我国潜水医师培训与认证现状及其思考

刘文武，俞旭华，徐佳骏，李 慈，张亚楠，方以群，王世锋

(海军特色医学中心潜水与高气压医学研究室，上海 200433)

随着我们国家“走向深蓝”战略的推进，海军的地位也随之不断上升，从第一艘航母的下水到我国自主研发航母的出航，从亚丁湾护航到吉布提海军基地的建立，无不体现海军在国家战略中的重要地位。随着我校2017年正式转隶海军，“姓军为海”的专业方向尤显突出，海军军事医学的发展将会成为学校未来的发展方向，也是海军，乃至国家层面的需求和趋势。

潜水医学是海军军医大学海军医学专业的主干课程，自海军医学系创立之初设置，一直延续至今。潜水医学是专门研究和解决高气压与水下环境中各种因素对人体造成的一系列医学问题的一门学科。潜水医师是指从事潜水医学保障工作的职业医师，其工作内容包括潜水员体格检查、适潜评估、现场作业医学保障和疾病防治等。能够鉴定各类潜水-高气压作业人员的身心适应性，处置潜水疾病和事故，制定职业潜水安全计划，实施高级生命支持以及创伤救治等医疗措施[1]。潜水医师是潜水作业中保障潜水员职业健康与安全的关键人员，是一类特殊的医学专业人员，对其培训必须要建立特殊规范或指导性建议，才能保证和提升从业能力。由于保障对象特殊，以及通常独立工作于作业现场的岗位特点，潜水医师须掌握特殊的专业技能，须接受专门的任职培训。以下，对我国潜水医师培训与认证现状进行简要介绍。

1 我校潜水医学课程设置与教学实践

我校是我国唯一开设潜水医学课程的高等医科院校，我校潜水医学课程的设置已有60多年历史。潜水医学教研室(现为潜水与高气压医学研究室)的全体人员，在潜水医学的教学、科研和潜水医学保障上积累了诸多经验，为我国潜水医学的发展起到了很大的推动作用，为我国的潜水行业输送了大批的潜水医学和高气压医学人才[2]。

目前，学校海军临床/全科医学专业本科学员接受潜水医学的教学，课时79多学时。研究生的授课内容整合在《航海医学概论》中，仅4个学时。另外，为了满足热爱潜水的学员的要求，特别开设有《休闲潜水》选修课，为其他专业学员学习潜水医学提供了一条途径。在继续教育教学上，除部队内部的潜水医学相关继续教育教学外，已经连续10余年成功举办潜水医师培训班，也为地方培养了一批潜水医师，真正做到军地融合、军民两用。

传统的潜水医学教学，采用递进化教学实施模式，遵循了对疾病了解的规律(先基础再临床、先理论再实践)和循序渐进的原则。几代潜水医学人在教学方法上不断探索，推陈出新，与时俱进。新的潜水医学教学，将内容分为多个模块实施教学。每个模块系统解析一个问题，围绕问题发生的环境和操作条件等，经相关知识整合后，将潜水医学分为以下几个模块：导论(提出总体问题、概述内容范畴)、水下环境问题、气压问题、减压问题、气体问题和医学保障问题。对于潜水军医，增设潜艇脱险及医学救援问题模块。模块化教学不仅保证了从理论到实践、从基础到应用、从装备到训练的循序渐进的教学规律，更是实现了受训者对每个问题的系统和全面理解。

2 我国潜水医师的培训与认证现状

目前，我国潜水医师的数量有限，多就职于非专业医疗机构(如打捞局或水下作业公司下属的医务部门)，其服务对象也为数量相对较少的特殊职业人群。虽然某些医院的高压氧科也接诊一些潜水相关疾病患者，但并非专业的潜水医师。需要指出的是，虽然潜水打捞行业协会在潜水医师的培训、资格和技能等方面做了一些工作，但尚未在国家层面明确哪个(些)部门或单位负责潜水医师培训和管理。而我国的高压氧科医师的培训，主要由分布在上海和长沙的两个培训机构完成。军队内部，潜水医师多来自军队医学院校的毕业学员，经定期、短暂的培训后担任潜水医师工作，直接归属于所在部队的卫生队或防救船[3]。地方潜水医师的培训，主要在潜水打捞行业协会的组织下进行，具体由下属的潜水员安全与健康委员会实施。

