镜像疗法在脑卒中后上肢中西医康复中的临床应用 *

司林阁 代宇杉赵 蕾陶 雪吕玉兰顾力华(通讯作者)

( 1 云南中医药大学 ， 云南 昆明 650500 ； 2 昆明市中医医院 )

镜像疗法又称镜像视觉反馈(Mirror Visual Feedback，MVF)疗法，主要以镜像神经元理论为基础，其操作过程中结合了运动想象、视觉反馈、运动学习等方面，是近年来新兴的康复治疗技术之一，具有操作便捷、安全、经济、疗效明确等优势[1]。MVF不仅在幻痛、复杂区域性疼痛综合征、脑瘫、面神经炎等疾病中取得较好疗效，且在Altschuler等首次将镜像疗法应用于脑卒中之后，越来越多的学者关注其在脑卒中患者康复治疗中的临床疗效[2、3]。现将相关文献研究综述如下。

1 镜像治疗装置的多样性：自20世纪90年代至今镜像疗法主要依靠平面镜作为主要装置。最初镜像疗法操作时是将一平面镜放于患者的矢状位，镜子位于两上肢之间，嘱患者在两侧患肢同时完成治疗师要求的动作时，观察患者健侧肢体在平面镜中反射的成像[4]。随着镜像疗法的广泛应用，镜像治疗装置也随之创新发展。HyunJin等[5]在进行镜像疗法操作时将平面镜固定于可折叠木板上形成镜像盒装置，患者患手伸入折叠板内，遮挡患手运动，而健手位于平面镜外侧。田一等[6]设计一款新型的基于功能性电刺激与镜像治疗结合的手功能康复装置，装置包括传感器手套，终端输出显示器等，可辅助训练弛缓瘫期患者抓握能力，以增强患者镜像治疗中的视觉反馈效果。陈洪淼等[7]开发设计测试了一种基于镜像原理的神经-肌肉康复训练设备，其结构设计将计算机系统、木质箱体和可活动箱盖结合，患者经该设备镜像训练后患侧手激活区域范围较训练前扩大，且呈健侧代偿脑功能重塑模式。梁爽等[8]利用虚拟现实的高沉浸感和目的导向，在患者上肢手功能康复游戏系统中使用5DT数据手套和MPU6050作为数据采集装备，获取健侧手指弯曲度和患侧腕部弯曲度，作为游戏输入控制，且能在游戏中控制双手的弯曲和移动，增加了镜像疗法的疗效与趣味性。丁力等[9]在对脑卒中患者上肢功能恢复的临床疗效研究中采用了基于“闭环康复”的自研数字化镜像治疗设备，利用摄像头、显示器以及电脑设备构建镜像治疗平台，为受试者提供镜像视觉反馈。数字化镜像治疗设备主体为置于可调节移动平台上的棱柱体镜箱。镜箱患者端和治疗端均有一个开口，患者端开口置于倾斜LED显示器底端，供患者将双手从底端伸入镜箱，患者健侧前臂、手腕以及手部运动画面将会被水平反转至患侧以替代患侧肢体运动影像，形成镜像视觉反馈。相对侧面的治疗端为全开放式操作平台，治疗师可从此开口为患者提供被动、辅助运动等。另外，设备置有可调节摄像头可使患者所观察到的肢体运动影像与肢体实际大小相同。目前，镜像疗法的装置设置并未有统一标准，研究所用装置多为科研者自由选择。

