主体间性话语模式的重构——以基于语料库的医患会话为例

张美云，刘艳茹

（1.三亚学院 人文与传播学院，海南 三亚 572022；2.吉林大学 文学院，吉林 长春 130012）

医患话语模式作为社会机构话语的一个重要组成部分越来越受到语言学者的重视。医患会话结构特征的分析结果、医患话语模式的研究成果，对改善医生语言策略、构建和谐医患关系起到了一定的积极作用。但是通过大量的语料分析及对医患会话情景的深入研究发现，催生当下医患之间话语权不对等模式的根本原因除了语言策略本身的问题以外，更深层的是医患之间主体性认知的影响。

一、医患话语模式与医患关系

话语模式指话语表达惯式，包括表达内容、独特语汇和形式。话语模式反映了人们的思维表现形式，也是人们言说的一种过程、结果，以及行为体现。话语模式分析的主要内容是语言交际的具体表现和深层的哲学内涵。

（一）话语交际是医患沟通的重要手段

医学是关涉人的一个特殊行业，医患之间的交往行为直接涉及到医患关系。言语行为是社会交往行为的一种，语言是社会交往行为的一个载体，语言在医疗过程中的作用自古就被人们重视。中医学之祖扁鹊创立了“望、闻、问、切”四诊的方法，其中占有重要地位的“问”，就是医生通过语言询问患者，以了解病情和病史的一种方法①张雷平：《中医语言研究的百年回顾与思考》，《江淮论坛》2019年第5期，第166页。。西医鼻祖Hippcrates曾指出：治病一靠语言，二靠药物②张国芳，余晓平：《试论医务人员在医患交谈中的主导地位》，《医学与社会》2000年第6期，第48页。。可见，无论是中医还是西医，都重视语言在医疗中的作用。

在现代医学中，语言已经成为医学的一个重要的组成部分。在某些领域，语言已经成为疾病的主要治疗手段，如自闭症的治疗、听障儿童的语言获得治疗、心理治疗等。即使在常规性生物学的治疗过程中，语言的作用也不可小觑。诚然，大多数疾病必须运用生物学的方法进行治疗，但是，在疾病的诊治过程中，医生（包括所有医护人员）的话语对病人的作用是非常重要的。俗话说，语言可以治病也可以致病。医生得体的话语、鼓励的话语会使病人充满信心，加快康复，相反，医生不恰当的话语可能会伤害到病人甚至家属，对治疗起到反作用。

医患之间的沟通是医学治疗的一个重要组成部分，本文站在话语交际的角度，对医患之间的话语交际进行哲学上的思考。

（二）基于语料库的医患话语模式特征分析

语料库是语言研究的重要基础。通过选取一个三甲医院和两个普通医院作为研究对象，对15个门诊科室和6个住院部查房过程进行了录音，共整理出168例问诊会话和32例查房记录。将医患会话的口语交际过程转写为书面材料，建立医患会话语料库。依据音频和语料库（已经进行脱敏处理），系统研究医患问答话语模式的特点、话轮转换的关联性和规律性，深入探讨医患话语模式中词义、句法，尤其是交际语用特征。最后从结构模式的角度展现这种话语模式类型的基本交际特征。研究结果表明，医患会话模式的具体特征表现为信息与需求的不对称性、语体及语域的差异性、话轮转换的单调性。所谓信息与需求的不对称性，具体体现在：一方面是对于疾病知识掌握信息量而言，医生对医学知识和技能的掌握有绝对优势,而一般病人则缺乏医学知识；另一方面是病人对自身疾病的症状和病史了解较多,医生要获得这些信息就必须通过问诊等手段，与患者交流。语言变体和语域的差异则是医生语言变体的规范性，语域层面的范围、方式和对象规约性，与患者自身社会地位、知识结构、语言变体的复杂性和语域的多元化之间的矛盾。在上述两个特征的制约下，医患之间的话轮转换就会呈现出一种单调的模式，话题的内容也具有很强的规律性。由专业优势决定，在医患会话中一般是医生主导谈话的话题和走向。医患话语模式体现出的医生与患者之间的差异特征，势必导致医患之间话语权不对称，进而造成医患纠纷。

