基于《黄帝内经》看针刺治疗量的现代意义与价值

袁 桃，梁繁荣

（成都中医药大学针灸推拿学院，四川 成都 611137）

针灸学是一门古老的医学学科，早在《黄帝内经》时期便有针灸治病的案例，古人对针灸的疗效是肯定的。随着针灸学的近现代发展，针刺被广泛应用于治疗多种疾病中，不仅仅局限于针刺镇痛的研究，对于非疼痛类病症的临床研究也越来越多。近现代循证医学理念的快速发展给针灸学带来了一系列挑战，诸如缺乏标准、疗效评价体系不完善等问题，而针刺治疗量的差异是导致此结果产生的原因之一，国外临床试验研究与国内传统认识的针刺穴位特定性和针刺技术的应用不一致[1-2]。中医是一门经验医学，其对针刺量效关系的界定建立在经验与原则的阐释上，并未进行量化和精准的表达，与现代医学观点不同[3]。因此，本文为验证针刺治疗量与疗效的关系，从针灸经典出发，以现代医学研究为辅助工具，深度剖析针刺治疗量的意义与价值，以期为针灸学的完善与发展提供参考。

1 《黄帝内经》中针刺取效原则

针刺治疗量早在《黄帝内经》时期便有描述，基于对《黄帝内经》的理解，可将针刺取效归于三大原则，即得气、适度、辨治。

1.1 得气 《灵枢·九针十二原》指出：“刺之要，气至而有效，效之信，若风之吹云，明乎若见苍天，刺之道毕矣”。得气主要表现为气至，其是针刺取得疗效的前提，也是常规制定针刺治疗量的原则。《灵枢·九针十二原》同时指出，针刺的取效以“气至”为止，不可在气未至时去针，也不可在气已至时还继续操作，否则都会影响针刺疗效。《灵枢·终始》还指出，得气不仅应注重气至与否，还应重视整个针刺过程，谨守正气。

1.2 适度 “适度针刺，把握针刺平衡”是《黄帝内经》中重要的针刺取效观。《灵枢·终始》提出“凡刺之道，气调而止”，认为针刺的总纲是“气调”，适度把握针刺深浅才能使阴阳调和。《素问·刺要论》指出，病症有轻重浅深，治疗要根据病情把握适当的度，太过与不及均可导致不良后果。《灵枢·官针》则进一步强调“疾浅针深，内伤良肉，皮肤为痈；病深针浅，病气不泻，支为大脓。病小针大，气泻太甚，疾必为害；病大针小，气不泄泻，亦复为败。”阐述了针刺深浅适度的重要性。

1.3 辨治 《灵枢·终始》曰：“凡刺之法，必先察其形气”。个体差异是针刺评估临床疗效的关键，《灵枢·通天》篇将人分为太阴之人、少阴之人、太阳之人、少阳之人、阴阳平和之人。从《内经》辨证论治观念看，应基于不同个体制定针刺治疗量，采用不同针刺手法、针刺深浅等。“阳气滑盛而扬，故神动而气先行”，阳气偏盛者，针感适时而来；阴多阳少，则“其气沉而气往难”，针感来缓，不易得气。《灵枢·论痛》道：“筋骨之强弱，肌肉之坚脆，皮肤之厚薄，腠理之疏密，各不同，其于针石火炳之痛何如？肠胃之厚薄坚脆亦不等。”《灵枢·寿夭刚柔》曰：“刺布衣者，以火焠之；刺大人者，以药熨之”；《灵枢·根结》提出“刺布衣者深以留之，刺大人者微以徐之。”个体差异作为一种不可控的先天因素，在临床针刺治疗中往往会影响针感、疗效及疾病预后转归，而得气是针刺取效的重要步骤，所谓“气至而有效”，因此基于个体差异的辨治是针刺取效的关键，也是针刺治疗量制定的依据之一。

