， 保护肠道免疫功能， 加速机体康复［2］。为进一步证实早期肠内营养对大面积重度烧伤患者的治疗价值， 本研究对比分析了早期肠内营养与早期肠外营养在大面积重度烧伤患者中的临床疗效， 旨在为大面积重度烧伤患者的营养支持治疗提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2016 年1 月至2020 年1 月中国人民解放军联勤保障部队第九九〇医院收治的80 例大面积重度烧伤患者作为研究对象， 并按照随机数表法将其随机分为观察组与对照组， 每组40 例， 其中观察组男性 25 例、 女性 15 例， 年龄 26 ～ 45 岁［（32.9 ±7.8） 岁］， 烧伤总面积31% ～75% TBSA［ （49.8 ± 9.8）% TBSA］， Ⅲ度烧伤面积 22% ～48% TBSA ［ （31.3 ±5.5）% TBSA］， 致伤原因为热液烫伤 25 例、 火焰烧伤 11 例、 电灼伤 2 例、 其他2 例； 对照组男性27 例、 女性13 例， 年龄25 ～43岁 ［ （31.2 ±8.2） 岁］， 烧伤总面积 32% ～ 75%TBSA ［ （51.0 ± 10.6）% TBSA］， Ⅲ度烧伤面积20% ～50% TBSA ［ （32.5 ±6.1）% TBSA］， 致伤原因为热液烫伤27 例、 火焰烧伤10 例、 电灼伤2例、 其他1 例。 两组患者性别、 致伤原因分布情况对比 采用 卡 方检 验，χ2＝ 0.220、 0.458，P＝0.639、 0.928，P均 ＞ 0.05， 差异无统计学意义，具有可比性； 年龄、 烧伤总面积、 Ⅲ度烧伤面积对比采用独立样本t检验，t＝0.950、 0.526、 0.924，P＝0.345、 0.601、 0.358，P均 ＞0.05， 差异无统计学意义， 具有可比性。 本研究经中国人民解放军联勤保障部队第九九〇医院医学伦理委员会批准，且所有患者或家属均签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准： 符合大面积重度烧伤的诊断标准［3］； 年龄≥18 岁； 对本研究知情同意。 排除标准： 合并有吸入性损伤或其他影响本研究结果的损伤； 合并有重度休克； 合并有消化系统疾病； 合并有严重心、 脑、 肝、 肾等重要脏器功能障碍。

2 方法

2.1 治疗方法

所有患者入院后均给予抗感染、 抗休克、 清创换药等全身综合治疗及局部治疗， 治疗期间密切关注患者生命体征及肠道功能， 出现不良反应及时处理。

观察组： 患者入院24 h 内给予其经鼻空肠营养管持续泵入短肽型肠内营养剂， 滴速控制在100 ～150 mL／h， 热量≥2000 卡路里／d； 待患者度过休克期后改为经鼻胃管持续泵注整蛋白型肠内营养剂， 滴速控制在 100 ～150 mL／h， 热量≥4000 卡路里／d； 病情稳定后， 改为口服短肽型肠内营养剂， 由低浓度逐渐增加至所需浓度， 热量控制在1000 ～ 1200 卡路里／d； 当肠道功能明显好转后，交替使用短肽型肠内营养剂与整蛋白型肠内营养剂， 总量控制在2000 mL／d， 能量控制在2000 卡路里／d。

对照组： 患者入院24 h 内禁食禁饮， 完全予以肠外营养治疗， 静脉输注全营养混合液， 首日滴速控制在 60 mL／h， 次日滴速增加至 80 mL／h， 第3 天滴速增加至100 mL／h， 并予以维持； 待患者度过休克期后， 改为肠内营养治疗 （方法同观察组）。

2.2 观察指标及评价标准

对比两组患者血清总蛋白 （serum total protein，STP）、 白蛋白 （albumin， ALB）、 C 反应蛋白 （C-reactive protein， CRP） 水平变化情况以及正氮平衡时间、 创面愈合时间、 创面感染与不良反应发生情况。 分别于治疗前及治疗第7 天， 抽取患者空腹静脉血5 mL， 采用全自动生化分析仪测定STP、 ALB水平， 采用酶联免疫吸附法检测CRP 水平。 正氮平衡＝摄入氮总量- （尿氮＋粪氮）。 1 次创面分泌物细菌培养为阳性即认定为发生了创面感染。

2.3 统计学处理

采用SPSS 18.0 统计软件对所得数据进行统计学分析， 其中计数资料以频数或百分比表示， 采用卡方检验； 符合正态分布的计量资料以均数±标准差 （） 表示， 组间两两比较采用独立样本t检验； 均以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者 STP、 ALB、 CRP 水平对比

治疗前， 两组患者 STP、 ALB、 CRP 水平无明显差异 （P均 ＞0.05）， 具有可比性； 治疗第7 天，观察组患者STP 及ALB 水平明显高于对照组、 CRP水平明显低于对照组 （P均＜0.05）， 详见表1。