（三）医患话语模式对医患关系的影响

通过对近二百条语料分析发现，患者在有关医疗知识、信息方面与医生不对等，在医患会话中大部分专业性问题是由医生提出，而患者的询问多处于自身的感官认知。案例中反映出医患分别站在各自主体立场上，患者提出一些与诊疗无关的话题或者对治疗结果定性预期的询问，个别医生为了提高就诊效率,对患者的所谓不合理提问不予回应，通过专业性较强的话语解释结束患者的提问，以此来控制话轮的转换。语言不仅是交际的工具，更是维护权利分配的工具。在医患之间权力较量中，医生处于主导地位，掌握着话语权，占据了权势高位。如果坚守传统的话语模式，势必会给患者造成一定的威压感，进而造成医患关系紧张。因此，只有认真研究医患话语权不对称性的表现，全面分析形成原因，才能够完善医患话语模式建构，从而改善医患关系。

二、医患话语权不对称性的表象及成因

医患之间的交际是在特定语境下进行的一种实时交际。就社会角色来说，医生是特殊职业的从业者，其主要职责是用自己的医学知识和技能为病人解除病痛、恢复健康。患者是由于某种病痛到医院寻求医生的帮助，希望通过医生的救治使自己恢复健康。在患者求医的过程中，医生与患者的话语交流是必不可少的，语言是医患沟通的重要媒介。

（一）医患话语交际形式体现的不对称性

医生和患者之间的话语交际一般存在三种形式：一是结构型，二是交流型，三是引导型①陈海庆，郭霄楠：《医患语篇的会话模式分析》，《实用心脑肺血管病杂志》2011年第1期，第115页。。

在结构型会话中，医生和患者的权势不对称程度最高,医生多以俯视性的态度与患者交流，在交际中始终掌握着话语权，而患者则以仰视性的态度来与医生交流，总体上顺应了医生对会话的掌控。本研究整理的168例门诊问话中属于结构型会话的片段多达73条。下面两组会话就是比较典型的门诊话语交际形式。

例1：一位中年女性患者在耳鼻喉科门诊就医。

医生：怎么了？

患者：耳朵里面疼……

医生：向我这边靠一点。

医生：侧身，头转过去。

在这组结构型话语交际片段中，医生的问诊过程不仅需要会话交流，而且需要患者动作配合。这种交际过程常常是医生发出指令，患者照做。医生始终掌控话语权，患者只是顺应着回答问题或按要求做动作。例2：一位发烧老年患者在内科门诊就医。

医生：哪里不舒服？

患者：发烧，头疼，咳嗽……

医生：有痰吗？

患者：有。

医生：什么颜色？

患者：咳嗽的时候有黄痰。

这段问答结构的话语交际是医生为了确诊病情逐步推进客观提问，体现了医生语言表达的高效和简洁。但是从心理认知和关系构建上，医生明显处于强势地位。

在交流型话语交际中，虽然医生强势程度降低，其主导作用更为隐性一些,但从根本上说医生仍然是会话进程的主导方，处于较强的会话控制之中。例3：医生询问一位术后住院患者。

医生：早上量体温了吗？

患者：量了，37度。我是不是有点低烧啊大夫？

医生：不烧，没问题。昨晚排尿几次？

患者：一次。

医生：次数有点少，多喝水……

例3中，医生与患者有了一定的交流，患者在回答医生问题时会主动提问，双方处于有序交流中，但医生的引导作用还是比较明显的，对话轮转换具有主导权。

在引导型话语交际中，医生往往放下俯视性的话语控制态度，采取间接或委婉的话语以及旁敲侧击的策略,与患者处于一种平视的话语沟通中。

例4：护士与一位即将手术的患者交流。

护士：X号床你好，我是手术室的刘护士。明天早上给你安排了手术知道吧。

患者：啊？你给我做手术？

护士：不是的。手术是你的主治医生做，我是配合手术的护士，负责做准备工作。

患者：手术后会很痛吗？

护士：根据你的手术安排，是采取全麻。下来后4小时左右，麻药作用过了会疼。第一天晚上可能有点难受。放心，有我们在，如果不能忍受就喊医生，他们会给你安排打止痛针的。一般三天左右就没事了。

