运用指背筋膜皮瓣联合桃红四物汤加味治疗同指指端软组织缺损36例

欧冬全

（合浦县中医医院，广西 合浦 536000）

手部外伤在所有的急诊外伤中占比最大，其中以指端部的软组织缺损尤为常见，笔者于2015年11月至2019年7月运用指背筋膜皮瓣联合桃红四物汤加味治疗同指指端软组织缺损36例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组男性28例，女性8例，年龄19～60岁，平均36岁；其中压榨伤12例，切割伤18例，撕脱伤6例；食指17例，中指10例，无名指6例，小指3例；切取皮瓣的面积为1.2 cm×1.6 cm～2.0 cm×3.5 cm。患指肿胀、青紫、疼痛活动障碍，舌质紫暗，脉涩，符合中医血瘀证的诊断标准。

1.2 手术方法 臂丛麻醉起效后前臂用驱血带加压缠扎，创面彻底清创，根据创面情况设计皮瓣，于同指近节或中节指背设计皮瓣，皮瓣蒂部带有矩形窄皮条（以防止蒂部紧张），皮瓣面积大于创面面积约15%，皮瓣的旋转点于患指远侧指间关节桡背侧或尺背侧近端大于0.5 cm处均可（具体情况根据创面位置而定），皮瓣轴心线为旋转点至掌指关节的桡背侧或尺背侧连线。按照标记线切开皮瓣周围皮肤，标记结扎皮瓣近侧缘的粗大皮静脉，并高位切断指神经背侧支并标记，皮瓣与创面间做波浪形切口，真皮下游离两侧皮肤显露皮瓣的筋膜蒂部，蒂部宽度保留0.8～1.2 cm，切取筋膜蒂皮瓣至旋转点，切开皮肤明道旋转覆盖创面，常规将皮瓣内指神经手背支与受区指神经残端行端端吻合，必要时还可将皮瓣远端粗大静脉与受区静脉吻合，以增加皮瓣静脉回流途径，供区取中厚皮片移植。术后予预防感染、解痉、抗凝等治疗（常用的解痉药是罂粟碱，抗凝药则用低分子肝素钙），患肢保暖，术后7 d内均口服中药桃红四物汤，药物组成：桃仁10 g、红花15 g、当归12 g、川芎15 g、熟地黄10 g、白芍15 g。患肢肿胀者可加泽泻10 g、茯苓15 g；肢体乏力者可加人参10 g、黄芪30 g，并可加三七10 g、没药10 g以增强活血止血功效。

2 治疗结果

皮瓣全部成活，2例术后2 d后皮瓣颜色逐渐变紫，局部肿胀，经针刺放血、肝素盐水湿敷、间断拆线等对症处理后皮瓣成活。术后随访6～12个月，皮瓣外观良好，厚度适中，无冻伤性溃疡发生，皮瓣两点之间辨别觉为5.5～9.6 mm，手指活动自如，无影响日常工作生活。

3 讨论

每个手指两侧的固有动脉从指根到远节远端相互吻合在其全长中，恒定地向背侧发出4组分支，即手指近节中段、近节远1/3、中节中段和远侧指间关节水平，这些血管与指背动脉分支形成动脉网营养手指背侧皮肤，特别是手指近节中段及远1/3段发出的指固有动脉背侧支较为恒定，为该皮瓣的营养提供保障［1］。指背筋膜皮瓣因指动脉穿支相对恒定，故血供基本可靠，主要影响皮瓣成活的是静脉回流问题，皮瓣的静脉回流主要靠筋膜蒂内“迷宫样”回流，手术操作时可适当增加筋膜蒂部的宽度，结扎蒂部的静脉干，切取皮瓣时不用电刀，尽量不用电凝止血，皮瓣及蒂部切断的小血管一般不予结扎（较大血管除外），目的让皮瓣在手术后2天内有持续渗血，减轻皮瓣内静脉淤阻。在本研究中，笔者在后期一部分病例中尝试用10-0线将皮瓣远端粗大的皮静脉与受区静脉吻合，事实证明，这一办法能有效促进皮瓣内静脉的回流，所实施的病例均无一例出现静脉回流障碍及皮瓣紫绀的情况。皮瓣的旋转点可以有多个选择，一般选择靠近创面的旋转点，因为蒂部短，利于皮瓣的供血及回流，但如果是绞榨伤或挤压伤的病例实际损伤的范围较大，往往超过了缺损范围，为保证皮瓣的血供，则需要选择靠近近端的旋转点，这样皮瓣的蒂部就会相对变长。为确保皮瓣的血供及回流，蒂部的宽度尽量保留1 cm左右，宁宽勿窄，一般而言，切取筋膜皮瓣长宽比尽量控制在6∶1以下［2］。

中医认为筋脉损伤可致气滞血瘀，瘀血不除则新血不生，损伤早期宜治以活血化瘀为法，方以桃红四物汤化裁，桃红四物汤又名加味四物汤，该方在四物汤的基础上加桃仁、红花，主要功效为养血活血［3］，方中桃仁、红花活血化瘀；熟地黄、当归养血补血；川芎行气活血；白芍敛阴养肝，缓急止痛。全方配伍得当，有祛瘀生新，通畅气机之效。肢体肿胀者可加泽泻、茯苓，有利水消肿之功效。龙翔等［4］研究发现桃红四物汤能增加兔自体皮片移植术后的血管密度、促进血管新生，李鑫等［5］发现，桃红四物汤能减轻血管内皮细胞的损伤。而皮瓣转移覆盖创面后与周边组织建立侧支循环的速度（即血管新生的速度）越快，则皮瓣的静脉回流就越好，皮瓣就更易成活，故患者术后服用桃红四物汤加味能有效促进皮瓣的成活。

指端缺损常用的修复方法有V-Y推进皮瓣修复术、邻指皮瓣修复术、腹部皮瓣修复术、带指动脉岛状皮瓣修复术等，显微技术成熟的医院则采用吻合血管的游离静脉瓣或趾腹皮瓣修复术，方法很多但均有不足之处，V-Y推进皮瓣修复术所能修复缺损范围较小，适应证窄；邻指皮瓣修复术、腹部皮瓣修复术均需二期断蒂，治疗周期长；带指动脉岛状皮瓣修复术则须牺牲一根指动脉，影响手指的血供；游离的静脉瓣或趾腹皮瓣修复术理论上是较为理想的一种修复方法，但须吻合血管，风险高，技术要求高，基层医院难以开展。而应用本术式即指背筋膜皮瓣逆向转移修复同指指端缺损所选择的皮瓣符合“宁简勿繁、宁近勿远、宁同勿异”原则［6］，不伤及患指主要动脉，皮瓣可切取面积较大，解剖层次浅，操作相对简单，无需二期断蒂，术后配合口服中药桃红四物汤有能促进皮瓣的祛瘀生新之功，临床效果好，值得推广使用。