无痛消化道内镜术后恶心呕吐的研究进展

吴 丹,刘 昕

吴丹,扬州大学临床医学院 江苏省扬州市 225001

刘昕,江苏省苏北人民医院,徐州医科大学扬州临床学院麻醉科 江苏省扬州市 225001

0 引言

实现舒适而安全医疗服务的无痛消化道诊疗正在蓬勃发展[1-3].2018-08-17由国家七部委联合签发的《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》(国卫医发〔2018〕21号)[4]明确指出“优先发展无痛胃肠镜、无痛纤维支气管镜等诊疗操作和分娩镇痛、无痛康复治疗的麻醉”.

因麻醉药效延迟等原因[5],无痛消化道内镜术后常出现头晕目眩、头昏头痛、乏力疲劳[6,7]等各类不适症状.其中尤其值得注意的是术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting,PONV).PONV作为麻醉后常见不适症状,严重降低麻醉复苏质量,症状严重者甚至出现贲门撕裂、电解质失衡等问题[8].因无痛消化道内镜诊疗自身的诊疗特点、工作特点、用药特点,导致PONV等各类不适症状也常显现出不同的特点[9].因此,本文针对无痛消化道内镜诊疗人群中PONV的研究进展予以综述.

1 无痛消化道内镜PONV发生率

PONV是指手术后24h内发生的恶心、呕吐,受患者个体素质、麻醉用药、手术类型和手术时间等多因素的影响.因影响因素较多,不同的研究中得出的发生率有较大不同:Apfel等[10]的研究表明,PONV的总体发生率约50%,在高风险患者中PONV发生率可高达80%.吴新民等[11]的研究则表明,发生PONV患者占全部住院手术病人的20%-37%,其中大手术发生率达35%-50%,高危病人PONV发生率达70%-80%,日间手术病人为20%-80%.

在无痛消化道内镜诊疗患者中,PONV发生率同样有不同结果.因无痛舒适麻醉用药较为简单,因此仅仅使用不同药物或者不同使用剂量、不同给药方式,就可能导致PONV发生率出现显著不同.以无痛胃镜为例,如董亚静等[12]研究中,以纳布啡0.1 mg/kg配伍TCI靶控泵输注丙泊酚2.5 μg/mL实施的无痛胃镜麻醉,60例患者中10例发生PONV,发生率为16.67%;而曾凤华[13]的研究中,在纳布啡0.1 mg/kg、0.15 mg/kg和0.2 mg/kg三种不同剂量配伍丙泊酚1.5-2.0 mg/kg的三组患者中,总计250例患者只有0.2 mg/kg纳布啡组的1例患者明确出现PONV.

目前尚缺乏针对无痛消化道内镜PONV以及其他术后不适症状的大型、多中心研究,对于该患者群的PONV确切发生率尚缺乏更加有力的数据.

2 无痛消化道内镜PONV的发生机制及影响因素

PONV的发生机制主要与神经传导通路及与其相关的神经递质和受体有关,具体的机制尚不完全清楚.呕吐是一种反射性活动,呕吐中枢位于延髓外侧网状结构的背外侧缘,当呕吐中枢接受各种刺激时会产生冲动,经迷走神经传入呕吐效应器,临床则表现为呕吐的典型征象.此外,恶心呕吐还与多种神经递质和受体有关,如5-羟色胺、多巴胺、组胺、胆碱等,它们主要参与恶心呕吐的信号传递[8].

目前明确的PONV影响因素颇多,较为公认的有女性、既往PONV或晕动病史、不吸烟、年龄在50岁以下、术中应用吸入麻醉药、术中和术后应用阿片类药物、麻醉时间及手术时间过长,以及手术种类、ASA分级、月经周期、焦虑、麻醉师经验、吸氧、补液[14].其中最重要的4个危险因素是女性、使用阿片类镇痛药、非吸烟者、有PONV史或晕动病史,Apfel风险简易评分即依此构建.