目前，我国有能力培养潜水医师的单位仅有海军军医大学海军特色医学中心的潜水与高气压医学研究室。开设“潜水医师”培训课程单位的教员多从事潜水相关教学和科研工作，临床工作缺乏，甚至无临床医师资格，现场作业保障的经验也有限。我们在潜水医师培训的过程中，随着经验的不断积累，本着“专业的人做专业的事”的原则，潜水医学专业知识由专业教员负责，而临床相关的技能培训，则由临床专业人员负责，逐渐增加临床专业人员在培训中的参与度，提升潜水医师培训的质量。

我国目前尚未有潜水医师资格的认证，在国家“医师资格”考核中也没有专门设置“潜水医师”这一类别，少部分医师资格证书中注有“特种医学”亚类的就被认为是有资质的“潜水医师”，担任潜水医师工作，绝大多数相关岗位是“无证上岗”，甚至有些“潜水医师”由毫无医学背景的技工或卫生员担任。原海军军医大学潜水医学教研室牵头制定了交通行业标准《潜水医师专业培训与考核要求》；在潜水打捞行业协会的指导下，原海军军医大学潜水医学教研室牵头制定了《潜水医师业务培训指南》和《潜水医师资格认定办法》的团体标准，为我国潜水医师的培训和资格认证提供了参考。

3 对潜水医学培训和认证的思考

3.1 学历教育与非学历教育差异化培训

本科学员的潜水医学教学，主要目的是让学员了解潜水相关的疾病：为什么会发生疾病、疾病有哪些表现、如何诊断、如何有效预防和治疗。由于课程安排在学员毕业之前，学员未来的分配方向尚不清楚，而且专业受众面较窄，加之潜水医学相关的理论与其他的临床专业存在较大差距，难度较大。同时，临近毕业，军事课程内容颇多、授课时间很紧。这些因素都导致学员学习时间减少和兴趣下降。因此，课程的内容与任职教育不同，本科生主要以了解为主，授课内容的难度上也适当把握，授课方式深入浅出，在让学员理解原理和机制的同时，对潜水医学有大概的了解，即使以后遇到相关的问题，也能有查找或学习的方向。

美国和英国潜水医师的选拔，基本是医学专业毕业学生，具有良好的医学理论和临床基础，也是潜水医学培训的基础[4]。对于军队学员，分配到部队后，如果未来的岗位是潜水医师，则需要进一步深入的学习潜水医学。如美国海军水下医学机构(太平洋舰队潜水部队)和英国皇家海军医学研究就承担了本国军队潜水医师的培训[5-6]。对于地方学生，有志成为潜水医师的人员，也需经过正规的潜水医学培训才能上岗。如美国潜水员警报网、国家海洋和大气管理局、国际海事承包商协会等机构承担不同层次的民间潜水医师的培训。

此时，接受的继续教育/任职培训，学习的内容和课时增加，学习的广度和深度也要增加，以满足任职的需要。不仅需要扎实掌握潜水医学的基础理论知识，而且需要掌握实践技能，能应对潜水现场出现的各种变化，包括现场潜水方案的修订或更改、现场急救和事故处置、伤员转运与后送等。当然，潜水医师也类似于临床医师，有一定的等级，相应等级所需接受的培训内容和目标也不一致，所需培训的时间和间隔也有差异。根据制定的行业标准，我们正在完善我国的潜水医师的等级培训制度[7]。我国潜水打捞行业协会颁布的《潜水医师资格认定办法》中，根据专业教育背景、工作经历、专业知识和技能，将潜水相关医师岗位设置进行了明确：潜水员体检医师、潜水医师、高级潜水医师和潜水医学专家，同时对相应岗位的资格申请和审核作出了规定，并明确，所有岗位人员都需要接受潜水高气压医学专业继续教育，但接受培训的频率存在差异。我国潜水打捞行业协会颁布的《潜水医师业务培训指南》中，针对潜水员体检医师、潜水医师和高级潜水医师需要掌握的相关知识和技能，进行了明确(包括掌握的层次和培训的时间)，而潜水医学专家要求熟练掌握全部知识技能。随着岗位层次的提升，接受培训的时间和内容也相应增加，同时增加对实践操作和现场处置能力的培训。这些都为我国潜水医师职业培训的健康发展提供了良好的基础。