2 针刺治疗量的现代研究趋势

2.1 基于脑科学定义的“得气”具体生物学意义研究趋势 “得气”的概念来自《黄帝内经》，曰：“刺之要，气至而有效”。关于得气的具体内涵目前缺乏统一的认识，有学者认为，得气是指气至针下，能够产生后续疗效的最佳机体状态，其表现形式包括针感、隐性针感和无针感3种，与针刺的层次有关[4]。目前主要以针感作为得气的评价指标，通过制定得气客观量表来对针感进行评定，现行的针感评测量表多借鉴痛觉测量的方法，以问卷的形式通过对针刺感觉的评分来判断得气状态，但量表大多以不同针感评分综合计数，然而不同针感所占比重不一致，各个量表间词条差异巨大，导致在探究得气与疗效关系时出现迥异的结论，且量表中仅有对患者针感的描述，缺乏针刺施术者对针感的评分[5-6]。得气不同于针感，得气是一种全面又复杂的身体调节过程，针感是针刺治疗中医师或患者可以感受到的反应，其可作为得气的表现形式，但并非唯一形式，采用量表量化得气的方式可为得气取效提供一定的临床依据，并不能完全代表得气。其次，针感量表的制定多数是通过参考痛觉的方式制定，尽管疼痛的量化方法相对规范，但从痛觉来认识得气是否具有合理性与特异性尚待商榷。因此，对得气的研究仍然应集中于现代生物学对得气的机制进行深度挖掘。纵观国内外对得气客观量化的研究，学者们从穴位局部及其附近反应指标、效应靶器官反应指标、脑中枢反应指标，以及医师手感得气指标等方面开展研究。近年来的研究主要以脑科学研究为主，运用功能性磁共振成像（fMRI）的研究探讨得气状态下脑网络的变化与针刺镇痛机制研究。研究显示，针刺得气时边缘、旁边缘脑区结构呈现负激活，还能引起某些部分脑区的显著激活，可能与针刺疗效机制有关，且不同性质的得气感存在不同反应[7-8]。

综上，基于脑科学定义的“得气”具体生物学涵义是目前的研究趋势，但尚未发现有关得气的特异性脑区，且针灸脑功能成像的试验设计尚不成熟，可重复性和一致性较差，因此得气的脑中枢机制研究需要克服相关问题后有望达成。

2.2 针刺治疗量的细节化是临床试验设计的弱点 随着针灸的国际化、现代化发展，其已成为国内外研究的热点，但也不乏学者对其疗效持怀疑态度。针刺的临床试验被提出验证针刺的有效性，研究大多以随机对照试验为主，但临床试验报道的针刺细节不全、研究思路不严谨，使针灸始终无法在国际上得到广泛认可。

《灵枢·终始》曰：“凡刺之道，气调而止。”针刺的道义在于适度针刺，意味着合适的针刺治疗量方能使气调，使效至。学者们将针刺治疗量的组成要素归结为以下几个方面：刺数的多少、针具粗细、针刺手法、针刺深度、留针时间。杨炜斌等[9]认为，临床上应疏简取穴数量，认为刺数在5～10内为宜，但临床上取穴数量的多少如何界定目前尚无统一定论，也是一直以来针刺量化的难点。其次，在针具粗细选用上，谢宇锋等[10]认为，粗针更能提升疗效，但其临床试验中却并未对“粗针”这一概念进行深度统一，细分量化直径。当代临床研究大多为了顾及临床试验的可操作性，选用平补平泻或静留针，有违中医针刺理念，涂敏等[11]认为，在特定病种上应总结出具有规律性的操作法与技术，针刺手法还需深度考量。针刺深度是一个很难细化的参数，涉及到不同病种、穴位、肌肉组织层次等多方面，尚且缺乏不同组织层次效应与机制的针对性研究。留针时间亦是衡量针刺治疗量的参数之一，《素问·离合真邪》言：“静以久留”。《灵枢·经水》言：“足阳明刺深六分，留十呼……足厥阴深一分，留二呼”。韩明娟等[12]对当下文献进行了深度剖析，认为不同疾病的留针时间存在差异，应对不同疾病性质确定留针时间；易玉辉等[13]认为，疾病治疗时存在最佳留针时间，目前对具体留针时间认知不一致，应以疾病为基础，兼顾因病、因时、因人、因经脉腧穴来确定。