值得注意的是消化道内镜操作本身对PONV的影响.胃镜诊疗操作时,尤其是胃镜进镜时,内镜会对舌根以及咽喉部产生强烈刺激,常会导致严重的恶心呕吐以及呛咳等反应,在操作不熟练的内镜医生中该情况更加严重[15].另外,各类消化道内镜诊疗过程中,都会向消化道内大量注气,部分诊疗项目还需要注水以及喷洒卢戈氏液、靛胭脂、亚甲蓝、醋酸等各类试剂.以上各类气体、液体聚集造成的消化道机械牵张,以及内镜的对消化道的直接牵拉刺激,都会造成迷走神经张力增高[16],增加PONV发生率及严重程度.

3 适用于无痛消化道内镜工作的PONV评估方法

目前适用于无痛消化道内镜工作的PONV评估工具主要可以分为PONV风险因素评分系统和PONV严重程度评估工具两类.无痛消化道内镜工作量大、周转快,因此适用于无痛消化道内镜工作的评估工具,除了评估效果可靠之外,还必须兼顾方便、快捷的特点.

3.1 PONV风险因素评分系统 PONV风险因素评分系统包括多个风险因素,与单个风险因素相比,其评估PONV严重程度的准确度更高.临床中使用最多也最适用于无痛消化道内镜的,是Apfel风险简易评分方法.该评分法包括4个风险因素:女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史.每个因素为1分,评分依次为0、1、2、3、和4分,对应发生PONV的概率分别为10%、21%、39%、61%、79%.还可将患者发生PONV的风险分为低、中、高3组:低危组(风险因素0至1个)、中危组(风险因素2个)、高危组(风险因素≥3个)[17].

3.2 PONV严重程度评估工具 目前临床中常用的评估方法主要有视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)、语言表达法和世界卫生组织(World Health Organization,WHO)术后恶心呕吐评级标准三种,这三种方法不仅应用广泛,临床使用经验充分,而且有评估快速、简单易实施的优点,适用于无痛消化道内镜临床工作.

VAS是以10 cm直尺作为标尺,让病人根据自我感觉在横线上划一记号,表示PONV的程度.语言表达法分为无、轻度、中度、重度4级.语言表达法可与VAS相对应:1-4为轻度PONV,对日常活动影响不大,亦不影响睡眠;5-6为中度PONV;7-10为重度PONV,导致患者不能入睡,严重妨碍日常生活.语言表达法在不同研究中也常有不同标准,如中华医学会麻醉学分会《智能化病人自控镇痛管理专家共识》[18]中所列标准为:0分为无恶心呕吐,1分为仅恶心,2分为有呕吐 .WHO术后恶心呕吐评级标准同样分为4 级.Ⅰ级:无恶心呕吐;Ⅱ级:轻微恶心无呕吐,腹部有不适感;Ⅲ级:恶心呕吐感明显,但无内容物呕出;Ⅳ级:呕吐严重,有胃液等内容物呕出且需要药物控制.

4 无痛消化道内镜PONV的防治方法及应对策略

目前临床上防治PONV主要以药物治疗为主[11],对于无痛消化道内镜来说,则更加重要的是麻醉技术的优化.

4.1 经典的药物治疗

4.1.1 5-HT3受体拮抗剂:是目前防治PONV的主要药物之一,具有高度选择性和特异性,常在手术结束时预防性的使用效果最好.临床上常用的有昂丹司琼、帕洛诺司琼等,其不良反应较少,主要为头痛、肝酶升高、QT间期延长等.Singh等[19]的研究显示,帕洛诺司琼作用相对于其他药物作用较强,预防早期的PONV疗效较好.

4.1.2 糖皮质激素类:地塞米松虽然作用时间较长,效果持久,但其起效时间也同样缓慢,因而主要被应用于预防PONV;甲强龙通过静脉注射起效快,预防效果优于地塞米松.以往推荐成人预防PONV地塞米松剂量为4-10 mg,但De Oliveira等[20]的研究表明,应用4 mg或者10 mg地塞米松,预防效果无显著性差异.另外,当使用地塞米松剂量＞0.1 mg/kg时,兼有抑制疼痛并减少阿片类药物用量的作用,对于无显著糖皮质激素使用禁忌症的患者不失为一种可行的选择[21].