在这段引导型话语交际中，虽然护士非常耐心地疏导患者的恐惧心理，也没有明显控制话语权，但是患者对于手术信息了解甚寥，整个会话过程依然呈现出不对称的特征。

这三种交往模式发生在不同的情景中：结构型话语交际多发生在门诊（例1、例2）；交流型多发生在病房（例3），医生查房期间会跟患者有一定的交流；例4则是术前准备工作中医患之间的沟通，体现的是引导型话语交际模式。医生与患者面对面进行交际最主要的是在门诊，其次是病房。所以从总体上看，在医生与患者的交际中存在着权势的不对称性，表现在话语上就是医患的话语权存在着不对称性，在医患交际中，医生处于话语的主导地位，掌握着主要的话语权。

（二）医患话语会话类型决定了不对称性

从话语双方的交际地位看，言语交际分为平行性会话与垂直性会话两大会话类型。在平行性会话中，交际双方无论在社会地位、经济地位、道德地位、心理地位上都是平等的，会话双方的交际地位也是平等的，享有平等的话语权；在垂直性会话中，交际双方由于在上述方面都处于差异的状态，有高低之分，其中处于强势地位的人享有的话语权要高于处于弱势地位的人。例5：一位中年男性患者就医。

医生：坐。

患者：医生，我感觉胸口闷、疼，咳嗽，喘不上来气，有时候还头晕……

医生：我给你开单子，先去拍个CT。

患者：到哪去拍？

医生：一楼交费，之后去二楼放射科拍片。

在这段医患对话中，患者希望详尽地表述自己的病情，但又不得要领，医生则希望通过技术手段获得检查结果，为自己的诊断提供科学依据。在这个过程中，医生没有征求患者的意见，而是根据医学技术手段的需求直接给患者开具了CT检查的交费单。这种会话类型在所搜集的语料中也占有一定的比例。除了内容表达以外，医患交流的语气、情态也呈现出垂直性特征。

例6：患者取了CT片子回到医生办公室。

患者：大夫，片子取回来了，您帮我看下，有没有什么大问题？

医生：你先坐。

患者：我不会得肺癌了吧，我父亲就是肺癌去世的……

医生：肺部有几个钙化点，问题不大……

这段交流中，患者多用疑问、恳请的语气，而医生则多陈述、祈使语气。在情态方面，医生的情态量值明显高于患者。通过对语料中人称代词的统计显示，患者对医生使用第二人称时，“您”和“你”的比例分别为73.6%和26.4%，同时还会辅之以职业称呼，比如“大夫（医生、X主任），您……”。而医生迫于时间和患者数量压力则大多对患者省略人称，使用祈使句，如“坐”“张嘴”“转身”等等。医生面对众多患者，每天重复着几乎同样的指令和问询，一些常规的程序已经默认为患者已知。但对于患者而言，关注点只在个人的病情，尤其关注治疗的预期效果。这两个主体之间的差异是造成医患会话实际上为垂直型会话的重要原因。

从以上分析可见，在现代医患关系中，医生与患者的交际地位存在着不平等状况，无论双方处于什么样的心理状态，从客观主义的角度看，医生掌握了远大于患者的话语权，所以从本质上说，医患之间的话语交际属于垂直性会话。在医患会话中，医生是主导性的，掌握着整个医治过程，在医患关系中处于强势地位，而患者是求助性的，在整个医治过程中需听令于医生，在医患关系中处于弱势地位。从话语地位上说，医生属于“权势者”，患者属于“弱势者”。当患者面对医生时，客观上的弱势地位会使患者产生一些微妙的心理。如果医生不能很好地处理这种话语权的差异，患者也无法客观评价医生的话语，就会造成医患关系的紧张。所以，只有重新界定医患关系，重新构建医患话语模式，才能有利于建立和谐医患关系。

三、医患关系：从“主体-客体”到主体间性

医患关系是医务人员与病人在医疗过程中产生的特定医治关系。著名医史学家西格里斯说：每一个医学行动始终涉及两类当事人——医师和病员①李剑：《亨利·西格里斯：卓越的医史学家和医学社会学家》，《自然辩证法通讯》1992年第1期，第62-71页。。作为会话共同体中的两个人，医生和患者分别是话语交际的主体；作为医患关系两端的参与者，医生和患者的主体性意识的建立和改变经过了一个演进的过程。

