妇科肿瘤诊治的几个关系与观念

郎景和

100730 北京，中国医学科学院/北京协和医学院/北京协和医院 妇产科

时代进步，科技发展，医学面临新的机遇和挑战；社会变化，公共需求，医学应对新的任务和改革。

妇科肿瘤的基础研究与临床实践，也将面对处理好新的关系和树立好新的观念问题。

1 现在科技发展与传统临床实践

现代医学，或俗称西医学，始终是在其他学科的渗入和推动下发展的，从维蕯理的解剖、哈维的血液循环直到而今的遗传学、分子生物学以及各种组学。科技、工艺几乎可以改变疾病的图景、诊断的方案和治疗的手段，甚至模糊了传统的临床实践和医学的目的。

各种医学，从循证医学、转化医学……到精准医学、智慧医学等，是新观念？更是舶来的新名词！固然有科学的进步，但从哲学概念上都没有脱离(虽然似乎想逃逸)认识论、实践论和矛盾论。而对于具有明显实用和应用科学的医学而言，纯科学技术的“控制”也显然是不灵的。那些看似万能的技术(一滴血监测多少癌、机器人代替人手术等)可以是科技的未来，但不是，也不能是，也不应该是医疗的未来。

自然会淹没我们的“证据”，“精准”也只是可望而不可及。

于是，我们学医伊始，仍然要望闻问切、视触叩听，并至从医终了。于是，我们总是要带着听诊器，那不仅是医生的象征，更是医生和病人联系的纽带。它让我们接触病人，它让我们尊重、平等，“我是你的大夫”“你是我的病人”，而不是和机器、检验报告的关系。

无论科技如何发展，医生要永远走到病人床边去，临床医生要临床，不要离床，离床医生不是好医生！

2 预防、筛查与早诊、早治

对于一个病的防治，有4个关键环节，即：公众教育、预防、筛查和诊治(特别是早诊早治)，对于肿瘤尤为明显突出。

预防为主、筛查实施是具有方针性意义的。如子宫颈癌，因为已经明确了人乳头瘤病毒(human papillomavirus,HPV)是子宫颈癌的致癌病毒，进而HPV疫苗应运而生，2006～2016年是“HPV疫苗的时代”。我们已进入了“后HPV疫苗时代”，但落实计划免疫仍是现今的重要目标。

宫颈癌的筛查实施有了较大面积应用的基础，适宜方案有了可行性的研究提供，这正符合2018年WHO关于2018～2030年加速全球消除宫颈癌的动议；正符合2020年11月包括中国在内的194个国家共同承诺的“全球战略”。

要达到2030年的阶段目标：90%的女孩在15岁前完成HPV疫苗接种，70%成年妇女至少在35和45岁时分别接受一次高准确度的子宫颈癌筛查，90%确诊的子宫颈癌前病变或浸润性癌的女性提供规范治疗和管理。以期达到子宫颈癌发病率降至4/100 000以下，死亡率减少30%。

子宫内膜癌的筛查和早诊已见曙光，从组织分型到分子分型、从肿瘤标志物到基因检测都有进步。况且，它毕竟不像卵巢和输卵管隐匿于盆腔，它毕竟可以内视和取样，只是要寻求更简捷、微创、准确的方法。于是，子宫内膜癌(早期)保留生育功能的治疗，愈加变得可能可行。

困难在于卵巢癌的筛查和早期发现，目前的标志物和影像检查，甚至它们的联合都没有成为理想的筛查和早诊方法。腹腔镜检及其活检可以对可疑病例进行排查，显然不是适宜的筛查和早诊方法。遗传性乳腺癌、卵巢癌综合征(hereditary breast and ovarian cancer syndrome,HBOCS)及其基因检测只能初步判断比例不高的遭遇风险病例或者对日后生物靶向治疗提供参考。一概的干预性附件和子宫切除、乳腺切除是演员的浪漫，不能成为有立足证据的理性常规法则。

于是，我们不得不回顾于那些“古训”：不正常或绝经后出血是警号，子宫内膜癌的肥胖、高血压、糖尿病“三联征”，附件包块的“五种重视和探究”是卵巢癌预防和发现的基础等等，它们不应该被不屑与鄙夷，乃是对医生，特别是青年医生的基础训练和宝贵经验。

对于肿瘤，预防为先导、筛查是根本。“早诊早治效果好，晚诊晚治结果差”仍是当前，甚至日后难以改变的事实。

3 过度诊断、治疗与适宜保守、保护

坦率地讲，过度诊断和过度治疗是当前，或者以后一段时间的一种倾向和问题，正像我们以前通常所说的缺医少药一样的另一面故事。

这可以认为是一种危险倾向。一方面由于遗传学、分子生物学发展以及影像技术、统计技术的进步，提高了我们认知事物的能力，可以感知或发现“风起于青萍之来”。例如，CT发现50%的吸烟者肺部有可疑结节，尸检发现70岁以上的男性中80%有微小的前列腺癌，等等，病人多了，癌症多了。诸如此类的发现和报告或许是进步，在没有病痛(症)之前被发现或诊断，应是医学的新使命。但如何诠释、对待和解决，更是新使命。诚如仅有HPV感染，不一定需要治疗，并且不同级别的子宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)，也分别有不同的处理或管理，因为CIN1、2、3发展成浸润癌的危险分别为1%、5%、22%。而若对HPV阳性及CIN1的病例给予损伤性处理就是过度治疗。这里显然有认识和实践的局限和偏颇，思想方法和哲学理念的缺憾。