4.1.3 丁酰苯类:代表药物是氟哌利多,主要用于晕动症、使用阿片类药物或吸入麻醉药物及化疗所致的呕吐.氟哌利多作用效果与昂丹司琼相当,然而费用却更低.氟哌利多与芬太尼配伍的“氟芬合剂”以其达到的清醒、镇痛的镇静麻醉效果,仍在部分地区被应用于消化道内镜诊疗麻醉.

4.1.4 抗胆碱药:主要用于晕动症、病毒性内耳炎、美尼尔综合征和化疗所致的恶心呕吐及PONV.其代表药物为阿托品、东莨菪碱,不良反应常见口干、头晕、心动过速等.同时,抗胆碱药物也会增加术后谵妄及认知功能障碍的风险,对于门诊患者多、老年患者多的无痛消化道内镜麻醉,需要有所注意.

4.1.5 苯甲酰胺类:代表药物为甲氧氯普胺.临床常用小剂量(0.1-0.2 mg/kg) 预防PONV,然而目前尚不知晓小剂量甲氧氯普胺预防PONV的疗效.而De Oliveira等[22]的Meta分析肯定了其在治疗PONV方面的作用.其锥体外系症状在老年患者和小儿的发生率相对更高[23].

4.1.6 神经激肽1(NK-1)受体拮抗剂:代表药物是阿瑞吡坦.阿瑞吡坦与昂丹司琼联合应用,可使术后自控镇痛中第1次PONV的发生时间明显推迟[24].

4.1.7 联合用药:许多研究证明,联合应用多种种类药物的效果优于单一用药.目前,有明确循证医学证据的配伍方案是地塞米松和5-HT拮抗剂、地塞米松和氟哌利多、地塞米松和阿瑞吡坦[25].

4.2 麻醉技术的优化 对于无痛消化道内镜诊疗来说,内镜诊疗一般时间短、伤害性刺激虽然可能较强但是时间短,利多卡因胶浆、喷洒卢戈氏试液等辅助用药一般都是局部使用,基本不使用静脉药物,综上,消化道内镜诊疗产生的全身性影响较为有限.相对的,无痛麻醉主要依靠静脉药物,一般配伍阿片类药物,且舒芬太尼、地佐辛等药物半衰期长,因此麻醉相关因素对于无痛消化道内镜诊疗PONV的影响非常突出,麻醉技术的优化,在PONV防止方面有着极为重要的作用[26].

4.2.1 麻醉前的准备:关键在于积极通过评估工具的临床应用识别高危人群.对中高风险人群要有风险意识,积极制定个体化的麻醉方案.

4.2.2 选用丙泊酚:虽然丙泊酚已经成为无痛舒适麻醉绝对主力用药[27],但是我们依然需要注意根据不同患者选择更加适宜的静脉麻醉用药.临床最常用的静脉麻醉药物是丙泊酚和依托咪酯,依托咪酯易导致PONV[28],丙泊酚反而有明显镇吐作用,宋阳等[29]的研究显示,对化疗的癌症患者应用小剂量丙泊酚即可有效防治呕吐.Patel等[30]的研究表明,术后4-8 h使用小剂量丙泊酚以预防PONV的作用与地塞米松、昂丹司琼相当,但限于丙泊酚作用时间,在8-20 h不及地塞米松.因此,尤其对于PONV高危患者,应考虑使用丙泊酚实施无痛麻醉.

