凶险型前置胎盘诊断及治疗进展

李忠珍

（扶绥县妇幼保健院，广西 崇左，532199）

当前关于凶险型前置胎盘的致病原因尚未完全阐明，临床一致认为患者在进行剖宫产术后，其切口处的子宫内膜极易受到损伤，而当瘢痕的愈合效果欠佳时，则会使胎盘或绒毛渐渐侵入浆膜层或子宫肌层诱发胎盘植入，继而加大子宫瘢痕处裂开的风险，其次由于蜕膜的发育不良，导致蜕膜组织与胎盘组织侵蚀能力出现紊乱，继而诱发了凶险型前置胎盘[1]。近些年，随着剖宫产率的持续增长，患者子宫切口位置的瘢痕形成与内膜损伤显著加重，导致胎盘植入状况愈加严重[2]。为此本文对凶险型前置胎盘的诊断及治疗作以下简要综述。

1.PPP产前诊断

1.1 超声检查对于PPP的诊断临床当前通常以超声诊断为主，超声检查中经阴道、经会阴及经腹彩超多普勒超声是临床普遍应用的几种超声检查，超声诊断不仅具备操作便捷、可反复应用、安全、无创、准确率高及经济实惠等优点，同时可动态密切的观察胎盘的迁移状况，继而为临床后续治疗提供可靠的参考依据[3]。超声诊断通常在患者妊娠的早期便可探测到胎盘，同时胎盘位置多处于妊娠的一侧，通常呈半月形，可附着至患者子宫前侧、前臂、底部及后壁，当孕周逐渐增长时，胎盘的体积也会逐渐增长，直到妊娠中期，胎盘的体积约是子宫壁的一半左右，此时胎盘与子宫颈口相近甚至会将内口覆盖，待妊娠周期到晚期时，胎盘体积约是子宫壁的35%以内[4]。随着时间的延长，子宫下段渐渐形成，且长度持续增长，继而增加了胎盘边缘与宫颈内间的距离，若前置胎盘是中央型或部分型时，避免已进入中晚期妊娠，且子宫线段也渐渐扩展与拉长，但只能减少胎盘的覆盖范围，无法增加子宫内口与胎盘间的距离；其次，因部分型与中央型的前置胎盘转变至正常位置的概率较小，若患者在孕28周前经超声检查诊断为前置胎盘，则需密切的定期查看胎盘部位的具体变化状况[5-6]。

1.2 MRI检查当超声检查声像不够典型或难以确定时，可通过MRI进行辅助检查，以确定疑似PPP胎盘植入的具体特特征，MRI显示出现异常时，胎囊通常处于宫腔内部，且子宫峡部水平会突进至子宫前臂部位，胎囊与膀胱间的肌层包绕发生异常，宫颈管的生理构造完整而宫颈内无胎囊。若内侧的蜕膜层发生局部缺少的状况，胎盘附着部位的肌层会渐渐薄弱，甚至中断，子宫肌层出现显著的浸入，便可明确诊断为PPP。值得注意的是，因MRI检查是依照胎盘与子宫肌层间的关联判断胎盘植入状况，虽有较高敏感性但特异性较差，因此应与其他检查方式联合诊断[7-8]。

1.3 其他检查膀胱镜能对胎盘植入的分型与程度进行充分的评估，胎盘植入的具体表现包含：1.膀胱黏膜血管充血怒张；2.膀胱受压而出现变形；3.输尿管开口出现变形，难以插管；4.难以将输尿管开口暴露；5.肾盂或输尿管上端积水。因此当发现以上表现时应明确是否为胎盘植入。

2.临床对于PPP的治疗

2.1 治疗方式临床通常采用剖宫产方式对PPP患者进行治疗，以终止妊娠，且尽量避免应用急诊手术方式，通常选择择期手术，以充分足够的做好术前的相应准备工作，取得理想的效果。在对患者进行产前相应检查并明确诊断后，需通过多个学科共同拟定出适合患者的最佳治疗计划，以保证手术的安全性与时效性。而多学科包含重症医学科、产科、新生儿科、介入放射科、麻醉科及泌尿科等。刘影等研究显示[9]，多学科治疗利于最大程度保障母婴安全，疗效较佳。

2.2 终止妊娠择取手术相比急诊手术的预后效果更为理想，且有较高安全性，其次择取手术在降低输血并发症的同时能减少手术的时长，且能使重症监护室的住院率得到显著下降。此外，PPP终止妊娠的具体时机对母婴结局尤为重要，若妊娠周期超过35周，大部分患者极易出现胎盘粘连现象。有报道表明[10]，若妊娠周期在34周左右，那选择剖宫产术较为合适，且治疗效果显著优于妊娠周期在35周左右；为此为了进一步减少并发症风险，临床通常避免采用急诊手术，尽量在患者孕34至35周之间展开剖宫产术。

2.3 手术方式在胎儿顺利娩出后实施子宫切除术能有效规避传统手术的缺陷，且可有效降低死亡风险，而是否切除子宫，则需依照既往手术经验、临床环境、患者意向及胎盘植入程度等情况进行决定，当前并无统一意见，因此选取适当治疗措施极为重要。陶冶等[11]对PPP患者实施传统手术治疗后显示，大部分患者均可保留子宫，且少数患者可再次成功受孕，继而认为传统手术不仅疗效确切，同时能保留患者的生育功能。有部分研究PPP治疗方式后显示[12]，在资源充分且设施设备完善的状态下对患者实施传统手术治疗，其成功率较高，严重患者的发病率较低；而接受传统手术治疗的患者需在术后实施产后相应治疗，但患者在产后数周乃至数月后仍有极高的死亡概率，因此临床认为针对无生育需求的患者实施子宫切除术是最佳治疗方式。值得注意的是，有关由于植入性胎盘的传统手术治疗所诱发的相应并发症或高危风险的研究较少，因此不可忽视传统手术的弊端，避免导致严重的不良事故，应按照患者具体状况选择针对性治疗方案，以取得理想的效果。

3.小结

总而言之，PPP不仅极易诱发胎盘粘连、胎盘植入等诸多严重并发症，且在产后极易出现大出血，甚至加大子宫切除的风险，因此需在保持高度的重视的前提上提升PPP的诊断水平，对改善PPP患者预后与母婴安全有积极意义。其次针对PPP患者应规范严格的管理，并重视早期对患者进行检查、诊断及干预治疗的重要性，必要时可依据患者具体状况适时终止妊娠，且选择最佳终止方式，在终止妊娠前做好相应充足的术前准备工作与应急预案，并联合多学科对患者进行治疗，继而在最大程度上降低产后出血概率，减少患者死亡风险，继而改善母婴不良结局。