3.2 推进潜水医师培训与认证的国家化

欧美国家对潜水医师有成熟的培训与认证制度，一般由政府行政主管部门授权相关的行业协会负责组织培训和认证。美国潜水医师的培训和具有颁发证书的合法组织包括民间潜水医学组织(如：潜水员警报网)和美海军水下医学机构(如：太平洋舰队潜水部队)。欧洲高气压医学委员会(ECHM)和欧洲潜水技术委员会(EDTC)是欧洲潜水与高气压领域的主要管理机构，负责潜水与高气压医师的培训。目前，我国潜水医师的培训仍然缺乏正规化。在我国潜水打捞行业协会的牵头下，逐渐形成了潜水医学专业人才培训的制度化、规范化。但是，如前所述，潜水打捞行业协会颁布的培训和认证标准为行业标准，非强制性标准。而潜水医师关系到潜水员的生命安全和健康，相当于临床医师。因此，必须将潜水医师这个职业，从国家层面进行规范，包括潜水医师培训和考核的要求、资格认证的要求、继续再教育的要求等。在英国，潜水军医必须首先取得临床执业医师资格，在此基础上，进行为期5天的水下医学课程培训，通过课程考试以后，可以获得英国潜水医学咨询委员会(DMAC)和欧洲潜水技术委员会(EDTC)双重认可的资质证书。在我国，军地培训证书的通用性也是需要考虑的问题，毕竟军队对潜水医师的培训，不论在培训师资和条件上，还是在培训经验和组织上，远远超过地方培训机构。随着互联网及其技术的发展，我们已经着手进行潜水医学网络课程的设计与制作。因此，未来慕课的学习，使潜水医学专业知识的学习更加灵活，手段更加多样，也可以纳入潜水医师的评价和考核当中。同时，在国家层面，需要有专门的主管机构，对潜水医师及其他相关人员的从业进行管理，让潜水整个行业正规化和国际化。

3.3 拓展潜水医学内容，加强潜水医学知识普及

常规的潜水医学授课中，潜水相关疾病及其发生原因、诊断和处理、预防是授课的重点。虽然作为一门边缘学科，潜水医学的进展相比于其他的临床学科要慢得多，但仍然不断朝前发展，教学过程中有必要增加潜水医学知识的最新进展，拓宽知识面。在美国和英国海军的授课中，潜艇脱险也是必修内容之一。更有甚者，美国的潜水医学培训时间长(100天左右)，还涉及体能训练和放射医学、口腔医学、行政管理和精神病学等。英国的潜水医师培训也将实践摆在非常重要的地位。《潜水医师业务培训指南》中，对潜水医学培训的内容进行了完善和调整，不仅纳入了以往培训过程中的潜水理论和潜水相关疾病，同时丰富了潜水医学实用性理论与实践知识，增加高压下用药、潜水相关心理问题、潜水法规、伤残潜水员的康复、数据收集/评估、心肺复苏和现场急救等内容，在丰富课程内容的同时，适当增加潜水医学研究进展。在培训人员上，增加授课的开放式，也是提高教学质量的重要手段。英国皇家海军潜水医学培训具有明显的开放特征，教员不仅来自研究所内部，还邀请了英国国内名牌大学的教授和外军潜水军医参与授课。潜水打捞行业协会组织的培训中，也采用了类似的做法，邀请国内潜水行业相关专家进行授课，促进交流和沟通。这些好的做法，具体效果还需时间来检验。

相对于临床医学来说，潜水医学是一门新兴学科，也是一门边缘学科。一些医务人员，对潜水医学知识了解甚少，更不用说普通大众。潜水医学中涉及的高压氧治疗，目前已经在临床广泛使用，尤其是减压病和常见的一氧化碳中毒治疗，一些有高压氧科的医院，其他科室的医务人员对此可能了解较少(规范化培训中很少涉及高压氧科的轮转)。此外，随着国家的发展和生活水平的提高，越来越多的人参与到潜水行业，而大

部分人在潜水培训过程中，对潜水医学知识介绍较少，因而对潜水过程中的医学问题了解不深、不透，导致违背潜水医学原则的事情时有发生。而且沿海城市大量的海产品捕捞人员，有些对于潜水医学知识甚至一无所知，导致潜水疾病经常发生，死亡案例也不鲜见。因此，有必要在医务人员以及普通人群中普及潜水医学的知识。其中，潜水医师在潜水知识的普及过程中发挥了重要作用，“打铁还需自身硬”，不仅需要潜水医师有扎实的基础，还要有更好的知识普及手段，针对不同的对象，采用不同的方法，运用不同的途径。

随着几代潜水医学人的努力，我国的潜水医学事业获得了前所未有的发展，也推动了潜水医学培训的不断发展。当然，要使潜水医师的培训走向健康、可持续的发展道路，不仅需要建立潜水医师管理制度、明确法定培训机构，还有赖于构建完整的潜水医师培训、认证和考核体系。当下，要提高潜水医学人才的素质，我们任重而道远。