4.2.3 避免使用吸入性麻醉药:如上文所述,“术中应用吸入麻醉药”本身就是PONV的重要影响因素:相关研究表明[31],吸入麻醉药与术后0-2 h内发生的PONV相关,但与2 h后的PONV的关系不大.笑气在世界部分地区仍然有广泛应用,且研究表明[32],吸入笑气并不增加短小手术PONV的发生率,但该研究仍建议对于内镜黏膜下层剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)、经口内镜下肌离断术(Per-Oral endoscopic myotomy,POEM)、小肠镜等较长时间的经内镜下操作/手术尽量避免使用笑气.除笑气外,其他不同种类的吸入麻醉药对PONV发生率的影响无明显差异[33].

4.2.4 适宜的镇痛药物选择:如前文所述,术中及术后使用阿片类药物是PONV重要危险因素,且不同阿片类药物的选择、不同的用药剂量对PONV会产生不同影响.对于不吸烟、有晕动病史的女性患者[34],4个PONV主要危险因素已经具备2个,如果术中使用阿片类药物,根据Apfel风险简易评分方法,PONV概率将高达61%.因此,对于该类患者,可以考虑避免使用阿片类镇痛药,改为选择非甾体类药物配伍丙泊酚或者单纯使用丙泊酚实施麻醉;如消化道诊疗操作需要较强镇痛,可以考虑选择瑞芬太尼、阿芬太尼等超短效和短效阿片类药物,同时可以根据实际情况实施预防性药物镇吐.这里需要强调的是严重晕动病史和眩晕症史的患者,在一些使用阿片类药物治疗慢性疼痛的共识[35]中已经明确标明,使用阿片类药物时应询问是否有严重晕动病和眩晕症病史,以此作为治疗用药选择标准之一.因此对于该类患者更加需要提高风险意识.

4.2.5 重视循环容量补充:消化道内镜本身就需要术前禁饮禁食或者引用高渗性清肠药剂以清空消化道,另外消化道疾患患者也常常存在较长时间的消化道不适、进食不正常的情况,临床工作中预约候诊、工作流程造成的候诊等问题,共同导致了计划接受消化道诊疗的患者禁饮禁食时间往往明显超过规定必要.刘昕[36]的研究显示,胃镜诊疗患者术前平均禁食时间长达17 h、平均禁饮时间长达16 h,肠镜诊疗患者术前平均禁食时间长达23 h、平均禁饮时间长达8 h.这导致患者循环容量严重不足,不仅会极大增加心脑血管相关意外风险,而且也是PONV的重要危险因素.

4.2.6 面罩吸氧:既往有研究表明[37],术中增加吸入的氧气浓度,可以对PONV的发生具有一定预防效果,吸氧是麻醉必备措施,但具体的吸氧方式,却是值得我们注意的.尤其对于胃镜操作,一般短时间的诊疗操作都不术前使用抗胆碱药物,由于胃镜刺激,患者咽喉部、鼻腔容易集聚唾液、痰液等分泌物,因此无痛胃镜适宜采用面罩吸氧的方式[38].但是许多地区,尤其是国外[39-41],却一般采用鼻导管吸氧甚至不吸氧,这将导致吸氧效率低下,不仅不会对减轻PONV有助益,而且还可能导致术中低氧血症等更严重问题.另一方面,吸氧对于PONV本身也存在争议,Hovaguimian等[42]的研究就认为,吸氧的影响与PONV的发生没有相关性.

4.2.7 良好的医护配合:麻醉医生、内镜操作医生、内镜护士是一台高质量无痛内镜诊疗的三个组成部分,缺一不可.对于PONV的防治也是如此,比如术前积极的通过留置胃管等方式进行胃肠减压,术中注意吸出消化道内潴留的液体、气体等,不仅需要内镜操作医生等共同提高PONV防范意识,也同时要求医护之间有更好的合作、交流、共享.

5 结论

综上,PONV严重影响无痛消化道内镜诊疗术后恢复质量,因消化道诊疗不同于一般手术的操作方法、麻醉方案和辅助用药等,导致该患者群的PONV具有不同的特点.临床医生不仅需要掌握PONV的防治知识,更加需要根据无痛消化道内镜工作本身的特点,实施精准评估、精准防范、精准应对.