（一）医生的主体性与患者的客体性的对立

主体性意识是人类在实践中慢慢建立起来的。主体是在某种认识活动或实践活动中行为的主要发出者。客体乃是相对于主体而言的一个概念，是主体的认识活动或实践活动中所指向的对象。早期的人类没有物我分离的概念，我和宇宙是囫囵一体，处在人的依赖关系中的主体还没有独立的主体性意识，或只有模糊的主客体的意识，人作为人还没有自我的独立性。主体性是人类社会进入现代性的一个重要表现，是建立在物的依赖性基础上的人的独立性。现代社会里主体性得到张扬，而主体性又以客体的存在为前提，在人际交往中，在特定的话语模式中，交际一方往往被异化为客体，形成一种主、客体对立的关系。

人类的医学模式在经过三个阶段，即神灵主义的医学模式、自然哲学的医学模式、生物医学模式后，进入到了现代医学模式。现代医学往往关注于工具性和技术性，运用化验和仪器检查等手段来为病人诊病。在现代医疗关系中，医生被强化为主体，具有强势地位，把握了主动的话语权。而在这个过程中，患者被客体化为服从于医生的一个客体，很多患者觉得自己好像成了某种物品，在接受医生的检查和修理。许多医生认为，在临床诊断疾病上，获得客观指征，如找到病灶、发现病因是自己的本职工作，这些专业性工作比考虑病人的主观感受更重要，因此他们逐渐习惯了不使用日常话语作为问诊工具①黄功勤，孙慕义《：后现代语境下医学语言的伦理解读》《，医学与哲学》2006年第10期，第45-57页。。医学语言具有的科学化、工程技术化和机器化趋势，使得医生有了居高临下面对疾病和病人的权利，在诊治过程中，病人作为话语主体往往被忽视。患者在医疗关系中被客体化，这种主、客体的分离，往往造成医患不能很好沟通的局面，甚至形成医患纠纷。

患者被异化为客体的医患关系是现代医疗技术化的一个产物，有些医学工作者看到了这种关系的症结，提出先进的医学模式，如美国罗彻斯特大学精神病和内科学教授恩格尔（Engel)即提出“生物-心理-社会医学模式”②刘月树《：“生物心理社会医学模式”理论的历史与现实——以恩格尔为中心的学术史考察》《，科学经济社会》2018年第2期，第18-25页。，主张对健康和疾病的了解不仅仅包括对疾病的生理解释，还包括了解病人、病人所处的环境和帮助治疗疾病的医疗保健体系。这样，病人作为主体就被凸显了出来。这种医学交际模式充分突出了病人在诊治过程中的能动作用，从而在医患之间建立起了主体间性的现代医疗关系。

（二）主体间性是建立和谐医患关系的哲学基础

主体间性（Intersubjectivity）也译作交互主体性，康德、黑格尔、马克思等人在其哲学研究中都曾论及这一概念。社会学家哈贝马斯建构了主体间性的理论体系，他认为在现实社会中人与人的关系分为两种，一种是工具行为，另一种是交往行为。工具行为是工具理性支配的行为，是一种“主体-客体”关系行为，是以主体为中心的行为。交往行为是交往理性支配的行为，是一种主体间性行为，其意义表现在：在人与人的交往关系中，人作为认知主体、生存主体、伦理主体、实践主体应该超越自身的界限,关照同样作为认知、生存、伦理和实践主体的他者的方面和维度。主体间性的关系是主体意识凸显后的人与人的一种依赖关系，是与人类主体意识出现前的人与人的依赖关系不同的一种人与人关系的提升。主体间性的存在有两个前提：一是承认主体是个体化和分化的，二是同类主体的存在，即他人主体的存在，离开这两个方面谈论主体间性是不可能的。在哈贝马斯的交往理论和交往伦理学中,交互主体性关系就是主体间具有一种完全平等的道德人格或社会人格,只有没有压制的平等对话或商谈才构成话语的合法性③龚群，李晓冬：《诠释学与交往行为理论的内在关联——从加达默尔的“理解”到哈贝马斯的“相互理解”》，《复旦学报》（社会科学版）2020年第1期，第134-143页。。在交往行为中，人与人的关系从“主体-客体”模式转化为“主体-主体”模式，从以“主体”为中心转化为“以主体间性为中心”。

