超声引导下椎旁神经阻滞在经皮肾镜手术中的应用进展

张益佳 吴妮 张秘玲

(柳州市中医医院1,广西 柳州,545001)

(广西科技大学第二附属医院2,广西 柳州,545006)

近年来，随着生活方式、饮食结构不断改变，我国泌尿系统结石患病率也随之上升，其患病率高达5%～15%[1]。经皮肾镜手术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL)具有创伤小、术后恢复迅速以及并发症发生率少等优点，其已成为泌尿系统结石常用微创治疗方式[2]。但因软组织损伤等，术中、术后患者疼痛程度仍较强，且多数实施PCNL治疗患者存在一定的肾功能损伤，故为减少围术期全麻药与非甾类抗炎药使用剂量，提供充分术中、术后镇痛，一直是临床关注重点。超声引导下椎旁神经阻滞（paravertebral block，PVB）是指术前麻醉常用的一种方式，主要是将局麻药物注入椎旁间隙，阻滞包括脊柱神经及其分支与交感干而实现的，在超声领导下，可确定后椎旁间隙、穿刺部位，同时还可监测麻醉药物扩散情况，麻醉后躯体椎旁神经不仅能够阻滞一侧组织，且对机体正常生理功能影响较小，具有一定的安全性、可行性[3]。因此本文就超声引导下PVB在PCNL手术中的应用进展做一综述。旨在为日后临床在PCNL中使用超声引导下PVB提供有效的理论依据。

1 超声引导下PVB

1.1 超声引导下PVB的意义超声引导下的区域阻滞麻醉已在临床得以广泛应用，超声引导技术具有安全无创、便捷、无需暴露于射线且无不良反应、为操作者提供实时图像等优点，同时还可精确预测进针角度与深度，明确穿刺部位与轨迹，对局麻药物扩散情况进行监测，以此可有效预防并发症发生，对于脊柱解剖异常或变异的患者更为有利[4-5]。除此之外，超声引导技术还可显著减少重复穿刺次数、提升成功率与患者舒适度。超声引导下PVB是一种具有应用前景的可替代传统方式的技术[6]。

1.2 超声引导下PVB的方式超声下PVB有两种技术，其中包括横向平面内技术、纵向平面外技术[6]。横向平面内技术：主要是将探头置于棘突外侧，于肋间隙呈平行状态，选择（10～12MHz）探头能够看到肋骨与横突为强回声结构，并在其下方常伴声影，若确定横突与肋骨，可轻微将探头向尾侧移动至肋骨间隙，椎旁间隙在图像上可呈现为楔形低回声，以此可经过下方胸膜与上方内侧肋间膜的强回声反射进行确定[7]。在椎旁间隙将穿刺针刺入，将局麻药物注入，胸膜下移则提示位置准确[8]。纵向平面外技术：在棘突外侧5～6cm放置探头，以明确壁胸膜、肋骨以及肋间隙，随后将探头逐步向脊柱移动，并明确横突，横突呈现方形，且部位与肋骨相比更深，穿刺针在平面外进入以接触横突，随后离开横突，待针尖突破肋横突上韧带后进入椎旁间隙，回抽无回血，则注射局麻药物，并可观察到胸膜下移[9]。周勤、谢敏、魏新川[10]等人在超声引导下对T10/T11、T11/T12、T12/L1椎旁阻滞，利用“off side”矢状面扫描平面进针方式，待针尖突破横突上韧带后，可给予0.5ml试验量注射，并伴胸膜下移，随后对各阶段注射局麻药物。

2 超声引导下PVB在PCNL中的应用

2.1 围术期芬太尼类镇痛药的用量多项研究显示[11]，全麻复合PVB能够减少术中芬太尼类药物的使用剂量。超声引导下PVB应定位准确，可显著提升局麻药物阻滞效果，以此减少术中芬太尼类镇痛药物使用剂量。彭洪、郑东、刘洪[12]等人研究显示，对120例PCNL肾结石患者分别给予超声引导下PVB、全身麻醉，结果显示，PVB组舒芬太尼使用剂量低于全麻组。

