《医学衷中参西录》治肺法浅析

盛祎 钱静华（指导） 宓伟毅

1.浙江中医药大学 杭州 310053 2.嘉兴市中医医院 3.平湖市第一人民医院

张锡纯所著的《医学衷中参西录》是近代中西医汇通派的一大代表作， 记载了较多肺病的治疗经验和临证医案，对现代呼吸系统疾病的治疗有着积极的指导意义。 本文将从病因病机、处方用药等入手，剖析张氏治疗肺痨、肺痈、喘证的基本治则和常用方药。

1 肺痨及肺痈治法

肺痈、肺痨虽是不同的疾病，但两者都有肺体溃烂的病机。张氏将两病一同论治，深刻体现了中医“异病同治”的辨证理念。从病因病机入手，张氏创立了四大基本治法治疗肺痈及肺痨，具体如下。

1.1 清热解毒法 张氏在治疗肺痈实热证及肺痨失治热不退时，组方善于重用生石膏，配伍金银花、连翘等清热解毒药。 生石膏“凉而能散，透肌解表”[1]193，能逐热外出，在治疗外感实热轻证时，至少用一两（约30g）；若实热炽盛，重用至四五两，或七八两，约120～240g。 世人恐生石膏多服过于寒凉而伤胃，张氏却认为，煅石膏虽性偏平和，但煅制后收敛之力增强使热邪无以发散，易闭门留寇，故临证忌用煅石膏，主张用徐服法中和生石膏寒凉之性，“煎汤三四茶杯，分四五次徐徐温饮下，热退不必尽剂”[1]193。 这种服法不仅可以免除病家疑惧的心理，而且能使生石膏的药力常在上焦、中焦，其寒凉之性不至于下侵而致滑泻。 生石膏清热解毒疗效显著，清代治疫名方清瘟败毒饮亦重用生石膏，“先平甚者，而诸经之火，自无不安矣”[2]。

1.2 培土生金法 培土生金法适用于肺系病证中诸如肺痨、肺胀及肺痿等慢性疾病肺金已虚、子病及母而致脾土虚者。张氏常用资生汤治疗“劳瘵羸弱已甚，饮食减少，喘促咳嗽，身热，脉虚数者”[1]12。 资生汤药简力专，以生山药、生鸡内金、生白术三药培土生金，养脾胃以滋肺，以玄参、牛蒡子清肺润肺，诸药合用“大能止嗽定喘，以达安肺之功”[1]12，治疗伴低热、咳嗽痰多、 胃纳欠佳等脾肺两虚表现的肺痈及肺痨患者。实验研究发现，资生汤能减少炎症反应、改善气道纤维化、缓解气道高反应[3]。

1.3 活血化瘀法 肺痈或肺痨病久者， 气血运行不畅，夹杂血瘀证，张氏常加用活血化瘀药。 如肺痈未成劳瘵伴胸痛、咳吐腥臭痰或脓血痰等血瘀实证时，张氏以清金解毒汤治之，用乳香、没药、三七化腐生新；肺痨已成劳瘵，伴肌肤甲错、形体羸瘦、自汗梦多、咳逆喘促等气虚血瘀证时，以十全育真汤治之，用三棱、莪术、丹参消瘀血。 张氏认为乳香、没药通气活血又不暗耗气血，三七活血止血，是治疗吐衄的要药，适用于痈未溃或初溃时；而三棱、莪术消坚开瘀，但易耗气血，需以参、芪等补药佐之，丹参能化瘀血之渣滓，适用于痈溃后瘀血坚硬者。

1.4 滋阴润肺法 张氏常用滋阴润肺法治疗肺痈及肺痨伴潮热汗出、时时咽痒、舌质红、脉细数无力等阴亏表现者，所创参麦汤“治阴分亏损已久，浸至肺虚有痰，咳嗽劳喘，或兼肺有结核者”[1]19。 方中以主药人参补肺，麦冬润肺，济以半夏辛燥开通，生山药凉润滋阴，牛蒡子滑润利肺，助苏子化痰降气，生甘草调和诸药。 “因肝为肺之对宫，肺金虚损，不能清肃下行以镇肝木，则肝火恒恣横而上逆”[1]19，张氏在肺金虚损时予芍药降肝火有既病防变之义，若肺病已传肝，可加用柴胡、川楝子降肝火。