综上，针刺治疗量对针刺疗效的影响是肯定的，但对于针刺参数的规范是非常困难的。针刺临床试验干预措施报告标准（STRICTA）对临床试验报道的针刺细节做了规范，其中针刺细节包含了用针数量、使用的穴位名称、进针深度、引发的机体反应、针刺刺激方式、留针时间、针具类型7个方面，尽管是高影响因子文献，在描述这几个方面上也有缺陷。因此，针刺治疗量的细节化必不可免，其一是为了增强试验说服力，加强试验可重复性；其二是有益于规范参数，为量化针刺提供参考。

2.3 基于针刺参数的个体化辨证是临床试验设计的难点 个体辨治往往影响着不同个体在临床试验中的最终结果。但针灸临床辨证论治所涉及的要素过多，从“理、法、方、穴、术”各方面应用来逐步体现，同时尽管针灸辨证论治是基于中医经典理论，但目前针灸在理论和临床上缺乏一套具有自身特色和优势的辨证论治体系，套用中医固定的僵化辨证模式，针灸的辨证论治尚未规范化、具体化致使临床试验设计难以对个体化辨证进行有效的实施。因此有学者建议采用针刺“病 -症 -位”结合取穴与辨证论治相融合的诊疗方式，更有利于针灸被西方人理解与使用[14]。现代学者为推广针灸的临床应用，逐渐完善出一套易于学习和应用参考的临床常规配穴处方，在此种模式下，虽然便于在针刺治疗中快速制定治疗方案，但个体的辨证论治却还要对不同疾病的不同病理分期进行分析。研究表明，不同机能状态对研究结局是有影响的，体质往往决定着不同个体生理反应的特殊性。再结合针灸辨治的观点，宜给予患者不同的针刺方案，然而现代临床试验设计讲求“控制变量”，因此若根据个体差异进行辨治则可能会导致学者对试验结果的不信任，这也是当今临床设计的难点之一。

2.4 针刺量效关系是基于针刺治疗量的理论延伸 针刺量效关系指针刺物理刺激量与疗效之间的关系，是对针刺治疗量的深入探究。学者们针对针刺量学内容开展诸多研究，以期寻找针刺量与效之间的关系和规律。

王东岩等[15]通过观察电针促进中风后腕手功能重建的量效规律，认为在中风后腕手功能重建的治疗过程中，以50 Hz断续波患者耐受为刺激强度，40 min/d电针针刺治疗，应至少连续治疗15 d以上，才会表现出显著的疗效，电针治疗18 d后，疗效才基本稳定。因此临床若要有明确且稳定的疗效，电针治疗的最短疗程不要少于15 ～ 18 d，为临床选取针刺治疗量提供了数据参考。

任建雷等[16]比较不同刺激量针刺对中枢性面瘫的影响，将脑卒中后中枢性面瘫患者随机分为治疗组和对照组，治疗组患者采用强刺激治疗（入针后、入针后15 min及出针时行捻转手法10 s），对照组患者采用常规轻刺激，均留针30 min，结果两组患者治疗后House-Brackmann量表（H-B）功能值等评分的变化与同组治疗前比较，差异均有统计学意义，且强刺激组患者疗效优于对照组，发现强刺激能有效缓解患者面部肌肉功能障碍，减轻面部神经残疾与活动损伤程度，且并不会因刺激程度加重而提高不良反应发生率，表明强刺激针刺治疗中枢性面瘫疗效更佳。

周清辰等[17]比较不同针刺刺激量对心脾两虚型失眠症的影响，强刺激组患者使用0.25 mm×40 mm毫针深刺，行捻转补法，捻转角度 90° ～ 180°，频率 60 ～ 90 次 /min，每穴行针20 s，留针期间每隔10 min行捻转手法1次；弱刺激组使用0.18 mm×40 mm毫针浅刺，行捻转补法，捻转角度 ＜ 90°，频率 ＜ 60 次 /min，每穴行针 10 s，留针期间不行针，结果发现，弱刺激组患者治疗后与随访时睡眠时间显著长于强刺激组，表明毫针浅刺、弱刺激量疗效更佳。

