国医大师廖品正教授治疗青盲临床经验撷英

缪奇祥

（邛崃市中医医院，四川 邛崃611530）

廖品正，成都中医药大学教授，博士生导师，第三届国医大师，首届四川省名中医，从事临床、教学和科研55年，临床经验丰富，在眼科疾病尤其是对青盲的诊疗具有独到认识及用药经验，笔者跟师总结其经验如下，与同道共飨。

1 析病机，探古今医籍

青盲，系中医病名，现存文献中最早见于《神农本草经》，主要是指黑睛与瞳神之气色、形态正常，逐渐出现视力下降，或视野缩小，甚至失明的慢性内障眼病。本病类似于现代医学的视神经萎缩、黄斑变性等［1］。多数认为该病由视神经病变、眼底退行病变等发展而来［2］。廖老认为本病多由青风内障、高风内障、暴盲等疾病演变而成［3］。廖老在分析疾病的病因病机、确定治法时强调要依据中医经典，也要结合自身的临床经验。《诸病源候论·目病诸侯》曰：“青盲者，谓眼本无异，瞳子黑白分明，直不见物耳。”认为因五脏六腑之精气，皆上注于目，若因脏虚风邪痰饮乘之，热则赤痛，无热但内生障，致腑脏血气不能荣于睛，出现外状不异，只不见物之症［4］。《证治准绳·杂病》言目之内外无障翳气色等病，但自不见者，是青盲病。认为青盲“乃玄府幽邃之源郁遏，不得发此灵明耳”。谓病因有二：一是神失，二是胆涩。认为须问其为病之始，如果伤于七情则伤于神，伤于精血则损于胆，则不易治，若失神者则更难治疗［5］。廖老在中医古籍相关观点的基础上提出，本病的病因病机是目中玄府闭塞不通，致使目视不明［6］。其病机表现有虚有实，虚者为先天禀赋不足，脾肾亏虚，气血不足，肝肾两亏，精虚血少，脏腑气血不能荣睛而致青盲；实者多为肝经火旺、肝郁气滞、湿热蕴脾，痰瘀阻络，气虚血瘀，或因头眼部外伤，目系受损，或因肿瘤压迫，目络不通，气血不能濡养于睛而致青盲［1，7］。

2 重辨证，立治法方药

廖老认为，中医治疗首重辨证，故四诊合参并结合现代仪器检查进行辨证非常重要［8］。廖老在临证中将青盲分为7种证型进行治疗［1，6］：①肾阳不足型，表现为眼外观如常，双眼同时或先后发病，视物渐渐昏矇不清，或眼前出现大片暗影遮挡，眼底检查可见视盘色淡，或苍白，边界清。可兼见身冷形寒，面色白，腰膝酸软，小便清长或频数，男子阳痿遗精，女子带下清冷。舌质淡胖苔薄白，脉沉细或沉迟。治宜温补肾阳、益精明目；方用桂附地黄丸加减。②脾肾气虚型，表现为眼外观如常，视物日渐昏矇不清，或自觉眼前有大片黑影遮挡，渐致失明，眼底检查可见视盘色淡，或苍白，边界清。全身表现可见面色萎黄，短气食少，乏力体倦，大便稀溏；还可见眼睑无力，眼斜偏视或上胞下垂。舌质淡苔薄白，脉沉弱或缓。治宜益气升阳、健脾补肾；方用补中益气汤加减。③气血两虚型，表现为眼外观如常，视物渐渐模糊，甚则慢慢失明，眼底检查可见视盘色淡，或苍白，边界清。全身表现可见面色萎黄，少食懒言，乏力自汗，头晕目眩，心悸失眠，纳谷不馨，四肢麻木等。舌淡苔薄白，脉细弱。治宜益气养血荣睛；方用人参养荣汤加减［9］。④肝肾两亏型，表现为眼外观如常，视物渐渐昏矇不清，或眼前出现大片暗影遮挡。眼底检查可见视盘色淡，边界清。全身可见耳鸣耳聋、腰膝酸软乏力，夜尿频数，男子遗精，女子月经不调。舌淡苔白，脉沉细或沉弦。治宜补肝益肾、生精明目；方用明目地黄丸加减。⑤肝经火旺、肝气郁结型，表现为双目同时或先后发病，眼外观如常，视物日渐模糊不清，或眼前有大片黑影遮挡，病情逐渐加重而致失明。全身可见急躁易怒，头昏目胀，胸胁胀痛，口干口苦。舌苔薄白，脉弦细或细数。治宜清肝明目、疏肝解郁、养血活血；方用丹栀逍遥散加减。⑥湿热蕴脾、热伤目络型，多见于外感发热之后，眼视物不见，或不能准确拿物，或不愿走路。眼底检查见双目瞳神稍大，光反射较迟钝；眼底可见视盘色淡，边界清。全身可见精神较差，四肢运动不灵，胸闷痰多，体倦乏力。舌质红，苔黄腻，脉细滑或细数。治宜清利湿热、清热凉血、开窍明目；方用三仁汤或温胆汤加减。⑦气虚血瘀、目络瘀滞型，多见于头眼外伤或颅内肿瘤术后，出现视物不清。视眼检查见双目瞳神稍大，光反射较迟钝；眼底视盘色较苍白，边界较清。全身可见少气乏力，头痛健忘，失眠多梦。舌质淡紫，苔薄白，脉细涩。治宜补气行气活血、化瘀通络明目；方用血府逐瘀汤加减。