2 喘证治法

喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧等为主要临床特征的病证[4]。 张氏重视气机升降理论，认为喘证为呼吸之气异常所致，病因在于外邪侵袭、痰湿内生、大气下陷、肾不纳气、元气欲脱，由此创五大基本治法治疗喘证，具体如下。

2.1 宣肺利水法 张氏治外感喘证善用宣肺利水法，灵活运用麻黄汤、小青龙汤等，以麻黄宣肺利水，连翘、蝉蜕清热宣肺。 太阳风寒外束证予麻黄加知母汤；太阳伤寒兼水饮者予化裁小青龙汤；太阳风寒与胸中郁热相搏证予犹龙汤，方中以连翘发汗、生石膏清热、蝉蜕祛风、牛蒡子发散风热，共奏宣肺解表、清热除烦之功；太阳温病初起予清解汤，方中以薄荷、蝉蜕疏风解表，生石膏、甘草清热平喘；太阳、阳明合病协热下利证予滋阴宣解汤，方中以滑石、生甘草清热利尿，连翘、蝉蜕疏散风热，芍药、生山药滋阴除烦；阳明病实热入里证予白虎加人参以山药代粳米汤；内伤外感相并证予越婢加半夏汤，加山药、玄参、麦冬、牛蒡子以治其劳嗽。

2.2 理气化痰法 张氏治痰非一味用厚朴、茯苓、陈皮等开痰、破气、利湿之品，认为破气易使气陷加重，利湿易使痰愈黏，因此喜用理气法治本，使气顺而痰自除。 张氏认为喘证痰多者标于胃，本于肺肾，故应在化痰的基础上先理胃气、敛肾气、降肺气。 其用理痰汤治疗痰热犯肺作喘，方中重用芡实敛肾气，半夏降胃气，黑芝麻、柏子仁补肾气，苏子降肺气；用荡胸汤治疗喘而结胸证，其所谓喘而结胸证是因胸中痰饮与外感之邪互相凝结而至呼吸不利，与《伤寒论》中水与热结于心下之结胸证概念不同。 “赭石善镇逆气，降痰涎”[1]213，乃降胃气之第一药，故方中重用赭石、瓜蒌仁降胃气，化胸中热痰。

2.3 补肾纳气法 张氏认为肾虚不纳气而作喘，创薯蓣纳气汤以滋阴补肾。 方中重用熟地黄、山药补肾阴，山萸肉、龙骨补肝以敛肾气，芍药、甘草酸甘化阴，合柿霜之凉润多液滋阴，苏子、牛蒡子清痰降逆。 张氏[1]462提出“真阴足则自能纳气归根，气息下达，而呼吸自顺”，肯定了肾阴在调节呼吸上的重要作用，但其对肾阳的认识存在不足。 肾阳虚不纳气亦可作喘，而张氏未有相关论述。

2.4 敛气固脱法 张氏认为喘证进展至气短不足以息、胸闷怔忡、虚汗淋漓等元气欲脱时，当用敛气固脱法。 如阴阳两虚、元气上脱证伴胸闷、气逆冲心、脉浮而微数、按之即无者，予参赭镇气汤；真阴下脱、元阳上脱证伴自汗、二便失禁、脉象示上盛下虚者，予既济汤；肝胆虚极、元气欲脱证伴寒热往来、目睛上视、脉象无根者，予来复汤。 上三方均用山萸肉、龙骨、牡蛎收敛元气， 白芍滋阴。 不同在于参赭镇气汤以人参、赭石为君，重在收敛元气固脱；既济汤以熟地、生山药为君，重在峻补真阴固脱；来复汤以山萸肉为君，重在敛肝气固脱。

2.5 益气升提法 张氏认为胸中大气下陷者当用益气升提法，故创升陷汤，治“胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘；或气息将停，危在顷刻”[1]82。 方中重用生黄芪补气升气，佐以知母清黄芪之热；柴胡为少阳经药，引气自左升；升麻为阳明经药，引气自右升；桔梗载药入肺。 李东垣所创补中益气汤亦治大气下陷之喘，张氏[1]334言：“幸方中之药多半可治大气下陷，所以投之亦可奏效。 ”认为大气下陷证存在气分郁结的情况，补中益气汤中黄芪与白术并用易生胀满，故在大气下陷而中气未陷时，升陷汤更为适用。