在现代医疗关系中，医生和患者作为具有自主意识的人，都是独立的认知主体、生存主体、伦理主体和实践主体，都是一个主体性的存在。所以医生在处理和患者的关系时，就要放弃由于医患关系中自己的优势地位而产生的高高在上的优越感，在与病人的言语交往中，把自己的话语地位与患者的话语地位放在同一个平面上，建立和谐的现代医患关系。

（三）医患话语模式重构的重要性

从话语层面上讲，医疗关系中的两个话语主体——医生和患者处于会话的两端，具有不同的交际目的，患者对医生有一种诉求目标，医生对患者有一种告知目标，如果告知与诉求不对等，就会使医患关系产生矛盾，造成医患关系的不和谐。如何利用语言来弥合医患之间的关系，是摆在现代医学面前的一个重要的课题。处于垂直性会话中的医患关系是建立在“主体-客体”模式上的一种关系，而现代医学的发展要求重新构建医生和患者之间的话语模式，在主体间性的基础上，把医患间的会话从垂直性转化成平行性的会话模式，以建立和谐的医患关系。

哈贝马斯认为，语言是交往行为的工具，凡是有交往的地方，一定有语言行为的出现，主体间相互关系要建立在主体间话语的基础上，人际交往中的话语、言说、表达、参与等，在相互之间的沟通、理解与认同上起着重要的作用。哈贝马斯“交往理性”概念的构建，为我们解决医患之间的会话关系提出了很好的理论支撑。交往理性体现在主体之间能够平等对话、真诚沟通、坦诚相待和相互理解等方面。

现代医学对工具性和技术性的高度关注，往往使得医生忽视了医学的服务对象是活生生的、具有丰富情感和多种心理社会需求的人。医患之间的沟通需求和沟通方式已经是现代医学必不可少的一个组成部分。根据调查显示，很多患者和医护人员都承认，目前医患之间的沟通实质上或基本上没有实现真正的沟通，这就违反了哈贝马斯的“真诚宣称”原则（即表达出言说者的意向）①陈纪《：评述哈贝马斯的“沟通行动理论”》《，河北理工大学学报》（社会科学版）2008年第3期，第8页，在一定程度上说明医患之间缺乏基本的信任，话语两端的主体处于隔阂的状态。

所以如果医生遵从客观存在的医患关系垂直性会话模式，就会站在高高在上的地位与患者沟通，这样的沟通无疑会为医患之间的对话设置障碍。如果遵循哈贝马斯的主体间性的话语模式，医生就应该改变一下自己的交际角色，把本来的垂直性会话关系变成平行性会话关系，这样医患之间的沟通才会更畅通。

四、医患话语模式重构策略

在医生和患者建构的医疗关系中，作为话语主导者，医生应该把患者作为自己（主体）之外的另一个主体来看待，在医患之间建立起主体间性的关系。只有当人们能够相互展开交谈,对话主体之间的相互理解才成为可能。伽达默尔认为，理解和解释是一种“力求获得一种共同的语言”的对话和交流,而不是对文本的占有和支配②邱进,杜凤刚：《真理·方法：伽达默尔与利科之争——兼论现代诠释学对精神科学独特真理的辩护》，《文艺理论研究》2015年第6期，第169-177页。。在医患间的话语交际中，不仅医生要放弃自己客观上的强势地位，与患者建立一种平行性会话的话语模式，患者也要在这个会话结构中充当积极的话语参与者角色，从而建立主体间性的会话模式。那么，如何构建这种积极的话语模式呢？可以从以下几方面入手。

（一）建立医患会话动态语料库

医患会话虽然已经形成了比较典型的话语模式，但是由于医学科别的多样性、医生自身表达的差异性，特别是患者复杂性的客观存在，具体的医患交流会千差万别。同时，随着时代的发展，医患会话的内容及表达方式也会发生变化。因此，建立医患会话动态语料库非常必要。医患会话语料库建设不仅是语言学者研究的需要，也可以为医生重构话语模式提供反思和借鉴。

