体内微电极碎石仪在腹腔镜治疗复杂肝内外胆管结石中的应用

王民托，陈晓鹏，丁守勇，余汉暄，鲍胜华

（1.皖南医学院第一附属医院/弋矶山医院 肝胆一科，安徽 芜湖 241001；2.皖南医学院 研究生学院，安徽 芜湖 241002）

腹腔镜、胆道镜双镜联合是治疗胆管结石的常用方法，具有微创、不损伤Oddi括约肌功能、术后恢复快等诸多优点[1-2]。但是，当胆管内结石巨大、嵌顿或伴有胆管严重狭窄时，即使利用网篮取石难度也非常大。如操作不当，极易引起胆管、Oddi括约肌和十二指肠损伤。对于肝门部和肝内胆管结石，如无法在断肝前取净结石，则无法有效使用切割闭合器，延长手术时间，增加手术难度和术后出血、胆漏、结石残余等并发症的发生率[3]。体内微电极碎石仪（又称体内微爆破碎石仪）可以较好地解决上述取石困难问题，它通过低能量、高压脉冲式超声震荡，使溶解于水中的气体形成空化气泡。当气泡快速膨胀、爆破时，产生的能量进而可将结石破碎[4]。近年，皖南医学院第一附属医院/弋矶山医院引进体内微电极碎石仪，并在腹腔镜胆管结石手术中广泛应用，效果较好，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019年1月1日至2020年5月1日我科收治的腹腔镜、胆道镜双镜联合治疗复杂肝内外胆管结石手术的25例患者为研究对象，其中男14例，女11例，中位年龄58岁。疾病类型：肝内胆管结石1例，胆总管结石11 例，肝内外胆管结石13 例。合并症：高血压6 例，糖尿病3 例，甲状腺功能减退1 例。既往手术史：腹腔镜下胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）史4 例，内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、胆管探查史1 例，LC、左半肝切除史2 例，膀胱癌手术史1例。8例结石直径≥90%所在胆管管径，1 例结石所在位置胆道镜难以触及，1 例胆管局部严重狭窄，2 例结石形状呈铸型、质地极硬，3 例术中联合施行肝部分切除。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：（1）术前检查提示胆总管直径大于8 mm，明确诊断为肝内和（或）肝外胆管结石；（2）结石梗阻导致黄疸或胆管炎；（3）有一次或多次腹部手术或胆道手术的患者由于腹腔粘连严重，再次腔镜手术难度大、风险高，中转开腹手术的可能性大。与患者充分沟通后，可以根据术者腹腔镜下胆道探查技术水平慎重考虑此类患者。

排除标准：（1）排除胆道术后经T管窦道取石的患者；（2）排除开放手术或中转开放手术，腹腔镜手术中结石易于取出而无须碎石的患者；（3）对各种原因导致的肝内、肝外胆管狭窄，导致胆道镜无法通过的患者；或者必须行胆管整形术者不能考虑使用腹腔镜胆道再次探查手术；（4）多次胆道手术导致腹腔内、肝门区疤痕粘连严重的患者；（5）肝硬化门静脉高压症腹腔静脉曲张严重易出血的患者；（6）心、肺功能差等不能耐受麻醉、手术的患者。

1.3 设备

（1）iMES-I-B型体内微电极碎石仪（西安远鸿科技有限责任公司生产），可供选择的模式有：单次脉冲、复式脉冲模式一、复式脉冲模式二、变频变幅模式（OOD模式），能量按键共有“0.1～0.4 J”7个档位可供选择；（2）腹腔镜系统为德国史托斯（STORZ）高清腹腔镜系统；（3）胆道镜为奥林巴斯胆道镜（型号：CHF-CB30 L/S）；（4）取石网篮为美国库克胆道镜取石网篮（型号：NTSE-045065-UDH）。

1.4 手术要点

常规消毒、脐孔穿刺、制造气腹，有手术史者可于脐部作1 cm小切口，使用4个Trocar进行手术，如行腹腔镜下肝部分切除，则使用5个Trocar。腹腔镜下解剖出胆总管并纵行切开；如肝内胆管结石合并严重肝实质病变，可先施行腹腔镜下肝部分切除术（使用或不使用切割吻合器），后行肝外胆管切开。胆道镜探查，全面了解肝内外胆管结石数量、大小和分布，胆管狭窄部位和程度及Oddi括约肌功能。经胆道镜冲洗取石或联合网篮取石。如结石巨大、嵌顿或伴有胆管狭窄，上述方法难以取石时，应用碎石仪碎石。碎石仪开机后在待机界面中选择放电模式、能量大小，然后按“治疗切换”按键切换到治疗模式，将碎石仪电极经胆道镜侧孔插入，直至结石表面，通过脚踏开关进行治疗操作。使用注射器通过胆道镜侧孔将碎石冲出或网篮取净碎石。术毕检查胆管有无活动性出血、胆漏，放置T管、文氏孔腹腔引流管、肝上负压引流球各1根，其余过程不再赘述。

1.5 观察指标

记录胆道碎石仪的使用时间、是否联合肝叶切除、碎石成功率（以术中胆道镜下观察、术后胆道造影或肝脏彩超复查有无结石残留为准）、术后住院时间，记录碎石仪及手术本身引起的胆管损伤、出血等并发症的发生情况等。