2.2 应激反应与炎性反应肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）是由巨噬细胞分泌的一种小分子蛋白，其是一种促炎细胞因子，并参与正常严重反应与免疫反应[13]。白细胞介素-10（Interleukin-10，IL-10）是一种多细胞源、多功能细胞因子，不仅能够调节细胞生长与分化，同时还参与了机体炎性反应与免疫反应。一旦麻醉苏醒，机体会产生一定的应激反应，交感-肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺含量显著增加，机体皮质醇、TNF-α、IL-10等炎性因子含量则呈逐渐上升趋势。而采取超声引导下PVB对炎性因子影响小，可有效抑制应激反应，表明PVB在降低体内应激反应方面具有显著优势[14]。超声引导下PVB主要是经过阻滞交感神经，促使儿茶酚胺类介质浓度下降，以此降低机体内应激反应。靳永强、黄焕森、赵年章[15]等人研究得出，对108例PCNL手术患者分别给予超声引导下PVB、硬膜外麻醉，结果显示，T3时D组患者IL-6水平显著低于C组，而IL-10高于C组。由上述表明，超声引导下PVB能够下一定程度上抑制炎症反应与应激反应。

2.3 血流动力学超声引导下PVB仅阻滞单侧交感神经，术中血流动力学会更为稳定。特别是在麻醉后进行体位变动时，超声引导下PVB可提供完善的术后镇痛，促使患者能够自主配合体位，保持血流动力学稳定。刘春明、赵爽、于晶[16]等人研究显示，对60例全麻下PCNL手术患者分别给予单纯全身麻醉、以及联合超声引导下PVB，结果显示，与 GA组比较，GP组手术开始切皮时（T3）点的平均动脉压与心率明显降低。张剑、王兴耀、王定伦[17]等人研究显示，对70例PCNL老年患者分别给予单纯全麻、超声引导下PVB复合右美托咪定持续泵注，结果显示手术切皮时（T1）、手术结束时（T2)、术后 2 h(T3)、术后 6 h(T4)、术后 12 h（T5）、术后24 h(T6）平均动脉压、心率、呼吸频率A组均低于B组。

2.4 镇痛效果PCNL产生的疼痛主要分为两种，一为来自碎石通道的躯体痛，二为肾脏、输尿管等内脏痛，其中内脏痛为患者自我感觉疼痛的主要来源。碎石通道一般建立在12肋下或第10、11肋下，阻滞胸椎旁神经即可有效减缓患者躯体痛[18]。肾脏痛觉则是内脏感觉神经传导的疼痛感觉，其主要在T10-L1，输尿管痛觉也为内脏感觉神经传导的痛觉，主要来源于T10-L2。超声引导下经过与脊柱垂直的高频探头能够直观地将神经所在部位、周围脏器组织、穿刺针进入路径与药物扩散范围等清楚显示出，以此可有效避开重要脏器、血管，定位精准，区域阻滞效果更佳，镇痛效果更优[19]。邹垚铨[20]研究显示，对60例接受PCNL治疗患者分别给予硬膜联合麻醉，超声引导下PVB复合右美托咪定麻醉，结果显示，研究组镇静评分优于对照组。

3 小结

超声引导下PVB是近年来研究的热点，此技术操作简便、镇痛效果确切，对血流动力学影响小，可有效缓解PCNL患者术后疼痛，减轻患者应激反应与炎性反应，减少芬太尼类药物使用剂量，有效避免术后并发症发生，加快术后恢复速度。但目前尚缺少大样本前瞻性随机对照研究，因此在日后临床可进一步增加样本、引用客观性指标以及延长研究时间等，以深入研究超声引导下PVB在PCNL的应用效果。