3 察局部，重整体调理

廖老认为医学的发展，要求各科精细的分工，临床各科随着社会的发展也逐渐走向独立，在各自领域向纵深拓展，独具特色的中医眼科亦成为了独立的学科，但这种分科并不意味着与其他学科的绝对分离。眼作为视觉器官，是人体机体的一部分，应统一于整个机体之中［10］，故应从中医整体观出发，全面观察，综合分析，确定诊疗方案，取得佳效。青盲的病情具有特殊性、难治性、复杂性特点，应在观察患眼局部的同时重视全身症状，如心悸、失眠、腰膝酸软、耳鸣、怕冷畏寒、口干、口苦、大便稀或秘结等，再加以准确辨证施治［11］。廖老还认为，眼科疾病辨证方法总体与内科病症类似，需通过四诊收集客观资料后，再从八纲、脏腑、经络等方面进行分析与归纳，但也有其特殊之处，如辨内障与外障，五轮八廓辨证等，历代中医眼科医家总结出了宝贵的经验，值得后辈进一步继承和发展［12］。综上所述，廖老临证时，特别强调将眼的局部辨证与整体辨证相结合，从而实现眼科疾病的特色治疗。

4 论处方，重升降和抟

廖老治疗青盲，处方用药强调在辨证基础上根据患者兼证灵活选择，处方强调药物的升降浮沉、阴阳协调，处方注重引经药的运用，如菊花、桑叶、羌活、升麻、柴胡等，还会在处方中适当加入沉降药，如龙骨、牡蛎、珍珠母、瓦楞子等，根据病情决定升降药物的比例，使之升降得宜，阴阳平衡［13］。廖老根据《灵枢·大惑论》“阴阳和抟而精明”的理论，提出治疗青盲的用药须升降得宜，阴阳平衡，不可矫枉过正。廖老认为，内眼组织结构精细脆弱，其阴阳较之外障眼病更易失衡，发病常易虚易实，表现为虚实夹杂、虚多实少或实多虚少，治疗上若稍有偏颇，则阴阳失衡，失之“和抟”［14］。因而治疗本病主张矫枉不可过正，既不宜过用滋补之品，又不宜一味攻伐，主张以攻邪为主，兼以扶正，或以扶正为主，兼以攻邪，治标、攻邪中病即止，并当留意顾护人体正气，不能一味攻邪而伤及自身正气，同时固本扶正亦不可太过，应避免闭邪遗患。临床遣方用药力求恰到好处，使攻不伤正，补不滞涩，寒不凝敛，热不伤阴动血耗血，行不耗气伤气，止不留瘀阻络。