2 结果

本组碎石时间15～120 min，中位碎石时间30 min，结石取净20例，术中胆道出血4例，经生理盐水冲洗，暂停操作后出血自行停止。术后住院时间3～25 d，中位住院时间6 d。术后不良反应主要有：腹水、胰腺炎、胆漏和肠漏，总发生率16%（4/25），均导致术后住院时间显著延长。其中2 例患者术后腹腔引流管持续多日引出大量腹水（＞200 mL），且引流量无减少趋势，出院时带管出院，逐渐减少后返院拔除引流管。1例患者术后1周发现胆漏、肠漏伴发热，经禁食水、置入空肠营养管、腹腔引流管持续负压冲洗，同时予以对症支持治疗，2周后腹腔引流管造影未见造影剂进入肠管。1例患者术后发生急性胰腺炎，经对症支持治疗1 周后复查血淀粉酶恢复正常。以上患者均顺利出院，无死亡等重大并发症发生。

3 讨论

祛除病灶、解除梗阻、取净结石、通畅引流是胆管结石病治疗的基本原则[5]。对于复杂的肝内外胆管结石病例，术中取石极具挑战性[6]。所谓复杂，不外乎结石体积大、位置差、数量多、质地硬、形状不规则。对于这类结石，碎石是手术的关键。目前碎石方法主要有以下几种：液电、超声波[7]、激光（钬激光碎石）[8]、机械（碎石网篮）、气压弹道碎石[9]。其中，液电碎石方法使用最为广泛。体内微电极碎石仪即是采用了液电碎石的基本原理，通过特制的微型电极探头高压脉冲放电，在灌注有生理盐水的结石表面产生空化微爆破效应，从而使结石碎裂。所谓空化微爆破效应，即在高压放电过程中，瞬间产生的冲击波会在局部形成无数微小的空化气泡群。这些气泡中聚集了巨大的能量，爆裂时可以对结石产生较强的冲击力。

微电极碎石仪在复杂肝内外胆管结石，尤其是结石体积过大、胆管狭窄、结石呈铸型或其他网篮取石困难患者的取石过程中效果明显。本研究中，总成功率为80%（20/25），本组碎石失败患者，均为肝内胆管结石，其中3例因为结石数量太多，局部胆管完全堵塞，碎石后仍难以取净。1例因为结石位置超出胆道镜操作角度，镜下电极难以触及。1例因为胆管局部狭窄，胆道镜不能通过，难以彻底粉碎远处结石，最终取石失败。对于这类病例，尤其是结石所在胆管超出胆道镜操作角度时，任何操作都极为困难，有时不得不改变手术方式。勉强碎石，不仅不能取净结石，反而会极大地延长手术时间，增加胆管损伤的几率。

碎石过程中，电极末端应贴近结石表面、远离胆管壁，不宜深入结石，盲目碎石。本研究中4例术中因电极与胆管壁之间距离较近，导致临近胆管壁损伤。因此，为防止电极产生的冲击波传导至临近胆管壁，电极应尽可能远离胆管壁，杜绝贴近胆管壁操作。

临床工作中，为了快速碎石，有的甚至将电极深入结石内部，迫切希望能从内部瓦解结石。但实际操作显示，将电极深入结石，由于结石内部缺乏液体，结石表面难以形成空化气泡，碎石效率并不会提高。有时自以为电极在结石内部，殊不知电极已穿透结石，盲目激发电极，极易引起结石后方的胆管壁损伤。结石爆破后，视野浑浊，当难以确定再次碎石位置时，应及时冲洗胆道，清洁管腔，待视野清晰后再继续操作。如出现胆管损伤、出血，应暂缓操作，防止损伤面积扩大。镜下生理盐水适当冲洗，出血一般可自行停止。操作结束后，应全面检查胆管黏膜有无损伤、出血，胆管壁有无穿孔，Oddi括约肌舒缩功能是否良好。本组患者资料显示，腹水、胰腺炎、胆漏和肠漏是微电极碎石仪治疗复杂肝内外胆管结石的主要并发症。该类患者术中碎石时间均超过90 min，出现胆漏和肠漏的患者既往均有手术史。因此，对于既往有胆管系统手术史的患者，术中更应仔细操作。操作时间不宜过长，否则会增加胰腺炎、腹水等并发症发生率。如操作时间久，冲洗水过多，患者术后极易出现低体温、肺部感染等并发症发生。

iMES 系列体内微电极碎石仪有iMES-I-A、iMES-I-B、iMES-I-C、iMES-I-D四种型号，其中前3种设备可配合胆道镜使用，第4种可配合十二指肠镜使用。iMES-I-B型碎石仪共有4种模式：（1）单次脉冲：以1次放电为一个单位；（2）复式脉冲模式一：以2次放电为一个单位，可一个单位放电，也可连续13个单位放电（踏住脚踏直至不再放电）；（3）复式脉冲模式二：以4 次放电为一个单位；（4）OOD模式：以33次放电为一个单位。使用过程中，应根据结石大小、硬度选择输出能量及碎石模式，体积小、质地软的结石可优先采用单次脉冲模式，体积大、质地坚硬的结石可采用复式脉冲或变频变幅模式。如效果不佳，可酌情调节放电能量。但能量增加的同时，其安全性及电极损耗还有待于进一步观察。

综上所述，腹腔镜下经胆道镜使用微电极碎石仪碎石是液电治疗技术和电子内窥镜治疗技术的完美结合，其安全性好和成功率高，术中及术后并发症发生率低，是常规治疗肝内外胆管结石治疗方法的重要补充。