表1 两组大面积重度烧伤患者STP、 ALB、 CRP 水平对比 （）Table 1 Comparison of levels of STP， ALB and CRP of patients with extensive severe burns between the two groups （）

注： STP 为血清总蛋白， ALB 为白蛋白， CRP 为C 反应蛋白； 观察组患者入院早期行肠内营养治疗， 对照组患者入院早期行肠外营养治疗Note： STP - total serum protein， ALB - albumin， CRP - C-reactive protein； Patients in observation group were given early enteral nutrition upon their admission， whereas patients in control group were given early parenteral nutrition on admission

组别Group例数Number of cases STP （g／L）ALB （g／L）CRP （mg／L）治疗前Before treatment治疗第7 天Day 7 of treatment治疗前Before treatment治疗第7 天Day 7 of treatment治疗前Before treatment治疗第7 天Day 7 of treatment观察组Observation group 40 51.62 ± 7.18 63.89 ± 6.87 30.17 ± 5.87 35.65 ± 5.61 174.38 ± 38.27 51.30 ± 12.43对照组Control group 40 50.18 ± 8.19 58.19 ± 7.86 31.24 ± 4.91 32.87 ± 4.93 169.01 ± 45.95 61.35 ± 14.44 t 值t value 0.836 3.453 0.884 2.354 0.568 3.336 P 值P value 0.406 0.001 0.379 0.021 0.572 0.001

3.2 两组患者正氮平衡时间和创面愈合时间对比

观察组患者正氮平衡时间为 （5.78 ±1.34） d、创面愈合时间为 （53.18 ±7.16） d， 明显短于对照组患者的正氮平衡时间 （7.92 ±1.67） d、 创面愈合时间 （61.87 ± 8.18） d （t＝ 6.321、 5.056，P均 ＜0.001）。

3.3 两组患者创面感染及不良反应发生情况对比

治疗期间， 观察组患者中5 例发生创面感染，创面感染率为12.5%， 与对照组患者中11 例发生创面感染， 创面感染率27.5%无明显差异 （χ2＝2.813，P＝0.094）； 观察组患者中出现恶心呕吐 2例、 腹泻 1 例、 腹胀 1 例， 不良反应发生率为10.0%， 明显低于对照组患者中出现恶心呕吐5例、 腹泻4 例、 腹胀4 例， 不良反应发生率22.5%（χ2＝6.050，P＝0.014）。

4 讨论

烧伤是临床常见的意外伤害之一， 随着烧伤面积及深度的增加， 机体代谢及能量消耗也随之增加［4］， 可导致患者肠道屏障功能受损， 甚至引发多器官功能衰竭而危及患者生命。 相关研究显示， 烧伤患者血管渗透压明显增高， 大量液体渗出造成机体血容量明显减少， 器官血流量急剧下降， 易引发器官衰竭； 烧伤后， 机体内儿茶酚胺、 皮质醇水平明显增加， 使得机体代谢水平明显升高， 心输出量明显增加， 易引发休克［4-5］。 因此， 给予大面积重度烧伤患者科学合理的液体复苏、 营养支持等治疗， 对维持血流动力学稳定、 提高患者机体抵抗力尤为重要［6］。

部分研究学者指出， 大面积重度烧伤患者体液与能量丢失较快， 早期肠外营养所提供的营养物质远不能满足机体代谢水平， 而早期肠内营养可刺激胃肠道激素及消化液分泌， 改善胃肠道消化、 吸收及运动功能， 提高营养物质利用率， 帮助患者平稳度过休克期［7］。 胃肠道不仅是营养物质的消化吸收场所， 也是人体最大的免疫器官， 在免疫反应中发挥着重要作用， 目前临床多用的早期肠内营养剂主要为包含糖类、 蛋白质和脂肪酸等营养物质的短肽型肠内营养剂， 其作为水解消化型营养制剂， 进入肠道内无需分解即可被小肠上皮细胞吸收、 利用［8］， 为患者提供必要营养物质的同时， 有效纠正负氮平衡， 增强机体免疫功能， 降低创面感染风险［9］。 本研究行早期肠内营养治疗的观察组患者治疗第7 天时， STP、 ALB 水平显著高于对照组、 CRP水平显著低于对照组， 正氮平衡时间及创面愈合时间显著短于对照组， 不良反应发生率显著低于对照组， 与尤蓓蓓等［10］的研究结果一致。 可见， 早期肠内营养有利于机体营养状况的改善以及肠道免疫功能的恢复， 减轻机体炎症反应程度， 降低不良反应发生率， 进而促进创面愈合， 且其作用机制可能与大面积重度烧伤患者应激性溃疡和胃肠道麻痹主要发生于胃和结肠， 对小肠影响较小， 而通过小肠行早期肠内营养治疗可促进胃肠运动功能恢复， 减少胃肠道应激反应的发生等因素有关［11］。

综上所述， 给予大面积重度烧伤患者早期肠内营养治疗， 可改善患者机体营养状况， 减轻机体炎症反应程度， 促进创面愈合， 减少胃肠道不良反应发生， 临床应用价值较高。