2 镜像疗法的应用研究

2.1 镜像疗法结合中医康复治疗：中医学具有系统的理论基础，临床研究中镜像疗法与中医结合治疗偏瘫上肢功能视点多聚焦于针刺、方药等方面。Lina M.Chavez等[10]研究发现针刺对缺血性脑卒中的康复主要体现在5种不同的机制：(1)促进中枢神经系统的神经再生和细胞增殖(2)通过血管再生调节血流量调节血管活性介质；(3)通过直接干预内源性和外源性途径或相关途径来抗凋亡;(4)调节参与缺血级联反应的神经化学物质;(5)海马记忆和学习过程的增强和恢复。阳运秋等[11]探讨靳三针结合镜像疗法对脑卒中上肢功能障碍患者的即时疗效发现，其可能促进患者相关区域的脑功能得到更好地重建。周航帆等[12]研究结果表明采用上肢屈肌和伸肌侧穴位取穴结合镜像疗法在一定程度上能改善早期脑卒中偏瘫患者上肢的功能，且对提高患者日常生活活动能力有一定的促进作用。谢晶军[13]、兰青等[14]选用头针结合镜像疗法来改善中风偏瘫患者的上肢功能临床研究上亦取得确切认证。段璨等[15]采用针刺结合镜像疗法和O型假针刺结合镜像疗法临床对照治疗4周，结果表明针刺结合镜像疗法对缓解患者痉挛，改善脑卒中后上肢运动功能，提高日常生活能力。黎丹平等[16]研究发现穴位按摩联合镜像疗法能更好的改善脑卒中偏瘫患者运动功能及自理能力。

2.2 镜像疗法联合其它康复治疗技术治疗：研究证实镜像反馈疗法无论在脑卒中急性期还是恢复期均能够有效改善患者上肢运动，提高患者的日常生活能力[17]。脑卒中后上肢的许多精细动作恢复较为困难，单一的治疗远不能满足患者的康复需求，故而临床上在进行镜像治疗时倾向与其他康复治疗技术有机结合以提高患者的疗效。Ju[18]、张焕玲等[19]应用镜像疗法结合改良强制性运动疗法对脑卒中患者治疗结果表明2种治疗结合更能有效改善患者上肢功能和日常生活能力。Jin A Yoon等[20]研究发现镜像疗法结合强制性运动疗法对亚急性脑卒中偏瘫患者上肢精细运动功能恢复方面，比单纯的强制性运动疗法效果更明显。Paik等[21]研究表明镜像疗法与神经肌肉电刺激结合是治疗脑卒中上肢运动障碍的有效干预措施。Junyi Guo等[22]应用镜像疗法结合体外冲击波(ESWT)探讨其对脑卒中后上肢痉挛的疗效发现，4周治疗后上肢痉挛有所改善。Kim等[23]给予急性期脑卒中患者任务导向性镜像治疗(TOMT)联合高频重复经颅磁刺激疗(rTMS)，结果表明重复经颅磁刺激联合任务导向性镜像治疗有助于改善急性脑卒中患者手的精确运动康复。国内亦有学者研究证实低频重复经颅磁刺激(rTMS)联合TOMT改善脑梗死患者患侧大脑皮质兴奋性和上肢运动功能较单纯的TOMT治疗效果更佳[24]。荣积峰等[25]在对照组常规康复治疗基础上增加上肢康复机器人训练和镜像疗法治疗，结果证实两者结合更能互相补充，适用的患者群体也更加广泛，对改善脑卒中偏瘫上肢的功能和提高日常生活能力有帮助。姚淑珍[26]、徐冬梅等[27]采用肌电生物反馈技术结合镜像疗法治疗脑卒中患者结果显示患者手功能和自理能力均有所改善。

3 展望：随着现代科学技术的发展，镜像神经元理论[28]以及“外周-中枢-外周”理论[29]进一步深入研究，镜像视觉反馈疗法在装置设备方面可能会有更多的突破和发展。而针刺疗法不仅针法繁多，针具丰富，且理论系统成熟。另有学者从神经解剖学方面阐述现代针灸疗法治疗脑卒中的成果，无论是基于大脑皮层功能定位的焦氏头针、与神经干刺激相关的“ 醒脑开窍” 法以及基于颈项部神经解剖的项针疗法均均与现代神经解剖学关系密切[30]。若借鉴现代针灸、神经解剖学等理论经验，将传统针刺手法以及相关康复治疗技术(如：任务导向性训练、运动想象疗法等)融合于镜像治疗过程中，制订针刺与镜像疗法相结合的治疗方案，不仅可以拓宽治疗领域范畴，更能为临床提供更多的选择。此外，期待智能化的、简便易携的带镜像设备能够在家庭康复中得到普及应用，为脑卒中患者的功能恢复提供了更多的机会。