（二）构建平等的交际地位

客观地讲，医生和患者在交际地位上存在着差异，但是和谐的医患关系是在打破客观的不对称交际地位前提下建立的。医生必须认识到，自己在医疗过程中是一个主体性存在，同时认识到患者也是一个主体性存在。患者亦然。在医患交往中，首先应该建立对各自主体性地位尊重的基础，医患之间拥有平等的话语权，不能以任何一方为中心。作为言语主体的说话人和释话人在交际中只有建立主体间性的关系，说者和听者双方才能有平等的交际地位。

（三）弥合主体间的认知背景

认知背景是交际主体——发话人和释话人能够正常交际的前提。在交际中，认知背景是言语交际的预设，如果交际双方不了解对方的认知背景，则两人的交际很可能会失败。认知背景在耶夫那里也被称为心智世界，他认为，发话人的话语不仅要适应发话人的心智世界，还要对释话人心智世界情形的评价构成适应，具体包括释话人个性特征、情感投入、信念系统、愿望和欲望的结构、动机和意图等因素的判断③耶夫·维索尔伦《：语用学诠释》，北京：清华大学出版社2003年版，第101页。。从医生的角度看，不同的病人有不同的认知背景，如何掌握每个病人的认知背景确实是一个很难的事情，但如果对病人的认知背景一无所知，医患间的主体间性就很难建立起来。

（四）遵循话语选择的原则

耶夫认为，人类对语言的使用就是一种选择，选择是语言使用的一部分。在医患之间的交流中，语言选择问题决定了话语交际的成与败。哈贝马斯认为，语言交往应该遵循三大有效性原则，一是话语必须符合真实性要求，二是话语必须符合正确性要求，三是话语必须符合真诚性要求。真实性是指发话人必须具有一个提供真实陈述的意向，以便释话人能够分享发话人的话语含义。正确性就是要求发话人必须选择正确的话语,以便释话人能够接受，在以公认的规范为背景的话语中得到认同。真诚性是指无论发话人还是释话人都必须真诚地表达他的意向，以便听者能相信说者的话语。在医患会话中，发话人和释话人的角色是随着话轮的转换不断变换的，因此更应遵循主体间性的原则，避免医患矛盾发生。

（五）把握合理的会话原则

日常语言学派的学者认为，为了保持会话的有效性和进行性，人们应该遵循一定的会话原则，即“合作原则”和“礼貌原则”。

语言学家格赖斯(H.P.Grice)提出的“合作原则”是会话双方应该遵守的最基本的原则，包括量的准则、质的准则、关联准则和方式准则①吴为善，严慧仙：《跨文化交际概论》，北京：商务印书馆2009年版，第121页。。量的准则要求所说的话应满足交谈目的所需要的信息量而且不应该超出需要的信息量。质的准则要求不要说自知虚假、缺乏证据的话。关联准则要求说话要有关联，不要答非所问。方式准则要求避免晦涩、避免歧义、避免啰嗦并且要有条理。

“礼貌原则”是为了补充合作原则而提出的一套话语交际的原则，有时为了礼貌原因，会故意违反一些合作原则中的某项准则。礼貌原则包括得体原则、赞誉原则、谦逊原则、一致原则和同情原则等。礼貌原则顾及的是面子问题。礼貌原则的倾向是尽量多赞誉别人，尽量减少双方的分歧，尽量少让别人吃亏，尽量在言语交际中让别人多得益，为对方挣得足够的面子。合作原则和礼貌原则相互配合，是提高交际有效性的重要途径，也是避免和解决医患矛盾、优化医患话语模式的有效途径。

话语是我们建构世界的工具，符号化了的世界是通过人的主体间的交际形成的。医患之间的关系是通过话语建构的，医生和患者只有在交流中建立起对稳定意义理解的主体间的框架，才能更好地互相理解。从话语模式建构上的能动性特点来看，在对患者广泛进行主体间性理论引导的同时，将拥有依托职业背景所形成权势地位的医生作为话语模式建构的主导者，以引领构建和谐医患关系便成为一种可能。因此，在现代医疗活动中，医生除了拥有正确的医疗行为、高尚的职业道德外，还要有良好的语言沟通能力。医生在掌握了人的生命、健康和疾病本质的同时,还要增强对人的本体的关注，成为优良医患关系的主导者。