5 主内服，合针灸外治

廖老强调，眼与脏腑经络在生理病理上关系非常密切，因为十二经脉、奇经八脉大多上走于头，散于眼及眼周，不直接上走头面的经脉，则通过三阴三阳表里相合以及旁支别络的交错联络，同眼之间产生间接的联系［15］，因此针灸疗法善治眼科疾病，一般内障、外障、急症、慢性眼病均可运用［16-19］，故廖老提倡中药内服联合针灸疗法，内外合治，方能取得良效。

6 典型病例

患者，女，16岁。初诊时间：2019年6月4日。主诉：右眼外伤后视物不见3个月。就诊前3个月右眼受外伤，于外院诊断为“右眼玻璃体积血、视网膜脱离”，在表麻下行“右眼玻璃体切除+复杂视网膜脱离修复+黄斑前膜术+黄斑裂孔封闭术+硅油填充术”，术后视力未提高；视力：OD：远0.02，OS：远1.2；眼压：OD：15 mmHg，OS：16 mmHg。眼底检查：右眼视盘界清、色苍白。中医四诊：纳眠可、二便调，月经后期、经行1周、量少，舌黯苔白腻，脉细数。中医诊断：青盲——气滞血瘀、肝肾两亏；西医诊断：右眼球钝挫伤、玻切网脱术后、硅油填充眼、视神经萎缩。治疗方案：银杏叶片（每片含总黄酮苷9.6 mg），每次2片，每日3次；麝香0.01 g，早、中餐后冲服；中药处方：黄芪20 g，当归10 g，红花10 g，桃仁10 g，赤芍15 g，生地黄10 g，酒川芎10 g，地龙10g，枸杞子15 g，灵芝15 g，炒楮实子15 g，酒女贞子5 g，昆布10 g，牡蛎25 g，路路通15 g，夏枯草15 g。每日1剂，水煎服。二诊（2周后）：诉服药时有右眼微痛及腹痛现象。视力：OD：远0.06，OS：远1.2；眼压：OD：15 mmHg，OS：16 mmHg。右眼视盘界清、色稍苍白。效果明显，治疗原则不变。治疗：原治疗方案的中药方稍作化裁：黄芪10 g，当归5 g，红花5 g，桃仁10 g，赤芍15 g，生地黄10 g，酒川芎10 g，地龙5 g，枸杞子15 g，灵芝15 g，炒楮实子10 g，酒女贞子10 g，陈皮5 g，牡蛎15 g，路路通10 g，菊花10 g，夏枯草10 g，余不变，另予鱼腥草滴眼液滴眼，每次3～4滴，每天3次。二诊后患者每2周随诊一次，经治2个月，视力逐渐提高，OD：远0.3，OS：远1.2，因患者要赴外地求学，长期带药治疗，病情稳定。

按：本患者因外伤致右眼受伤，视力几乎全无，经西医手术治疗，视力仍无改善。廖老根据患者临床表现，四诊合参，辨为气滞血瘀、肝肾两亏而不能濡养眼目。患者虽经手术，局部供血仍未能改善，出现右眼视力几乎无视力，但检查仍有一定的光感，说明中医可以治疗。初诊患者视力由0.02升至0.06，说明辨治准确有效，故守法守方，二诊时患者诉眼胀痛及腹痛，廖老认为是活血化瘀药物起作用导致，予减轻药量缓解不适感，随后患者复诊诉未再出现上述不适，经行气、活血化瘀、补肝益肾的治疗，视力逐步提高而奏效。

7 结语

青盲之疾不论中医还是西医，治疗都非常棘手，廖老认为治疗青盲必须先探讨其病因病机，根据四诊资料，详细辨证，确定治疗大法，重视局部与整体的辨证统一，强调处方用药升降平衡、阴阳和抟，重视内服中药的同时综合运用针灸等外治法，只有这样才能取得治疗青盲的临床佳效。