别一方面，则是多因素多方位的影响和左右，甚至市场经济的扭曲。科学和医学的良好愿望，经过经济和利益的折射或透镜后，会聚焦于别处，会烧灼于社会与病人。美国约翰·霍普金斯医学院WilliamEdelstein教授直言不讳：“美国国立卫生研究院已变成一支商业军团。在那里，科学正在被绑架着为市场狂奔。”

治疗方法愈来愈多，手术做的越来越大，此时保护性手术的概念应该提出和强化。外科手术包括破坏性手术、保守性手术、保护性手术和修建性手术，癌瘤的手术基本是破坏性手术，因为我们的观念是尽可能切除或切净癌瘤，包括分期性手术、肿瘤细胞减灭术、根治性手术等，但人性化观念让我们更应注意“病”以外的“人”，包括伦理观念、价值观念、婚育与家庭社会观念、甚至美学观念，还有病人及病家的意愿与要求。

因此，应强调治疗中的保护生理功能、保护器官功能、保护生育功能、保护心理功能(五保护)，亦即保护生命本身、保护生命质量。保护性手术不同于保守性手术，前者更加周全、更加人性、更加睿智。当我们做治疗方案和手术决策时应加入这一重要组成部分。

4 微无创原则与微无创外科

我们一直反复强调微无创是一种观念，一种原则，而不是专指或特指某种手术。

从直接意义上，微创是指创伤小、出血少、时间短、痛苦小、恢复快、费用低等；而无创，则是将上述诸项几乎减缩到零或无。

以上述的评定，是任何方式或种类的手术或操作，都应尽量符合的要求，并达到微无创效果。而从某种意义上，经阴道手术、内镜手术更趋近这一原则，但开腹手术也应遵循此道，无损伤的操作乃为理想。

微无创，从基础概念到临床实践，都有新的发展，如阴道手术，是指通过阴道施行的手术，乃为身体固有通路，应该有其天然合理性，现已发展到经阴道内镜手术(transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)。而近年兴起的各种介入治疗，如超声、放射和各种能量，及至高能超声聚焦消融术(high-intensity focused ultrasound surgery,HIFUS)，可谓“异军突出”，冲入我们队伍中来，也显示了其独特的优越性。也正应了几千年前医圣希波克拉底的名言：药治不好的，用铁；铁治不好的，用火。(此铁，即为外科；此火，乃为能量。)

在此，我们应该再次强调几个根本观念：

其一、任何手术的选择都有其适应证、不适应证(这个词尚未被应用)和禁忌证(与不适应证是有区别的)。不仅对病，还有病人；不仅对医，还有医生。虽然适应、不适应和禁忌是相对的，不是绝对的，不是永远固定的，也是变化的。但是上述四个条件的考虑周全是“绝对的”。

其二、选择要符合疾病诊治的规范化，注重个体化，不是兴趣、爱好、习惯、时髦。适宜的手术方法和应用与适宜的临床实践标准相切合，不必或不应该企望用一种手术方式代替所有的手术方式；也不必或不应该企望一个医生只会做一种手术方式。

其三、任何手术方式都有其长短优劣，都有一个临床实践的过程，从而取长补短，日臻完善。腹腔镜施行宫颈癌根治性手术的争论并没偃旗息鼓，我们的“不服气”不应表现在“不理它”的我行我素，而是审慎改善我们的工作，进行深入实践研究，积累经验和小心求证，形成有说服力的结果。任何技术的评判，除了技术本身还有重要的技术实施者。

其四、外科医生有特权进入个体，却除了敬畏，没有任何其他特权。在手术室里第一重要的是病人，没有技术和仪器器械的炫耀。安全是须臾不可忽视的——平安是福！无论对病人，还是对医生。

5 医学人文观念与医学哲学思想

人文观念和哲学思想是医生的必备修养，也是妇科肿瘤诊治的本源。“仅仅用专业思想教育人是不够的，他们可以成为一个有用的机器，不能成为和谐发展的人”(爱因斯坦)。

人文观念的基础是我们面对的不仅是“病”，更主要的是“人”，而且是有思想、感情、意愿、要求，有婚育、家庭与社会背景的人。这些不仅在诊断，更包括治疗在内的周全考量。对于严重危害人健康和生命的肿瘤诊治尤其重要，所谓“治病救人”盖出于此。

医学人文观念的另一个要点是正确理解医学、医疗和医生与病人。医学有局限，医疗不万能；认识不尽善，实践有风险。治疗并不总意味着治愈，更体现于体恤、减轻痛苦。

以此，达到“通天理、近人情、达国法”。天理，即为自然规律，疾病的发生、发展过程及机理；人情，不是一般的人情，系指上述的人的特质和思想；国法，下指诊治原则、规范、技术路线、方法、技巧和决策，上指国家法规、法令和政策。

诊治中的正确与错误，取决于责任心、技术水平、临床经验及思维能力和方法，后者便是哲学。哲学的功能是思想清晰、路线正确、方法适宜，看似不具体，但却很实际。著名哲学家维特根斯坦说：“没有哲学，思想便模糊不清，哲学赋予思想以鲜明的边界。”

我们在妇科肿瘤的诊治中，所经常或必然遇到的是：全面调查的判断、变化发展的审视、辩证因果的分析、远近利弊的考量等，都属于哲思范畴，都是我们必须掌控的，是胜于手术刀的利剑。

也许只有从医学本质上树立，从哲学思想上修炼，才能真正提升我们的职业智慧、职业精神、职业洞察和职业能力。