于学平等[18]研究针刺膻中穴治疗卒中后抑郁的临床疗效，对照组患者仅采用常规针刺，试验组患者在常规针刺基础上加膻中穴，膻中穴向下平刺进针15 ～ 20 mm，施捻转提插泻法2 min，留针50 min，期间重复捻转提插泻法2次，1次/d，连续治疗4周。结果显示，观察组患者愈显率为72%（18/25），高于对照组的40%（10/25），可见针刺手法参数与临床疗效密切相关，达到一定量的针刺补泻程度和刺激量是针刺取效的关键。

由此可看出，在临床上针对不同疾病的治疗所需要的针刺刺激量截然不同，而不同的病种由于疾病的复杂性所需要的针刺治疗参数也各异，给针刺参数量化发展带来一定难度，因此学者们通过研发针刺操作仿真系统设备，研发使用各种实时、动态的针刺手法检测仪器等手段，采集针刺参数进行临床试验与动物实验研究，以期推动针刺手法的定量化发展，从而进一步分析研究针刺量效关系。

针刺手法作为组成针刺量学的一个关键因素，其对针刺量效关系的重要性不言而喻。尽管目前针灸学者们意识到针刺“量”学内容的重要性，同时也在此基础上对量与效的关系进行研究，但针刺操作过程中无法保证手法的稳定性、可靠性与可重复性，使得针刺量效关系的定量化研究难以在一个标准化的体系下进行，这也是目前针刺临床试验中针刺细节难以控制和细化的主要原因，直接影响了针刺手法与效应研究的试验结果，因此对针刺参数的定量化、规范化、标准化是未来针灸学领域发展的必然趋势[19-20]。针刺手法对针刺刺激量与治疗效应起着至关重要的作用，针刺手法的量化研究体现了学者们对揭示针刺量效关系的认识不断加深。近年来随着多学科的交叉与发展，各种新技术、新成果与针灸领域交汇贯通给古老的针灸学带来了新的发展机遇与前景。

针灸经典是古人留下的宝贵财富，也是针灸师用于指导临床的思维导典。随着近现代针灸学日益受到关注及针灸循证医学的出现，关于“得气”、针刺治疗量的规范化、标准化及针刺量效关系的研究成为国内外研究的热点。“针刺治疗量”作为一个量学概念，应当以针刺深度、针刺时间、针刺手法等要素作为客观的计量学标准，并进行科学的记录和研究分析[21]。在对针刺治疗量的定量化研究中，“得气”可作为一个重要参考指标来判断治疗量是否有效，但在诸多因素如环境心理、个体差异、疾病本身性质、时间及针刺操作等的影响下，单纯以患者主观感觉是否得气与程度作为量化指标是有失偏颇的，可以采用统一的量化表和评分方法，统一得气感觉的分类与评分范围，在误差允许的范围内，能够获得大量经得起循证医学检验的结果[22]。

在针刺量效关系的研究中，尚且缺乏对刺激量定义的标准，强刺激与轻刺激缺乏统一的规范，在各项研究之间难以进行横向比较和分析，因此今后无论是在动物试验还是临床试验中，都应严格控制定性和定量标准。其次，研究大多是针对某一具体病症、穴位的量效关系，缺乏普遍性。在今后的研究中，应该对一些具体病证的治疗开展量效关系的深入研究，提高针刺疗效使针刺疗法更具规范性、可重复性、可操作性。最后，对针刺进行计量化、规范化，有利于对针刺临床随机对照试验设计中的一些细节做到最大限度的统一，从而产生更多设计严谨、方法科学的高质量研究。

3 小结与展望

针刺治疗量在古代文献的经验描述中可见雏形，在现代科学的推动发展下逐渐演变出客观量化的趋势，在经典古籍的经验总结上来探究针刺量与效之间关系是可行的。纵使建立一套行之有效、能获得国内外公众广泛认可的针灸客观量化标准是当今针灸学建设的重要任务，但也不可拘泥于“科学”，丢弃中医针灸特色和优势，而是要在现代医学的协助下，致力于提高针灸临床疗效与试验研究设计的深化发展，同时使针刺为大众带来更好的治疗效果，为针灸临床服务。