3 结语

张氏在治疗肺病时重视整体观念，常根据疾病病机演变过程调整用法用药。 肺系病证发病初期外感表证居多，故肺痈初起常用金银花、连翘等清热解表，喘证初起多用麻黄、蝉蜕宣肺平喘。 肺病进展累及脾胃、肝、肾时，张氏运用五行生克原理，善用生山药、白术等健脾益胃以培土生金，善用川楝子、柴胡、白芍等降肝火、理肝气以治肺，善用熟地黄、山萸肉等滋肾阴以治肺；运用气机升降理论，通过宣肺气、降肝气、理胃气，敛肾气、补元气、升提大气治疗喘证，善用赭石、半夏、陈皮降胃气，芡实敛肾气，龙骨、牡蛎、山萸肉敛元气，生黄芪、升麻、柴胡升提大气。

异病同治是中医辨证论治思维的精华所在，已被现代医学研究所证实[5]。 张氏认为肺痨和肺痈虽然病因及表观反应不同，但两者都有肺体损伤、血败肉腐的病机，表现出热毒蕴肺的主证，可同用清热解毒法治疗，深刻体现了“异病同治”的诊疗理念。由此可见，在临床诊疗过程中，医者应该掌握疾病发生发展的病机，抓住其主证，排除次要兼证的干扰[6]。 不同疾病如果病机及主证相同，仅疾病表观现象各异，则可以辨为同一证候，治疗上也可采用相同的方法。

张氏擅长运用清热解毒法、敛气固脱法等治疗肺系危重症，在肺痈、肺痨失治或误治出现重症时，以生石膏、金银花、连翘等泄热解毒治疗肺痈热毒炽盛期。张氏[1]332提出“喘无善证”，在当时的医疗条件下喘证容易发展成为脱证，以黄芪、人参、龙骨、牡蛎补气敛阴治疗喘脱重症。现代亦有医者运用300g生石膏治疗重度高渗、重症感染[7]，运用张氏升陷汤治疗气阴耗竭型呼吸衰竭[8]。 名中医李可以张氏来复汤为底，创破格救心汤敛气固脱治疗心力衰竭[9]。 脓毒症休克患者抢救过程中常用中药注射液如参附注射液、黄芪注射液等，也取得良好疗效[10]。 刘清泉教授指出，危重症的中医核心病机为“正气虚于一时，邪气暴盛而突发”[11]。 清热解毒法与敛气固脱法与危重症的病机高度吻合，广泛应用于临床，已被列入《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》[12]，可用于急危重症患者的中西医结合治疗。

近年出现的严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）、人感染H7N9禽流感、新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）等呼吸道传染病均属于中医“疫病”“温病”范畴，疫毒侵入人体引起肺气郁闭， 严重时造成气营两燔、内闭外脱的病机，恢复期则会有不同程度五脏虚损的表现[13-14]，其主要病位在肺，累及心、肝、脾、肾。 庚子年在全球爆发的COVID-19的病机特点可归纳为“寒、湿、热、毒、瘀”[15-17]，疾病分期主要划分为初期、中期、重症期和恢复期[18]，初以邪毒壅肺为主，中期伴脾胃功能损害，恢复期多见气阴两虚、气虚血瘀等证[19]。张氏[1]141尝谓：“疫者，感岁运之戾气，因其岁运失和，中含毒气，人触之即病。 ”主张在辨证论治的基础上“兼以解毒”[1]142，抓住了“疫毒”的主证。 而肺痈在病机演变过程中也以“热、毒、瘀”为特点，从异病同治的诊疗思路入手，其创立的清热解毒法、培土生金法、活血化瘀法、滋阴润肺法同样适合如COVID-19之类的温疫。

张氏重视肺系疾病的病机演变过程，注重整体观念、异病同治，擅长运用清热解毒法、敛气固脱法等治疗肺系危重症，这些方法在目前肺系相关疾病的治疗中仍有指导意义。